黃 艷 彭 超 陸 葉 周應(yīng)芳

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成與宮腔相通的凹陷或腔隙，可能導(dǎo)致異常子宮出血、慢性盆腔痛、不孕等。憩室較小，癥狀不重或無癥狀，無生育要求者，通常保守觀察或短效口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)藥物治療[1]。瘢痕憩室的形成是解剖學(xué)改變，手術(shù)才能從根本上解決問題。常見的術(shù)式有宮腔鏡下電切憩室瘢痕并電凝憩室內(nèi)的內(nèi)膜，即開渠法[2,3]，腹腔鏡切除瘢痕子宮修補(bǔ)術(shù)[4]，陰式手術(shù)切除瘢痕子宮修補(bǔ)術(shù)[5]。各種術(shù)式各有利弊，需根據(jù)情況個(gè)體化選擇[1]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除瘢痕子宮修補(bǔ)方法應(yīng)用較廣泛，然而，切除局部瘢痕組織重新縫合子宮下段，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，愈合過程中仍有再次形成憩室的可能性。腹腔鏡下折疊對(duì)接縫合法修補(bǔ)瘢痕憩室的同時(shí)不需切除瘢痕組織，保留子宮完整性[1,6]，宮腔鏡能夠幫助腹腔鏡下準(zhǔn)確定位憩室位置，同時(shí)電切宮腔憩室瘢痕隆起處，腹腔鏡下縫合加固，宮腔鏡下精細(xì)修復(fù)。2016年8月～2020年12月，我們對(duì)16例CSD行腹腔鏡折疊對(duì)接縫合聯(lián)合宮腔鏡開渠，獲得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，年齡24～42(33.5±4.9)歲。均有剖宮產(chǎn)史(其中2例有2次剖宮產(chǎn)史)，16例手術(shù)距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間3～10(5.5±2.0)年。經(jīng)期延長12例，剖宮產(chǎn)前經(jīng)期4～8(6.3±1.2)d，此次手術(shù)前7～25(15.0±4.8)d；痛經(jīng)8例，疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)3～5分；2例無經(jīng)期延長和痛經(jīng)癥狀。16例婦科檢查均無明顯異常。術(shù)前超聲測量子宮下段厚度0.7～3.8(1.8±0.9)mm。術(shù)前血紅蛋白103～145(125.2±13.2)g/L，其中3例輕度貧血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史和超聲檢查提示CSD；②有生育要求；③本次為初次手術(shù)治療CSD。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他導(dǎo)致異常子宮出血的疾病，如子宮內(nèi)膜病變、黏膜下肌瘤、凝血功能障礙性疾病等；②合并嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能不全等系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)于月經(jīng)干凈3～7天進(jìn)行，全身麻醉，膀胱截石位。①宮腔鏡下觀察憩室大小、瘢痕情況，電切環(huán)于憩室下方瘢痕明顯形成突起處行瘢痕電切(開渠)，憩室下方出口與憩室形成平滑過渡，使該處瘢痕隆起不阻礙憩室內(nèi)經(jīng)血流出。電凝球電凝憩室內(nèi)的子宮內(nèi)膜，將明顯血管增生、增厚的內(nèi)膜組織去除。②腹腔鏡探查盆腔情況，分離粘連，打開膀胱腹膜反折，在宮腔鏡光源指引下看清剖宮產(chǎn)瘢痕憩室位置及范圍，分離膀胱與子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕之間的粘連，下推膀胱至瘢痕憩室以下2 cm，同時(shí)子宮下段漿膜面形成粗糙面，2-0可吸收線連續(xù)縫合憩室上下極，使其形成折疊，增加憩室處肌層厚度?？p合后子宮均處于前傾前屈位，宮腔鏡觀察無明顯憩室。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2 d，術(shù)后48 h復(fù)查血常規(guī)。術(shù)后3、6個(gè)月隨訪，記錄經(jīng)期、經(jīng)量，同時(shí)復(fù)查超聲，記錄子宮下段肌層厚度。避孕6個(gè)月可以試孕，電話隨訪妊娠結(jié)局。

自定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，經(jīng)期恢復(fù)正常，超聲檢查子宮下段瘢痕憩室消失；②好轉(zhuǎn)，經(jīng)期較術(shù)前縮短，但仍>7 d，超聲檢查子宮下段瘢痕憩室較術(shù)前縮小或消失；③無效，經(jīng)期較前無縮短，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區(qū)無變化。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間50～114(86.5±17.0)min，術(shù)中出血均<50 ml(術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì))，術(shù)后48 h復(fù)查血紅蛋白，較術(shù)前下降-8～19(7.9±7.2)g/L。1例因?yàn)閯?chuàng)面滲血留置腹腔引流管，于術(shù)后第2天拔除。住院5～7 d，無手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)后3個(gè)月經(jīng)期由4～25(12.5±6.1)d縮短到4～14(7.1±2.7)d(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=4.926，P=0.000)，較術(shù)前縮短0～14(5.2±4.2)d。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲，子宮下段厚度由術(shù)前的0.73～3.8(1.8±0.9)mm增加到3.9～9.9(6.5±1.5)mm(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-12.963，P=0.000)。治愈10例；好轉(zhuǎn)6例，5例經(jīng)期縮短但仍>7 d(其中2例超聲顯示仍有小憩室存在，1例憩室深度5 mm，殘余肌層9.9 mm，1例憩室深度4 mm，殘余肌層5.6 mm)，1例經(jīng)期術(shù)前術(shù)后均為4天，憩室術(shù)前深度11 mm，殘余肌層0.8 mm，術(shù)后深度5 mm，殘余肌層增加至5 mm。

術(shù)后6個(gè)月9例開始試孕，包括3例有殘余憩室者。7例妊娠，其中4例足月分娩(分別為術(shù)后8、11、24、28個(gè)月妊娠，包括術(shù)后殘存憩室深度4 mm、殘余肌層5.6 mm的患者)，超聲檢查顯示妊娠期子宮下段肌層連續(xù)，孕期無先兆子宮破裂征象，均在妊娠37～39周行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，手術(shù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥；1例術(shù)后11個(gè)月妊娠，孕13周因胎兒畸形行藥物流產(chǎn)；1例于術(shù)后18個(gè)月妊娠，因胚胎停育行清宮術(shù)；1例術(shù)后14個(gè)月剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(術(shù)后殘存憩室深度5 mm、殘余肌層9.9 mm的患者)，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮。殘余憩室深度5 mm、殘余肌層5 mm的患者試孕半年未孕后放棄試孕。1例試孕半年未孕，目前繼續(xù)隨訪中。

3 討論

CSD在子宮下段形成袋狀缺損，憩室周圍肌層菲薄，缺乏協(xié)調(diào)的子宮收縮，無法把憩室內(nèi)的經(jīng)血排出，使經(jīng)期延長，淋漓出血不止，殘余經(jīng)血刺激子宮收縮，改變宮腔環(huán)境，引發(fā)慢性盆腔疼痛和不孕。當(dāng)有剖宮產(chǎn)術(shù)史者出現(xiàn)經(jīng)期延長、淋漓出血等癥狀時(shí)，要考慮到CSD的診斷。最常用的診斷方法是超聲檢查，準(zhǔn)確率高，可清楚顯示子宮瘢痕處切口愈合情況、憩室大小及殘余肌層厚度，無創(chuàng)、方便且經(jīng)濟(jì)，此外，MRI、宮腔聲學(xué)造影、子宮輸卵管碘油造影等均可用于CSD的輔助診斷，宮腔鏡檢查是診斷CSD的金標(biāo)準(zhǔn)[1,7]。

CSD診斷后，是否治療，如何治療，需根據(jù)癥狀、未來生育計(jì)劃、憩室大小、憩室部位、剩余肌層厚度和患者的意愿進(jìn)行個(gè)體化處理，包括保守觀察、藥物治療及手術(shù)治療。憩室較小，癥狀不重或無癥狀，無生育要求者通常采取保守觀察，為改善癥狀可選擇短效口服避孕藥，但其并不能從根本上解決問題，停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)[1, 8]。CSD的形成是解剖學(xué)改變，手術(shù)治療才能從根本上解決問題。宮腔鏡下電切憩室下方的瘢痕，即所謂“開渠法”，并電凝憩室內(nèi)的內(nèi)膜。宮腔鏡手術(shù)能夠直接觀察憩室大小、瘢痕及內(nèi)膜情況，同時(shí)能夠排除子宮內(nèi)膜息肉等其他導(dǎo)致異常子宮出血的原因，但“開渠法”并不增加局部肌層厚度，如局部肌層較薄，還有發(fā)生子宮穿孔、膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，不適用于有生育要求和憩室殘余肌層<3 mm者[1, 2, 9]。陰式手術(shù)切除瘢痕并子宮修補(bǔ)術(shù)同樣具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)視野局限，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求高[5, 10]。腹腔鏡或?qū)m、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除憩室瘢痕并行子宮修補(bǔ)術(shù)是目前國內(nèi)外應(yīng)用比較廣泛的術(shù)式。腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，能夠明確去除瘢痕并重新縫合子宮，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)[4, 11]。

傳統(tǒng)的腹腔鏡、陰式或開腹手術(shù)均采用切除瘢痕組織、重新縫合的方法進(jìn)行憩室修補(bǔ)。Dosedla等[12]報(bào)道11例CSD行腹腔鏡下憩室瘢痕切除并修復(fù)手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月9例經(jīng)期延長的癥狀緩解，子宮下段平均厚度從0.3 mm增至1.3 mm，9例術(shù)后仍存在瘢痕憩室，認(rèn)為這與手術(shù)后新形成的瘢痕張力更大有關(guān)，另外，切除憩室重新縫合切口的邊緣很難對(duì)齊，瘢痕愈合仍具有不確定性，有再次形成憩室的可能性。我們?cè)诟骨荤R下采用折疊對(duì)接縫合方法修補(bǔ)CSD，在不切除憩室、不破壞子宮完整性的基礎(chǔ)上，在子宮的漿膜面折疊縫合憩室處的肌層，增加局部肌層厚度，用宮腔鏡從宮腔側(cè)電切憩室周圍隆起的“堤壩”，縫合不穿透內(nèi)膜，術(shù)后子宮下段肌層厚度明顯增加，經(jīng)期縮短，16例中僅3例超聲提示術(shù)后有殘存小憩室，術(shù)后6個(gè)月9例開始試孕，4例妊娠足月者孕期無先兆子宮破裂征象，均擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，顯示手術(shù)療效確切，操作難度低，術(shù)后避孕時(shí)間短。

腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合宮腔鏡是很必要的：第一，在宮腔鏡下常見到憩室的周圍有突起的瘢痕組織，單純折疊縫合或肌瓣填充縫合均不能使其消失，需聯(lián)合宮腔鏡將其電切，成形效果好；第二，即使超聲或?qū)m腔鏡顯示憩室很大，在腹腔鏡下也不能見到明顯的憩室，無法準(zhǔn)確判斷憩室的大小和位置[12]，聯(lián)合宮腔鏡可通過透光試驗(yàn)指引腹腔鏡手術(shù)，憩室定位更準(zhǔn)確[4,13]；第三，縫合結(jié)束后可通過宮腔鏡檢查手術(shù)效果，觀察術(shù)后憩室縮小情況。

綜上，腹腔鏡折疊對(duì)接縫合聯(lián)合宮腔鏡開渠法修補(bǔ)CSD可保留子宮完整性，術(shù)后避孕時(shí)間短，具有微創(chuàng)、安全、創(chuàng)傷小、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。本研究樣本量少，隨訪時(shí)間短，結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。