李 凱 張能維 劉 晨 彭吉潤 朱 斌 阿民布和 杜德曉 廉東波 張東東 宮 軻

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

肥胖癥可伴發(fā)多種代謝性疾病。研究結(jié)果顯示，與非手術(shù)治療相比，減重手術(shù)治療肥胖癥可獲得更好的臨床效果[1]，因此減重手術(shù)數(shù)量越來越多。在幾種減重手術(shù)方式中，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是開展最多的術(shù)式，既能達到理想的減重效果，又能緩解肥胖伴發(fā)的代謝性疾病[2,3]，且手術(shù)操作相對簡單，但術(shù)后仍有可能發(fā)生胃漏及胃出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[4,5]。如何減少LSG術(shù)后胃漏及胃出血的發(fā)生，是減重外科領(lǐng)域關(guān)注的問題。2014年6月～2020年6月，我們對266例肥胖患者行LSG，現(xiàn)總結(jié)避免或減少LSG術(shù)后胃漏及胃出血的技術(shù)要點，以確保手術(shù)安全。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組266例，男112例，女154例。年齡15～69歲，(34±10)歲。術(shù)前BMI 28.2～78.1，(42.3±8.2)。合并2型糖尿病(DM2)43例(16%)，高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia, HTG)119例(45%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥35，伴有或不伴有代謝病及相關(guān)疾??；②BMI 27.5～34.9且伴有經(jīng)改變生活方式和藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2種以上其他代謝病及相關(guān)疾?。虎勰挲g15～70歲；④耐受全身麻醉、CO2氣腹及手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物、內(nèi)分泌等原因引起的繼發(fā)肥胖；②智力障礙；③患有嚴(yán)重的心理行為障礙；④有開腹手術(shù)史；⑤不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，不能按期隨訪，依從性差；⑥孕期及哺乳期。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一術(shù)者及團隊使用相同設(shè)備完成。全身麻醉。經(jīng)臍部、劍突下、左右上腹部四孔法完成手術(shù)。充分暴露胃，距幽門5 cm，游離胃大彎至胃底，經(jīng)口置入胃支撐管(Bougie)至幽門，距幽門4 cm處起始用直線切割器緊靠Bougie逐步向上切割閉合，至切除全部胃底，使剩余的殘胃呈“香蕉狀”，縫合胃切緣。將切除的胃從臍部切口取出，依次縫合各切口。

避免或減少LSG術(shù)后胃漏及胃出血的技術(shù)要點：①選用36F Bougie。②根據(jù)切除胃壁的厚度選擇直線切割器的釘腿高度，第1、第2個釘腿高度2018年前選用3.8 cm的金釘，2018年后因釘腿高度更新，選用4.1 cm的綠釘或4.2 cm的黑釘；其余釘腿高度均選用3.6 cm的藍(lán)釘。③切割閉合時，先按下手柄使切割器處于閉合狀態(tài)但不激發(fā)，待1 min后再激發(fā)釋放縫釘。④完成胃切除后，將切緣用3-0可吸收縫線行連續(xù)縫合，然后殘胃注氣，觀察確認(rèn)無漏氣。⑤在手術(shù)結(jié)束拔除trocar前，再次仔細(xì)檢查殘胃無滲血，并用少量水沖洗切緣，觀察沖洗后的液體為澄清液。⑥術(shù)后第1天常規(guī)行殘胃造影，了解有無造影劑外漏，無外漏方可飲水。造影劑為碘海醇(歐乃派克350 mgI/ml，50 ml/瓶)，如行腹部平片檢查用原液，如行腹部CT檢查用注射用水稀釋成10%，用量均為30～50 ml。

出院后1個月門診隨訪，記錄BMI以及是否發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的胃漏、胃出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

266例肥胖患者均成功實施LSG。手術(shù)時間(82.7±25.5)min，術(shù)中出血量(24.7±17.5)ml，術(shù)后住院時間(3.9±1.2)d。1例術(shù)后8 h心率100～110次/min，血壓90～80/60～50 mm Hg，腹腔引流管有血性液約400 ml，疑為殘胃出血，急診行腹腔鏡探查，見上腹部有凝血塊約200 ml，清除凝血塊后，未見胃殘端及腹腔內(nèi)出血，徹底沖洗腹腔，術(shù)后給予補液及藥物止血治療2天，術(shù)后1周痊愈出院。其余患者均順利出院，未發(fā)生胃漏(術(shù)后第1天殘胃造影顯示無造影劑外漏)及胃出血等并發(fā)癥。

出院后1個月隨訪，無腹痛、腹瀉、發(fā)熱等不適，BMI降至21.3～69.8，(37.9±7.8)，下降4.4±3.8(配對t檢驗，t=18.708，P=0.000)

3 討論

目前，減重手術(shù)已成為治療肥胖癥及代謝性疾病的主要治療手段，在全球范圍內(nèi)應(yīng)用越來越廣。隨著減重手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式不斷創(chuàng)新改進。LSG手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)時間短，無吻合口，符合生理解剖通道，應(yīng)用最多。美國減重代謝外科學(xué)會(ASMBS)2019年度報告[6]和我國肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫2020年度報告[7]顯示，當(dāng)年實施的減重手術(shù)中，LSG占比分別為59.4%和82%。隨著LSG手術(shù)量的增加，其并發(fā)癥也凸現(xiàn)出來。LSG術(shù)后可發(fā)生胃漏、胃出血、胃食管反流及殘胃狹窄等并發(fā)癥，其中胃漏和胃出血的發(fā)生率為2%～5%[8]。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，不但影響手術(shù)的安全性，也提高了治療費用[9]。

胃漏及殘胃出血是LSG術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與患者年齡和BMI有直接關(guān)系[10,11]。其他因素，如手術(shù)技巧、術(shù)中器械的選用及術(shù)后管理，也可能與胃漏及胃出血的發(fā)生有關(guān)，但尚存爭議[12,13]。爭議多集中在Bougie、直線切割器釘腿尺寸的選擇及胃切除后切緣是否需要縫合方面。

Abd Ellatif等[14]認(rèn)為，雖然Bougie可選用的尺寸范圍為26F～50F，但使用36F或<36F的Bougie可以達到較好的減重效果。Bougie尺寸過大，不利于術(shù)后進食量控制，可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)胖；Bougie尺寸過小，在胃切除過程中，胃腔內(nèi)壓力高，加之術(shù)中牽引，很容易發(fā)生術(shù)后胃漏及胃出血等并發(fā)癥[15]。為達到理想的減重效果，同時避免胃漏及胃出血的發(fā)生，我們選擇36F Bougie，均未見胃漏的發(fā)生，且BMI較術(shù)前明顯下降，故我們認(rèn)為36F Bougie可作為LSG手術(shù)的理想尺寸。

Hany等[16]的隨機對照研究顯示，LSG術(shù)后胃切緣縫合組比不縫合組胃漏的發(fā)生率低[0%(0/460) vs. 1.7%(8/460)，P=0.008]，但手術(shù)時間長(平均69 min vs. 50.8 min，P=0.001)。本組266例均用可吸收縫線將殘胃切緣進行連續(xù)縫合，無殘胃漏及出血發(fā)生。但縫合時應(yīng)注意牽拉殘胃用力不能過大，避免人為造成胃漏或出血；同時，牽拉應(yīng)與縫合處在同一水平，避免縫合后殘胃發(fā)生扭轉(zhuǎn)。Gagner等[13]的系統(tǒng)綜述包括148篇文章4萬余例LSG，殘胃切緣處理方式有5種：不縫合，單純縫線縫合，切緣墊不可吸收的牛心包后縫合，切緣涂抹組織密封劑或纖維蛋白膠后縫合，切緣墊可吸收聚合物膜后縫合。結(jié)果顯示，5種處理方式的胃漏發(fā)生率分別為1.9%、1.2%、2.7%、1.9%、0.7%，胃切緣墊可吸收聚合物膜后縫合的胃漏發(fā)生率最低。我們采用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合切緣，無胃漏發(fā)生。然而，Dang等[17]分析美國和加拿大2015～2018年40余萬例LSG資料，認(rèn)為LSG行殘胃切緣加強縫合有所減少。LSG是否行胃切緣縫合一直存有爭議，有待今后進一步研究。

直線切割器釘腿高度可能也是影響LSG術(shù)后胃漏及胃出血等并發(fā)癥發(fā)生的因素。因為在切除胃的過程中，所切除的胃壁厚度是不同的，需要選用不同高度的釘腿才能保證胃切緣的安全閉合[18]。否則，釘腿高度與胃壁不匹配，釘腿過短會導(dǎo)致釘合過緊造成組織壞死，繼而發(fā)生胃漏或胃出血；釘腿過高會出現(xiàn)釘合過松，亦可導(dǎo)致胃漏或胃出血[19]。我們行胃切除時，直線切割器第1、2個釘腿，因切割的胃壁較厚而選擇釘腿相對較高的金釘、綠釘或黑釘；其余釘則因切割胃壁的厚度變薄而選擇相對較短的藍(lán)釘。此外，我們在行胃切割時，先按下手柄使切割器處于閉合狀態(tài)但不激發(fā)，待1 min后再激發(fā)釋放縫釘，這樣可以使縫釘更好地與胃組織貼合，使釘合更牢靠。在手術(shù)結(jié)束時，我們將切除的胃注氣，觀察切除胃的釘合狀況，若胃斷端無漏氣及出血等情況，表明釘合效果良好，推斷殘胃端釘腿高度選擇適當(dāng)。合適的釘腿選擇可避免術(shù)后胃漏及殘胃出血發(fā)生，此結(jié)果與多數(shù)研究報道一致。

研究表明[15,20]，術(shù)中未對殘胃行滲漏檢查、手術(shù)時間過長均為LSG術(shù)后胃漏及胃出血等并發(fā)癥發(fā)生的因素。因此，我們在LSG胃切除后均殘胃注氣，術(shù)中及時判定是否有胃漏。本組手術(shù)為同一團隊，有利于手術(shù)技術(shù)穩(wěn)定發(fā)揮，避免手術(shù)時間過長。在拔除trocar前我們再次檢查殘胃切緣，2例見有少量出血，仔細(xì)觀察為殘端的小血管出血，縫扎止血，避免術(shù)后出血的發(fā)生。術(shù)后第1天行殘胃造影，確認(rèn)無胃漏后再飲水?；颊哐氏略煊皠r多數(shù)會感到食道內(nèi)“上頂”，但能耐受。術(shù)后殘胃造影不但可以明確是否有胃漏，還能判定殘胃容量，為指導(dǎo)進飲、進食提供可靠的依據(jù)。根據(jù)殘胃造影結(jié)果進行術(shù)后飲食管理，既可以確保手術(shù)安全性，又可以讓患者盡早出院。上述技術(shù)要點均可能有利于防止LSG術(shù)后胃漏和胃出血的發(fā)生。

本組6年266例LSG均未發(fā)生術(shù)后胃漏，可能與重視這些手術(shù)技術(shù)要點有關(guān)。1例術(shù)后有失血表現(xiàn)而急診行腹腔探查，未見胃殘端及腹腔內(nèi)活動出血，考慮可能與患者術(shù)前口服抗凝藥物有關(guān)，雖然術(shù)前已停用抗凝藥2周、化驗?zāi)δ軣o異常，但手術(shù)創(chuàng)傷可能引起凝血功能改變，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血。本組術(shù)后1個月BMI較術(shù)前明顯下降，減重效果較好，均未發(fā)生術(shù)后胃出血和胃漏。

總之，避免LSG術(shù)后胃漏和出血等并發(fā)癥對LSG手術(shù)有重要意義，重視以上技術(shù)要點，有望減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于保證手術(shù)的安全性。