師強(qiáng)華,尚俊枝

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024；2.山西省針灸醫(yī)院,山西 太原030006)

耳鳴的診斷主要是以患者的不適癥狀而命名,患者自覺耳中或頭顱中有斷續(xù)或者持續(xù)性的鳴響聲。按照耳鳴的發(fā)生原因,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性耳鳴。15%～20%的耳鳴患者曾經(jīng)有一過性或慢性耳鳴史,1%～3%的患者生活被嚴(yán)重影響,嚴(yán)重時會伴發(fā)抑郁、焦慮和睡眠障礙等[1-2]。對于該病的治療,目前以擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、糖皮質(zhì)激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理為主。由于導(dǎo)致該病發(fā)作一些深層次原因尚不明了,目前臨床尚未研究出治愈該病的具體方案。

中醫(yī)治療耳鳴有其悠久歷史,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有明確記載,如《素問·海論》云:“髓海有余,則輕勁多力……髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！敝嗅t(yī)治病從整體出發(fā),通過調(diào)理臟腑功能失調(diào)而達(dá)到治療耳鳴的目的。臟腑為病,有虛實(shí)兩端,或受外邪侵入,干擾正常氣血濡養(yǎng)耳竅,耳部發(fā)生鳴響。十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)脈之別氣均上走頭竅,可見耳鳴與經(jīng)絡(luò)的功能發(fā)生病態(tài)改變也有密切關(guān)聯(lián)。目前,中醫(yī)外治法治療耳鳴方法諸多,主要有普通針刺、電針、穴位注射、溫針灸、埋線、頭針、耳針、穴位敷貼、刺絡(luò)放血等,但臨床中沒有統(tǒng)一的治療方案。黃存增教授發(fā)明的“一針聽”療法,具有取穴統(tǒng)一、操作方法規(guī)范、療效確切等優(yōu)勢[3]。本文探討針刺“一針聽”、臍療、穴位敷貼方法治療耳鳴的機(jī)制,并介紹病案1則。

1 針刺治療耳鳴的機(jī)制

針刺治療耳鳴具有安全、方便、起效快、作用持久等獨(dú)特優(yōu)勢,同時歷史傳承悠久,積累下不少的寶貴經(jīng)驗(yàn)。臨床辨證取穴,按法施針,主要是通過辨病、辨證和辨經(jīng)相結(jié)合治療耳鳴,可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的作用,還可以扶正祛邪,調(diào)和陰陽。《靈樞·終始》記載:“少陽終者,耳聾,百節(jié)皆縱?！弊闵訇柲懡?jīng)“從耳后入耳中”?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載:“是動則病耳聾焞焞,嗌腫喉痹。”手少陽三焦經(jīng)“從耳后入耳中”。從病因及經(jīng)絡(luò)走行上看,足少陽膽經(jīng)及手少陽三焦經(jīng)均與耳有直接絡(luò)屬關(guān)聯(lián),根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”,故治療耳鳴多從這兩條經(jīng)絡(luò)入手,穴位常選取聽會、聽宮、翳風(fēng)等。研究表明,針刺能夠增加耳蝸的血液及淋巴循環(huán),改善耳部周圍的細(xì)胞代謝水平,提高聽覺中樞的興奮性,增強(qiáng)患者聽覺的感受力[4]。

2 “一針聽”具體操作方法及理論依據(jù)

“一針聽”定點(diǎn):聽宮和聽會穴連線的中點(diǎn),耳屏前0.5 cm 處。操作手法:取坐位或仰臥位,頭微向健側(cè)傾斜10°左右,術(shù)前常規(guī)消毒,取0.35 mm×70 mm華成牌一次性無菌針灸針(批號:SD21A1004),患者張口至最大,醫(yī)者用右手拇、食指夾持針柄,左手拇指按壓耳屏前凹陷處,再次確定進(jìn)針方位(進(jìn)針方向?yàn)閮?nèi)下方并對準(zhǔn)對側(cè)耳垂),左手協(xié)助右手夾持針體,雙手進(jìn)針,成人進(jìn)針可深至75 mm,以患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的脹痛為得氣效應(yīng),得氣后應(yīng)保持一定程度的張口,每次留針30 min,留針期間不行針,起針后按壓針孔1 min。

理論依據(jù):一針聽治療方法為黃存增教授經(jīng)驗(yàn)用穴,局部解剖為皮膚→皮下組織→腮腺→外耳道軟骨；穴淺層分布有顳淺動、靜脈,通過針刺能夠改善局部的血液循環(huán)；穴淺層還分布著耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng),通過針刺刺激局部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)能夠促進(jìn)聽神經(jīng)及內(nèi)耳細(xì)胞的修復(fù)與再生[3]。經(jīng)絡(luò)分布屬于少陽經(jīng)范圍,也符合中醫(yī)針灸局部取穴的原則,是一種結(jié)合現(xiàn)代解剖及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)驗(yàn)用穴。

3 臍療治療的優(yōu)勢及理論依據(jù)

現(xiàn)代人們生活節(jié)奏不斷加快,生活水平不斷提高,加之暴飲暴食,飲食不節(jié),這一系列的問題會影響人們的脾胃功能。脾胃損傷后,運(yùn)化不及,氣血乏源,不能濡養(yǎng)耳竅,致使耳竅失養(yǎng)；脾氣虛弱,清陽不升,濁陰不降,升降失常,邪停耳竅,繼而發(fā)為耳鳴,可見脾胃功能失調(diào)會導(dǎo)致耳鳴?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》記載:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》:“九竅者,五臟主之,五臟皆得胃氣,乃能通利?！本崾酒⑽腹δ苁д{(diào)與耳鳴的發(fā)病有密切關(guān)聯(lián)。

臨床中通過臍療調(diào)理脾胃有其優(yōu)勢。臍與十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈相通,同臟腑密切聯(lián)系,刺激臍部可調(diào)整臟腑功能。高樹中教授認(rèn)為:“膈關(guān)和臍關(guān)正是人體深部元?dú)鈪R集和傳輸于五臟之處,是供應(yīng)五臟營養(yǎng)和動力的大本營?！盵5]《難經(jīng)·六十五難》曰:“三焦所行之輸為原者,乃臍下腎間動氣之所在,五臟六腑之有疾,皆取其原也?！比菇?jīng)的發(fā)病與耳鳴有密切關(guān)系,可見通過臍療調(diào)治耳鳴是一種有效的外治手段。劉繼軍等[6]采用臍療外治法調(diào)治耳鳴,發(fā)現(xiàn)該法在改善患者的耳鳴程度及睡眠質(zhì)量方面,明顯優(yōu)于臨床口服甲鈷胺治療。

4 穴位敷貼治療的優(yōu)勢及涌泉穴妙用

《理瀹駢文》記載:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！毖ㄎ毁N敷療法是傳統(tǒng)針灸療法和藥物療法的有機(jī)結(jié)合。在傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下,把藥物制成特定的細(xì)末,用水、醋、酒等介質(zhì)調(diào)成糊狀或膏狀,再直接貼敷于相關(guān)治療穴位,通過“調(diào)節(jié)經(jīng)脈,平衡陰陽”發(fā)揮治療作用。

《素問·脈解》言:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也?！睆闹嗅t(yī)學(xué)的角度而言,耳鳴鳴響不止,與陽氣上越有密切的關(guān)系,采取一種引陽氣下行的治療方式符合其臨床病機(jī)。涌泉穴是人體位置最低的穴位,可引氣血下行,是升降要穴。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“上病下取”法,可引導(dǎo)逆氣下行。腎經(jīng)的循行“從腎上貫肝、膈”,取其井穴有引火歸原、平氣降逆。腎屬水,“陰井木”,木為水之子,根據(jù)“實(shí)則瀉其子”,取涌泉亦可清熱瀉火,治療實(shí)火熾盛上行之證。研究表明,采用中藥穴位貼敷于涌泉穴治療耳鳴,收效良好[7]。

5 病案舉隅

患者,男,22歲,2019年8 月15 日初診。主訴:耳鳴不適1周。近日來患者無明顯誘因出現(xiàn)左耳嗡嗡響聲,十分痛苦,甚至影響其正常生活及學(xué)習(xí),自行口服龍膽瀉肝丸后,效果不佳,隨后就診于本省某三甲醫(yī)院,確診為神經(jīng)性耳鳴?？诜幬铩拔鞅褥`”“卡馬西平”治療,后因不良反應(yīng)作用較大,放棄該療法治療,主動要求針灸治療。筆者詳詢病史,患者自訴1年來忙于學(xué)業(yè),作息不規(guī)律,經(jīng)常熬夜且壓力較大,素體體質(zhì)虛弱,精神差,睡眠不佳,納差,乏力,二便正常。舌淡,苔白,脈弦有力。西醫(yī)診斷:神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)診斷:耳鳴。證型:肝郁化火,脾胃虛弱。治療方法:①針刺方法。取穴:四關(guān)穴(雙側(cè)合谷、太沖穴)、印堂穴、“一針聽”穴、翳風(fēng)穴。四關(guān)穴:直刺25～35 mm,行平補(bǔ)平瀉法,行針1 min。印堂穴:向下平刺,進(jìn)針25 mm,行平補(bǔ)平瀉法,行針1 min?！耙会樎牎毖?(具體操作方法同上)進(jìn)針得氣時耳部出現(xiàn)電擊、麻木感,停止進(jìn)針。翳風(fēng)穴:向內(nèi)上斜刺進(jìn)針35 mm,患者產(chǎn)生酸麻脹痛感停止進(jìn)針。上述穴位針刺后,留針30 min,隔日1 次。②臍療方法。方藥組成:磁石30 g,石菖蒲9 g,黃芪15 g,升麻6 g,葛根15 g,柴胡10 g,黃柏6 g,人參片30 g,白芍5 g,蔓荊子10 g,甘草片6 g。上方研磨為粉,用專用玻璃罐密封,備用。使用方法:用2%氮酮透皮液調(diào)配成膏狀,填充于神闕穴內(nèi),用一次性外用穴位敷貼固定,同時加用特定電磁波譜(TDP)神燈照射20 min,以促進(jìn)藥物吸收,4 h后可撕去敷貼。此外,給患者備好兩貼吳茱萸貼(取吳茱萸粉約3 g,與2%氮酮透皮液調(diào)成膏狀),囑其睡前外敷于雙側(cè)涌泉穴處,以引熱下行,晨起撕去。治療期間囑其暢情志,起居有常,飲食規(guī)律,隔日1次?；颊咧委煹?次后病情明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)治療2周后鳴響聲消失。

6 小結(jié)

耳鳴是聽覺系統(tǒng)的感音神經(jīng)發(fā)生障礙,患者能夠聽見除正常聲響以外的聲音,自感在耳部或頭部存在一種異常聽覺感受,但外界并不存在這種聲源。該病的發(fā)病原因尚不明確,可能與病毒、耳部微循環(huán)障礙、暴力創(chuàng)傷、迷路積液、情志不暢、社會因素、家族遺傳等因素有關(guān)。部分耳鳴患者無法進(jìn)行學(xué)習(xí)工作,不能進(jìn)行正常生活,治療意愿十分強(qiáng)烈。超過3個月以上的耳鳴患者會伴有失眠、焦慮、失望無助等不良情緒,這些負(fù)性情緒又會加重病情,增加患者對耳鳴的感知,持續(xù)的耳鳴又反過來加重患者的不良情緒,使病情難以調(diào)治[8]。

本案例中,患者由于學(xué)習(xí)壓力過大,肝郁化火,上沖耳竅,發(fā)為耳鳴?；颊吒螝獠皇?故采取針刺四關(guān)穴疏肝解郁、行氣活血,發(fā)揮中醫(yī)“上病下治”的整體治療優(yōu)勢；針刺印堂穴安神定志,穩(wěn)定及改善患者情緒。耳鳴會引起機(jī)體產(chǎn)生不良情緒和心理反應(yīng),相關(guān)研究表明,通過電針大鼠頭部“印堂”“天樞”穴可使其抑郁樣情緒行為得到明顯改善[9]。針刺“一針聽”穴可調(diào)節(jié)耳部氣機(jī),促進(jìn)耳竅功能恢復(fù)。翳風(fēng)穴位于乳突下方與下頜角之間的凹陷中,主治耳鳴、耳聾?！夺樉木塾ⅰぐ侔Y賦》記載:“耳聾氣閉,全憑聽會、翳風(fēng)?！薄队颀埜琛芬嘣?“耳聾氣閉痛難言,須刺翳風(fēng)穴始痊?！?/p>

本案患者素體虛弱,又飲食不節(jié),脾胃虛弱,故見納差、乏力等表現(xiàn)。由于脾胃虛弱,氣血生化乏源,不能上濡養(yǎng)耳竅,故鳴響不止?！鹅`樞·口問》記載:“耳者,宗脈之所聚也,故胃中空而宗脈虛,虛則下溜……脈有所竭,故耳鳴?！笨梢?耳鳴的發(fā)生與脾胃功能有密切關(guān)系。臍療外治法具有治療簡便、效果優(yōu)等特點(diǎn)。神闕穴附近有大腸、小腸、肝、脾、胃等器官,臍療可以直接作用于神闕穴,從而調(diào)理臟腑功能。從解剖角度而言,臍在胚胎發(fā)育過程中為最后閉合處,表皮角質(zhì)層薄,屏障功能最弱,藥物易穿透,這也是通過此處給藥的基礎(chǔ)前提。本案例中的臍療藥物制成粉劑,加工過程中藥物細(xì)胞壁被破壞,臨用時配用透皮液氮酮,可助有效成分直接滲透皮膚,從而發(fā)揮療效。外用敷臍藥物以益氣聰明湯為主,該方出自《東垣試效方》卷五,在治療耳鳴、耳聾方面療效突出。李育明[10]研究發(fā)現(xiàn),益氣聰明湯加減具有改善腦血流量及耳部微循環(huán)、重新建立聽覺感音系統(tǒng)的作用。臍為元?dú)鈿w藏之根,通過臍療外治,對由機(jī)體功能衰退及臟腑功能紊亂導(dǎo)致的耳鳴、耳聾等病證有其積極意義。劉繼軍等[6]觀察發(fā)現(xiàn),臍療可以改善耳鳴患者耳部供血,具有藥物經(jīng)皮吸收和經(jīng)絡(luò)穴位效應(yīng)的雙重治療作用,是一種療效明顯的治療方法。

筆者認(rèn)為,脾胃虛弱,元陽不能內(nèi)守,若肝郁化火,余邪在上,不能下行,故鳴響不止。吳茱萸大辛大熱,外敷于涌泉穴,具有引熱下行的治療作用,符合中醫(yī)內(nèi)病外治、上病下治的治療原則。涌泉穴,別名“地沖”,屬足少陰腎經(jīng)的井穴,五行屬木,具有滋陰降火、益腎填精之功。吳茱萸穴位貼敷于涌泉穴,具有降火納氣、引熱下行、清上實(shí)下、平肝潛陽等作用[11]。浮越于外的陽氣得以斂藏,耳鳴、目眩等癥狀自消。耳部穴位針刺為上治,臍療為中治,涌泉穴外敷吳茱萸為下治,上、中、下同時施治,加針刺四關(guān)上下同治,綜合治療收效良好。本病病機(jī)較復(fù)雜,在早期采取一種積極及綜合的治療手段,對于控制病情、縮短起效時間尤為重要。