王一婷 程子怡 張 坤 楊俊芳 韓勁松

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

盆腔器官脫垂嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對于高齡、合并癥多的中重度盆腔器官脫垂的患者，如無性生活要求，可考慮行陰道封閉術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的陰道部分封閉術(shù)(Le Fort colpocleisis，LFC)是Le Fort 1877年首次提出的[1]。LFC術(shù)后子宮發(fā)生惡性腫瘤較少見，2019年12月我科收治1例LFC術(shù)后發(fā)生子宮癌肉瘤，報道如下。

1 臨床資料

女，75歲，因“陰道封閉術(shù)后2年，血性分泌物8個月，腹痛1個月”于2019年12月入院。2017年11月因“陰道前壁膨出Ⅳ度；子宮脫垂Ⅱ度；原發(fā)性高血壓2級，中危；脊柱側(cè)彎；骨質(zhì)疏松；頸動脈粥樣硬化斑塊雙側(cè)”于我院住院治療?；颊咭蚺枨黄鞴倜摯剐凶卟槐悖绊懭粘Ｉ?，要求手術(shù)。告知不同手術(shù)方案后，患者選擇LFC(患者配偶去世，現(xiàn)在和將來均無性生活要求)。因患者年齡大，合并癥多，脊柱側(cè)彎需要全身麻醉，為縮短手術(shù)時間，降低麻醉、手術(shù)風(fēng)險，行宮腔鏡檢查+分段診刮+LFC，術(shù)前充分告知保留子宮雙附件有發(fā)生病變風(fēng)險。術(shù)前宮頸篩查、婦科超聲未見明顯異常。術(shù)中宮腔鏡檢查見子宮內(nèi)膜光滑色粉、薄，無異常結(jié)節(jié)及增生。術(shù)后病理提示老年萎縮性子宮內(nèi)膜。2019年3月患者有少量陰道岀血，余無不適。經(jīng)腹婦科超聲未提示明顯異常(圖1A)。使用高錳酸鉀1∶5000溶液坐浴后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，仍間斷有血性分泌物，未定期復(fù)查。2019年11月出現(xiàn)持續(xù)性下腹脹痛，進(jìn)行性加重，仍未就診。我院電話隨訪了解到患者有腹痛，囑患者來我院就診。查體下腹部可及實(shí)性腫物，上界達(dá)臍下2指，無壓痛。婦科超聲提示子宮增大，宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲，可及血流信號(圖1B)。MRI提示子宮體積增大，宮腔內(nèi)可見長T1混雜長T2信號影填充，信號不均勻，范圍約8.8 cm×9.9 cm×13.9 cm，DWI可見高信號，ADC信號減低，周圍脂肪間隙清晰，子宮腔內(nèi)異常信號，惡性占位待除外(圖2)。2019年12月12日行開腹探査+全子宮及雙側(cè)附件切除。術(shù)中見子宮如孕4個月大小，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，其余未見異常，大體標(biāo)本見圖3。術(shù)中子宮冰凍病理：形態(tài)學(xué)傾向于惡性腫瘤，癌肉瘤可能性大，根據(jù)《子宮癌肉瘤診治中國專家共識(2020年版)》[2]，進(jìn)一步行盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢+大網(wǎng)膜切除術(shù)。手術(shù)時間171 min，出血量100 ml。術(shù)后5 d病情平穩(wěn)出院。術(shù)后病理：子宮惡性苗勒源性中胚葉混合瘤(癌肉瘤)，癌呈中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，間質(zhì)可見橫紋肌肉瘤分化，伴明顯壞死，侵及子宮肌層小于1/2，腫瘤周圍內(nèi)膜呈高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，未見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，其余均未見癌轉(zhuǎn)移(圖4)。反復(fù)建議患者術(shù)后化療，但患者及家屬不接受化療。2020年7月陰道中隔右側(cè)可見爛肉樣組織0.5 cm×0.5 cm，活檢病理提示子宮內(nèi)膜樣癌浸潤。2020年8～10月行盆腔放療，隨訪至2021年3月病情平穩(wěn)。

2 討論

手術(shù)是中重度盆腔器官脫垂的主要治療方法，相比盆底重建手術(shù)，LFC有疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險低、手術(shù)時間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3,4],是年老體弱、多次復(fù)發(fā)、不要求保留陰道功能患者的一種主要術(shù)式[5]。因LFC術(shù)后通過陰道篩查子宮及宮頸病變受限，因此術(shù)中同時切除子宮的主要目的是消除今后子宮內(nèi)膜及宮頸病變的風(fēng)險。但切除子宮手術(shù)時間延長，可能增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險[6]。LFC術(shù)后發(fā)生子宮及卵巢惡性腫瘤報道僅有14例[7～18]。LFC術(shù)中是否同時切除子宮需要考慮患者的年齡、合并癥、有無陰道出血、術(shù)前評估情況、腫瘤高危因素、術(shù)者習(xí)慣等方面。文獻(xiàn)[19～22]報道在LFC術(shù)中同時切除子宮的比例差異較大(13%～83%)。我院2007年1月～2018年8月行208例陰道封閉術(shù)中，61.1%(127/208)同時切除子宮[23]。

術(shù)前應(yīng)充分告知患者術(shù)后存在不能經(jīng)陰道做婦科檢查，有宮頸癌延誤診斷的可能。術(shù)前詳細(xì)了解患者有無子宮內(nèi)膜癌的高危因素，如肥胖、原發(fā)性高血壓、糖尿病、乳腺癌服用三苯氧胺史等。檢查應(yīng)包括：宮頸細(xì)胞學(xué)、HPV檢查及經(jīng)陰道婦科超聲，必要時行子宮內(nèi)膜采樣。Frick等[24]報道644例因子宮脫垂行子宮切除，其中絕經(jīng)后無陰道出血癥狀的子宮內(nèi)膜癌占0.24%(1/421)，有陰道出血但術(shù)前診刮或超聲未提示異常的患者子宮內(nèi)膜癌占2.22%(1/45)。

保留子宮的LFC患者要更加重視術(shù)后隨訪，定期行經(jīng)腹婦科超聲檢查。對于術(shù)后出現(xiàn)腹痛、陰道流血或流液、分泌物多的患者應(yīng)予以重視。婦科超聲可考慮采用經(jīng)腹及經(jīng)直腸聯(lián)合，必要時輔助其他的影像學(xué)檢查包括MRI和(或)CT等。可嘗試從陰道側(cè)孔行宮頸細(xì)胞學(xué)及HPV聯(lián)合篩查。Yamakawa等[12]報道收集陰道流出液或分泌物行細(xì)胞學(xué)檢查可能有助于宮頸及陰道病變診斷。Harmanli等[15]報道1例陰道封閉術(shù)后經(jīng)陰道中隔側(cè)方的通道行宮腔鏡檢查并獲取子宮內(nèi)膜行病理檢查。

LFC術(shù)后發(fā)生子宮惡性腫瘤少見，根據(jù)患者個體情況慎重選擇術(shù)中是否同時切除子宮，術(shù)前要進(jìn)行全面評估。對于保留子宮的患者，術(shù)前需要告知術(shù)后有發(fā)生惡性腫瘤的可能，術(shù)后更需要加強(qiáng)隨訪。