林 坤,劉小芳,劉克勤

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024；2.山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院,山西 太原030009)

劉克勤教授從事中醫(yī)脾胃病臨床工作多年,為第3、5批太原市優(yōu)秀青年人才,山西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)亞健康專業(yè)委員會(huì)副主任委員,中醫(yī)脾胃病科專家,師從國醫(yī)大師姜良鐸教授,對(duì)于脾胃病的臨床治療有著豐富經(jīng)驗(yàn)。本文旨在對(duì)劉克勤教授在脾胃病臨床治療中對(duì)角藥理論的運(yùn)用進(jìn)行簡要介紹。

1 角藥治療脾胃病的理論基礎(chǔ)

《素問·至真要大論》提出“一君二臣,奇之制也”,可以作為角藥理論基礎(chǔ)來源。角藥最早由仲景開始運(yùn)用,例如大陷胸湯、小陷胸湯和小承氣湯等?！敖撬帯币辉~由楊發(fā)貴最早提出,其認(rèn)為3種藥物之間存在“相須相畏”“相反相成”“協(xié)同相輔”中至少兩種關(guān)系可稱為“角藥”[1]。角藥以其獨(dú)特的組方優(yōu)勢(shì),在治療中效如桴鼓,臨床應(yīng)用廣泛。于睿常用生牡蠣、炒鱉甲等治療肝癌脅肋腫痛、胃癌等癥瘕積聚病證[2]。馬明偉常用白及、淡豆豉、焦梔子治療中焦?jié)駸峒案挝赣魺岬戎T癥[3]?，F(xiàn)代中藥藥理研究亦為其注入新的元素,從分子層面闡釋角藥配合應(yīng)用的作用機(jī)制,如周文靜等[4]系統(tǒng)分析黃芪-當(dāng)歸-大棗補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及其通過多成分、多靶點(diǎn)和多通路發(fā)揮治療作用的機(jī)制。

胃主受納,脾主運(yùn)化。脾升胃降,是為一身氣機(jī)升降之樞紐。脾胃生理功能正常,納運(yùn)則氣血充足,肌肉發(fā)達(dá),精力充沛。感受外邪、飲食勞逸、內(nèi)傷七情、稟賦不足、久病誤治均可致脾胃病生。脾胃之病,不外乎陰陽虛實(shí)、升降納運(yùn)、潤燥氣血；陰陽、潤燥、氣血,皆為水火之別稱,升則運(yùn)化,降則受納,故升降失常而致納運(yùn)失司、病邪留聚,日久則生化乏源,邪傳五臟六腑、肢節(jié)形骸,百病由生[5]。劉克勤教授認(rèn)為,治療脾胃病當(dāng)以恢復(fù)脾胃升降功能為大法,太陰脾胃之氣不升,則清陽亦陷,“重陰必陽,重陽必陰”,下陷太過則反逆,從而出現(xiàn)因脾胃過虛而致的嘔吐、呃逆、反胃等癥狀,故當(dāng)循“治脾當(dāng)九升一降”之法；另外,脾胃氣機(jī)升降逆亂則會(huì)干擾清濁之升降,故見眩暈、嘔吐、二便失常等癥狀。

2 臨床治療脾胃病常用角藥組合

2.1 藿香、甘松、豆蔻 三藥共用可見于《醫(yī)方類聚》之豆蔻藿香湯,此方主治脾胃諸虛百損、氣血?jiǎng)趥⒅须渫Ｌ?、心腹痞悶、疼痛嘔噦、減食困倦、泄瀉腸滑等陰盛陽虛之證?！侗窘?jīng)逢原》載藿香入手足太陰經(jīng),芳香之氣助脾醒胃,故能止嘔逆,開胃進(jìn)食。豆蔻辛溫芳香,可化濕行氣兼以溫中,尤善治療濕阻中焦及脾胃氣滯之證。藿香與豆蔻常相須為用,透散外邪,宣化濕濁?！侗静菥V目》云:“甘松芳香,甚開脾郁,少加入脾胃藥中,甚醒脾氣。”甘松是醒脾要藥。李中梓在《雷公炮制藥性解》言:“辛走肺,甘走脾?！薄巴翋叟卜枷恪！薄侗静菡x》言:“芳香能助中州清氣,勝濕辟穢?！毖芯勘砻?芳香類藥物中的揮發(fā)油可以刺激胃腸微循環(huán),從而促使胃內(nèi)細(xì)胞發(fā)揮適應(yīng)性保護(hù)作用,防止胃黏膜損傷[6]。芳香類中藥多以揮發(fā)油為主要有效成分,“取其氣而不取其味”,入藥時(shí)后下保留藥物香氣,劉克勤教授臨床上常用此3味藥治療濕邪阻遏胃氣導(dǎo)致的嘔惡、痞滿、嘈雜等癥。劉克勤教授認(rèn)為,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,濕邪困脾,燥傷于胃,運(yùn)納失常,濕熱相合,脾胃兩傷,藿香、豆蔻、甘松其氣芳香,入脾胃藥中,可扶脾順氣,開胃消食,溫而不熱,香而不燥,甘而不滯,三藥合用,既可行氣化濕,又可溫中醒脾,暢中消滯,氣行脾醒則濕化,中焦得以通暢。

2.2 青皮、陳皮、香附 青皮與陳皮共用可見于化肝煎。青皮入肝膽,疏肝破氣,散結(jié)消痰,主治肝氣郁滯之證；陳皮理氣調(diào)中,燥濕化痰,入脾、肺經(jīng),《名醫(yī)別錄》言其善“下氣,止嘔”；香附具有疏肝解郁止痛之功,善散肝氣之郁結(jié),還可入脾經(jīng),寬中消食下氣。三藥合用,一破氣,一調(diào)中,一疏肝,共奏調(diào)肝和胃之功。肝陰不足,肝失所養(yǎng),易柔為剛,其氣犯逆,首當(dāng)犯胃,只有滋養(yǎng)肝血,補(bǔ)肝體而助肝用,血充則肝柔,肝氣條達(dá),才能使脾胃氣機(jī)升降得復(fù)。倘若只用疏肝、平肝之品,一味攻伐,則犯虛虛之戒[7]。劉克勤教授認(rèn)為,肝膽之疏泄在脾胃病的治療中亦有不可忽視的作用,肝隨脾升,膽隨胃降,肝木得疏則可復(fù)脾土之運(yùn)化,若肝氣郁滯,乘襲脾胃,脾胃失常,肝氣又會(huì)乘虛犯之。酸能入肝,苦能去滯,故應(yīng)當(dāng)酸苦合用,化陰養(yǎng)肝的同時(shí)健脾柔肝,另少佐疏肝之品,肝木條達(dá),肝郁得疏,血虛得養(yǎng),脾虛得復(fù),肝脾兼顧。脾宜升則健,胃宜降則和。劉克勤教授對(duì)脾虛氣滯、食積等證,主張以補(bǔ)脾行氣、消食導(dǎo)滯,復(fù)脾胃通運(yùn)升降之職。因此,在臨證時(shí),其多在補(bǔ)脾之方中加青皮、陳皮、香附、枳殼等理氣助運(yùn)之藥,而不是單純補(bǔ)脾,以免妨礙脾胃之升降。

2.3 蟬蛻、姜黃、大黃 蟬蛻、姜黃、大黃三藥出于清代醫(yī)家楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨》之升降散,其中蟬蛻味甘性寒,質(zhì)清上浮,升而不烈,是以宣散透發(fā),透達(dá)肺竅,可升陽中之清陽,使邪氣由外而透發(fā),同時(shí)還無助熱化燥、逼汗傷陰之弊[8]。姜黃辛苦性溫,其氣辛散溫通,既可入血分又可入氣分,善行氣解郁,活血通絡(luò)。大黃味苦大寒,功主通泄,攻積導(dǎo)滯,瀉火解毒,逐瘀通經(jīng)。二者相配,可降陰中之濁,使邪氣從下而泄[9-10]。劉克勤教授據(jù)其多年經(jīng)驗(yàn),在臨證中注重升清降濁原則的運(yùn)用,在治療眩暈、嘔吐、便秘時(shí),常配伍此3 味藥,寒溫并用,既散三焦之郁滯與火熱之邪,亦使清氣得升,濁氣得降,從而氣機(jī)得暢,脾胃功能復(fù)常。

3 臨證舉隅

3.1 痞滿 案患者,女,70 歲,2020 年8 月12 日 初診。主訴:胃脘脹滿2個(gè)月余。現(xiàn)病史:患者于2個(gè)月前出現(xiàn)胃脘部脹滿不適,無反酸、惡心,伴嘈雜、打嗝、頭暈,右脅不適,心煩,納可,汗出不暢,大便每日一行。舌邊齒痕,苔稍黃膩,脈弦滑。輔助檢查:胃鏡示:慢性淺表性胃炎伴糜爛,幽門螺桿菌(－)。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:痞滿(濕熱中阻證)。治以清熱化濕,消痞和胃。方藥組成:柴胡10 g,黃芩片10 g,蒼術(shù)9 g,厚樸9 g,陳皮10 g,甘草片5 g,法半夏9 g,天麻6 g,麩炒白術(shù)9 g,豆蔻10 g(后下),藿香10 g(后下),甘松10 g,炒麥芽15 g。6劑,水煎,每日1劑,分早晚2次服用。

2020年8月19日二診:患者服藥后諸癥減,舌苔白厚膩,脈小弦。上方加炒苦杏仁10 g,澤瀉9 g,續(xù)服6劑,以固療效。

按語:本例系濕熱中阻,患者為老年女性,素體脾胃虛弱,痰濕內(nèi)生,日久化熱,濕熱中阻,困遏脾胃,中焦氣機(jī)阻滯,脾胃升降失司,故出現(xiàn)痞滿,觀其舌脈,四診合參,當(dāng)辨為濕熱中阻之證。治以清熱化濕,消痞和胃。方中柴胡、陳皮理氣以調(diào)脾胃之氣機(jī),黃芩與半夏和解清熱,白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾,白術(shù)、甘草、炒麥芽固護(hù)胃氣,天麻止眩,豆蔻、藿香、甘松醒脾化濕濁。諸藥合用,行氣健脾化濕,升中有降。濕祛則脾運(yùn)有權(quán),脾健則濕邪得化,氣機(jī)和暢,脾胃相安。

3.2 胃痛 案患者,女,37 歲,2020 年10 月8 日 初診,主訴:胃脘隱痛1 個(gè)月余?；颊咦允銎剿丶痹暌着?胃脘隱痛,時(shí)發(fā)時(shí)止,納可,噯氣,心煩,口咽發(fā)干,大便不爽?？滔掳Y:面色少華,舌紅少苔,脈弦細(xì)。胃鏡示:結(jié)節(jié)性胃炎(胃竇),中度慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷:慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:胃痛(肝郁脾虛)。治療以滋陰疏肝、健脾和胃為法。處方:柴胡10 g,香附12 g,青皮9 g,陳皮9 g,黨參片15 g,枳殼10 g,炒白芍9 g,甘草片5 g,麥芽20 g,當(dāng)歸10 g。6劑,水煎,每日1劑,分早晚飯后服用。

2020年10月14日二診:患者胃脘隱痛減輕,夜寐多夢(mèng),舌質(zhì)淡,脈細(xì)。上方加郁金10 g,百合30 g。6劑,煎服法同前。

1周后電話隨訪,患者諸癥明顯好轉(zhuǎn),夜寐安。囑其適當(dāng)調(diào)節(jié)自己情緒。

按語:患者為青年女性,性格急躁,肝郁氣滯,橫逆犯胃,木郁則脾虛不運(yùn),胃失和降,氣機(jī)不暢,阻滯胃絡(luò),不通則痛,發(fā)為胃痛,觀其舌脈,當(dāng)辨為肝郁脾虛證。故當(dāng)疏肝氣,解其郁,脾胃氣機(jī)得以通暢。柴胡、枳殼、香附、青皮、陳皮理氣疏肝解郁；黨參、甘草、麥芽益氣健脾,實(shí)土以御木侮,營血生化有源,脾健則氣升；當(dāng)歸、炒白芍共用,酸甘相助,養(yǎng)血斂陰,補(bǔ)肝體而助肝用。諸藥相助,肝脾同治。

3.3 便秘 案患者,女,38 歲,2019 年9 月30 日 初診。主訴:大便數(shù)日一行10余年。現(xiàn)病史:患者大便3～5 d行1次,黏膩不爽,經(jīng)常服用麻仁丸、潤腸丸等,喜食肥甘厚味,脘腹脹滿,心煩,納差。刻下癥:體形肥胖,大便約5 d未行,舌紅,苔白膩,脈濡滑。實(shí)驗(yàn)室檢查:便潛血(－)。西醫(yī)診斷:功能性便秘。中醫(yī)診斷:便秘。證屬濕熱積滯胃腸。治則以清熱除濕,導(dǎo)滯通便。方藥組成:柴胡15 g,黃芩片10 g,枳殼10 g,蟬蛻6 g,片姜黃6 g,大黃3 g,蒼術(shù)10 g,炒苦杏仁10 g,麥芽30 g。6劑,水煎,每日1劑,分早晚飯后服用。

2019年10月9日二診:患者大便日行1次,余癥皆減。遂原方去大黃,加當(dāng)歸、白芍各9 g以鞏固療效。

按語:該患者便秘日久,久而化熱,素體肥胖喜好肥甘厚味,痰濕易生,導(dǎo)致胃腸濕熱積滯,濁氣難降,腑失通利,大便黏膩不爽,加之舌紅苔白膩,辨為濕熱積滯胃腸證。方中柴胡、枳殼、蟬蛻宣邪外出,黃芩和解清熱,大黃與姜黃泄熱結(jié),蒼術(shù)祛濕濁,炒苦杏仁宣發(fā)肺氣、通腸道,佐以麥芽健脾疏肝?？v觀全方,升降相宜,上下同治,氣機(jī)得暢,濕熱亦除,后期去大黃,稍加當(dāng)歸、白芍潤腸通便、養(yǎng)血柔肝。

4 小結(jié)

劉克勤教授在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),在辨證論治的前提下,根據(jù)病情實(shí)際,具體問題具體分析,巧妙運(yùn)用角藥理論解決脾胃病問題,體現(xiàn)了其獨(dú)特的臨床思維,同時(shí)也提高了方藥的臨床療效,值得臨床應(yīng)用。