邱瑩 楊芳 胡海濤

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）利用人工假體置換病變關(guān)節(jié)，可促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療髖關(guān)節(jié)病變常用手段[1]。但大部分髖關(guān)節(jié)病變患者年齡較高，且多合并多種基礎(chǔ)疾病，加之臟器代償功能減退，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激能力下降、血流動(dòng)力學(xué)異常情況，引發(fā)圍手術(shù)期意外[2]。因此，THR 術(shù)中需采用安全、有效麻醉方案，以保障手術(shù)安全性。近年來(lái)，腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）因具有麻醉起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)得以在THR 術(shù)中廣泛應(yīng)用，該麻醉方式麻醉平面易控制，且利于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，應(yīng)用效果較好[3-4]。羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)及心臟毒性較低，且對(duì)神經(jīng)纖維阻滯作用較弱，利于維持術(shù)中心血管代償功能[5]。舒芬太尼可通過(guò)激動(dòng)脊髓表面阿片受體，可增強(qiáng)痛閾，具有較好鎮(zhèn)痛效果[6]。鑒于此，本研究旨在探討舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因CSEA 對(duì)THR 患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018 年1 月-2022 年4 月擬行THR 的113 例患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行THR 治療；美國(guó)紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；認(rèn)知功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有感染性疾??；合并嚴(yán)重心腦血管病變、臟器功能不全；合并惡性腫瘤；合并其他部位骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷；合并血液系統(tǒng)疾病。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（57 例）、研究組（56 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 兩組術(shù)前均完善血糖、血壓、肝腎功能等相關(guān)檢查，麻醉前30 min 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（生產(chǎn)廠家：錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163223，規(guī)格：1 mg）0.01 mg/kg，入室后建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)；取患側(cè)在上臥位，于L3～4正中或旁路穿刺，穿刺成功后置入腰麻針，回收可見(jiàn)腦脊液，對(duì)照組注入0.75%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)：H20140764，規(guī)格：10 mL∶75 mg）1.4 mL（10.5 mg）+腦脊液至2.0 mL；研究組注入枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.1 mL（5.0 μg）+0.75%羅哌卡因（同對(duì)照組）+腦脊液至2.0 mL；給藥結(jié)束后，退出腰麻針，經(jīng)頭端置入硬膜外導(dǎo)管，然后將患者體位調(diào)整為平臥位，用針刺法測(cè)試麻醉效果；給藥10 min 后，若麻醉平面低于T8，則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入羅哌卡因，使得麻醉平面達(dá)到T8。

1.3 觀察指標(biāo)（1）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果：記錄兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、阻滯至最高平面所需時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組麻醉前5 min（T0）、術(shù)后30 min（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等。（3）不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)（心動(dòng)過(guò)速、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件處理，計(jì)量資料以（）表示，組間數(shù)據(jù)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男33 例，女24 例；年齡52～83 歲，平均（67.84±3.81）歲；體重指數(shù)（BMI）17.3～24.8 kg/m2，平均（20.98±1.05）kg/m2。研究組男31 例，女25 例；年齡53～84 歲，平均（67.91±3.83）歲；BMI 17.2～24.9 kg/m2，平均（21.01±1.03）kg/m2。兩組上述基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果比較 較對(duì)照組，研究組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間早，阻滯至最高平面所需時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果比較（）

表1 兩組感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果比較（）

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 對(duì)照組T1、T2時(shí)HR、MAP 均低于T0時(shí)，研究組T0、T1、T2時(shí)HR、MAP 無(wú)明顯變化，且T1、T2時(shí)HR、MAP 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：HR 方面，F(xiàn)組間=39.104，P組間＜0.001；F時(shí)點(diǎn)=11.966，P時(shí)點(diǎn)=0.001；F組間與時(shí)點(diǎn)交叉=9.496，P組間與時(shí)點(diǎn)交叉＜0.001。MAP 方面，F(xiàn)組間=87.420，P組間＜0.001；F時(shí)點(diǎn)=65.809，P時(shí)點(diǎn)＜0.001；F組間與時(shí)點(diǎn)交叉=36.964，P組間與時(shí)點(diǎn)交叉＜0.001。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 研究組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.141，P=0.708），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

既往THR 中多采用硬膜外麻醉，該麻醉方式雖并發(fā)癥少，但麻醉不易控制[7]。CSEA 是一種集腰麻、硬膜外麻醉優(yōu)勢(shì)為一體的麻醉方式，目前，其在THR 中的應(yīng)用效果已得到臨床證實(shí)，且得到臨床廣泛應(yīng)用[8]。但部分THR 患者年齡較大，心血管系統(tǒng)代償功能降低，且對(duì)局麻藥物敏感性增加，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)情況，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。

羅哌卡因可阻礙鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，阻滯神經(jīng)纖維沖動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)，發(fā)揮麻醉與鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10]。同時(shí)，研究指出，羅哌卡因阻滯纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)作用輕微，有助于維持術(shù)中心血管代償作用，避免循環(huán)波動(dòng)，且該藥物對(duì)神經(jīng)與心臟毒性較弱，只有劑量過(guò)大時(shí)才會(huì)引發(fā)心血管毒性反應(yīng)，安全性較高[11-13]。舒芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其可直接激動(dòng)μ 型阿片受體，阻滯神經(jīng)末梢興奮性物質(zhì)釋放，從而阻止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14-15]。同時(shí)，舒芬太尼脂溶性遠(yuǎn)高于芬太尼，容易透過(guò)血腦屏障，結(jié)合血漿蛋白，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[16]。此外，低劑量舒芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，且不會(huì)引發(fā)呼吸抑制，安全性高。本研究結(jié)果顯示，較對(duì)照組，研究組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間早，阻滯至最高平面所需時(shí)間短，說(shuō)明THR 患者采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因CSEA可提高感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果。分析原因：舒芬太尼可直接激活脊髓背角灰質(zhì)μ 型阿片受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且不會(huì)阻滯交感神經(jīng)，從而可快速發(fā)揮麻醉效果，且兩種局麻藥物聯(lián)合應(yīng)用，可延長(zhǎng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，從而維持鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，有效提高感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果[17-18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組T1、T2時(shí)HR、MAP 均低于T0時(shí)，研究組T0、T1、T2時(shí)HR、MAP 無(wú)明顯變化，且T1、T2時(shí)HR、MAP 均高于對(duì)照組，說(shuō)明THR 患者采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因CSEA 更利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析原因：羅哌卡因?qū)股窠?jīng)根、脊髓阻滯起效較慢，利于維持心血管系統(tǒng)代償，且對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯作用輕微，可保持肌源性調(diào)節(jié)功能，促使靜脈回流，同時(shí)舒芬太尼不會(huì)阻滯交感神經(jīng)，且二者聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)整心排出量，從而更利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[19-20]。在安全性方面，研究組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因CSEA 不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生，這一結(jié)果可能與舒芬太尼、羅哌卡因使用劑量均較低有關(guān)。

綜上所述，THR 患者采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因CSEA 可提高感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果，平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生情況，安全性好。