游金云 林碧華 鐘桂欽 莊源東

頸椎病是一種以椎間盤退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，部分患者因癥狀嚴重經(jīng)保守治療仍無法緩解需接受手術(shù)治療[1]。據(jù)研究顯示，術(shù)后疼痛刺激容易造成患者對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生過度恐懼心理，即運動恐懼[2-3]，嚴重影響疾病恢復(fù)，延緩回歸家庭和生活質(zhì)量?？謩影Y（kinesophobia）最早由Kori 等[4]提出，是指傷害導(dǎo)致疼痛或擔(dān)心軀體運動可能造成繼發(fā)損傷，從而對身體活動產(chǎn)生非理性的過度恐懼，產(chǎn)生減少運動甚至逃避活動的行為。多位學(xué)者已報道脊柱術(shù)后恐動癥橫斷面現(xiàn)況調(diào)查及影響因素，但主要集中在腰椎間盤突出癥及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者[5-8]。對頸椎術(shù)后恐動癥的康復(fù)護理干預(yù)研究鮮有報道。聚焦解決模式是最早由奧地利社會學(xué)家Steve de Shazer 在20 世紀70 年代末提出，是依托積極心理學(xué)背景形成發(fā)展的一種對個體充分尊重、相信其自身資源和潛能的心理認知干預(yù)模式，其核心聚焦于解決方式，強調(diào)同個體共同協(xié)商制定解決計劃，逐步達到個體自己期望的結(jié)果[9-11]。該模式以人為中心，目標是幫助患者主動提高自身的適應(yīng)和康復(fù)水平[12-13]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用到心理護理、護患溝通、慢病健教等各個領(lǐng)域。本研究引入聚焦解決模式，應(yīng)用于頸椎術(shù)后恐動癥患者的康復(fù)護理，旨在提供有效的護理干預(yù)來降低頸椎病患者術(shù)后恐動癥的發(fā)生，引導(dǎo)患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，從而更好改善康復(fù)結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般材料 采用歷史對照法，選取2019 年1 月-2021 年6 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科收治的頸椎病術(shù)后恐動癥患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≤70 歲；（2）符合文獻[14]頸椎病的診斷標準；（3）恐動癥運動恐懼癥量表（TSK）評分＞37 分[15]；（4）意識清楚，具備正常的溝通能力。排除標準：（1）合并高頸段脊髓損傷；（2）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；（3）合并其他嚴重器質(zhì)性病變；（4）存在其他部位的慢性疼痛。本研究通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批件號：2018YF010-02）。本研究通過使用PASS 軟件（power analysis and sample size）15.0 計算的樣本量。TSK為本研究的主要結(jié)局指標。在一項關(guān)于脊柱手術(shù)的隨機對照研究中，根據(jù)其研究結(jié)果，采用了兩組均值分別為μ1=33.73，μ2=29.27[16]，假定總體樣本標準差σ=4 進行樣本量計算。通過進行雙側(cè)檢驗，設(shè)定α（Ⅰ類錯誤）值為0.05，β（Ⅱ類錯誤）值為0.1 為樣本量計算條件，得出每組最低樣本量要求為18 例。假設(shè)20%的脫漏率為計算條件，得出每組最少樣本量為23 例。最終本研究將2019 年1-12 月收治的46 例患者為對照組，2020 年1 月-2021 年6 月收治的46 例患者為觀察組，完全符合最低樣本量要求。在研究開始前充分告知所有研究對象本研究的目的、內(nèi)容及意義、干預(yù)方法、可能獲益情況等，并簽署書面知情同意書?；颊咦栽竻⑴c該項研究。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)護理措施，包括疾病相關(guān)知識指導(dǎo)、體位指導(dǎo)、床上肢體訓(xùn)練、離床活動指導(dǎo)，并適時提供心理護理和社會支持等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上運用聚焦解決護理模式來實施術(shù)后的康復(fù)護理指導(dǎo)。聚焦解決護理模式具體可分為5 個步驟：（1）描述問題；（2）建構(gòu)具體可行的目標；（3）探查例外；（4）給予反饋；（5）評估進步[10]，具體實施方案如下。

組建聚焦小組，成員包括神經(jīng)外科副主任醫(yī)師1 名及主治醫(yī)師1 名、主管護師3 名（其中一人具有國家二級心理咨詢師資格）、康復(fù)科醫(yī)師1 名、麻醉疼痛科醫(yī)師1 名。小組成員均接受聚焦解決模式相關(guān)理論及本研究方案學(xué)習(xí)，培訓(xùn)合格后參與本研究。采用聚焦解決護理模式指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練，（1）描述問題：聚焦小組成員床邊采用訪談的形式鼓勵患者說出可能存在影響患者主動進行肢體康復(fù)鍛煉的問題和原因，主要體現(xiàn)在手術(shù)傷口疼痛和臥床，患者不愿意主動實施康復(fù)訓(xùn)練，認為手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后機體受損需要安靜休養(yǎng)，而更多的關(guān)注點在手術(shù)效果上。小組成員要認真傾聽患者的問題描述，以共情的方式對患者描述的問題進行肯定的同時，詳細解釋術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，引導(dǎo)患者采用積極的方式面對，做好心理建設(shè)。（2）構(gòu)建目標：評估患者的執(zhí)行力和承受力，明確患者康復(fù)訓(xùn)練期望目標，可采用病友現(xiàn)身說法或成功案例，為患者描述康復(fù)訓(xùn)練目標效果、可能遇到的困難，與患者討論制訂分期訓(xùn)練目標，第一階段床上康復(fù)訓(xùn)練；第二階段平衡訓(xùn)練；第三階段離床活動訓(xùn)練；第四階段生活自理能力指導(dǎo)，四個階段循序漸進，逐漸過渡到常態(tài)化的康復(fù)訓(xùn)練。（3）探查例外：多巡視病房，通過和患者交談，發(fā)現(xiàn)患者在康復(fù)訓(xùn)練中遇到的困難，并觀察患者能否積極面對并自行尋找應(yīng)對措施。醫(yī)患共同探討鍛煉過程中的問題，請求用專業(yè)的知識給予幫助解決。小組成員可以進行評估并給予指導(dǎo)性意見，明確解決方法。（4）每日給予反饋：每天評估患者的康復(fù)狀態(tài)，對患者努力給予肯定和鼓勵，評估患者情緒、病情、訓(xùn)練程度、期望值等情況，必要時據(jù)此調(diào)整目標。（5）每周評估進步：每周階段性評價患者康復(fù)效果，以及對康復(fù)療效的滿意度，必要時據(jù)此重新制訂階段訓(xùn)練目標。

干預(yù)時間：兩組均于患者術(shù)后第1 天開始實施護理干預(yù)措施。住院期間每天評估與實施，出院后采用電話回訪的方式，每周1 次，持續(xù)干預(yù)至術(shù)后3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準 于干預(yù)前（術(shù)后第1 天實施康復(fù)護理前）、干預(yù)后（術(shù)后3 個月）進行指標評價。

1.3.1 恐動癥評估 采用TSK 評價患者術(shù)后恐動癥改善情況，并作為本研究的主要結(jié)局指標。該量表由Miller 等[17]編制，為患者自評量表，內(nèi)容包括17 個項目，每個問題的答案選項使用Likert 4 級評分量表進行劃分（強烈同意、同意、反對、強烈反對）。除第4、8、12、16 四項問題為反向得分外，其余題目相應(yīng)得分4～1 分，問卷總分17～68 分。患者評分＞37分即可判定為恐動癥，分數(shù)越高，表示患者恐動癥越嚴重。2012 年胡文[18]將TSK 量表進行漢化和文化調(diào)試，經(jīng)校驗信效度良好，適用于對我國患者恐動癥的評估。

1.3.2 頸椎功能障礙評估 采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）量表來評估患者頸椎功能改善情況[19]。伍少玲等[20]對該量表進行漢化并進行了信度和效度的檢測，認為該量表具有良好的信度和效度。頸椎功能殘障指數(shù)評分有10 個項目，每個項目0～5 分，總分0～50 分，分數(shù)越高提示頸椎功能障礙程度越嚴重。反映患者頸椎功能受損的程度頸椎功能受損指數(shù)（NDI）計算方法為：每個項目得分的總和/完成的項目數(shù)×5×100%。評估結(jié)果分級，0～20%：輕度頸椎功能障礙；21%～40%：中度；41%～60%為重度；61%～80%為極重度；81%～100%為頸椎完全功能障礙。

1.3.3 生活質(zhì)量評價 為方便患者更好地配合隨訪，本研究采用由SF-36 量表簡化而來、與SF-36量表具有良好的一致性及效度的SF-12 評分量表，從軀體健康和心理健康兩方面觀察患者生活質(zhì)量改善情況。量表包括8 個維度，共100 分，得分越高，說明患者相應(yīng)維度的生存發(fā)展質(zhì)量越好[21-22]。

1.3.4 質(zhì)量控制 將患者的一般資料信息和TSK、NDI 量表、SF-12 評分量表于患者在各觀察時點隨訪復(fù)查時由調(diào)查員在調(diào)查前向患者及家屬解釋研究目的和內(nèi)容，取得患者書面知情同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由患者根據(jù)自身情況如實填寫?；颊哂捎谝暳Α⑽幕降纫蛩?zé)o法本人填寫時，由調(diào)查員講解條目，代為填寫。問卷填寫完畢后，調(diào)查員當(dāng)場檢查問卷是否填全，如有缺失條目，立即向研究對象說明并要求補全，再次檢查無誤后收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 系統(tǒng)進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。采用率（%）描述兩組患者的一般資料，采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（）表示，獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料或等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組和對照組分別納入46 例患者，兩組性別、年齡、手術(shù)方式、引流管方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

2.2 兩組干預(yù)前后TSK 評分、NDI 和SF-12 評分比較 經(jīng)檢驗，干預(yù)實施前后的數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。兩組在干預(yù)前TSK 評分、NDI 和SF-12 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組TSK評分、NDI 均低于對照組，SF-12 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后TSK評分、NDI、SF-12評分比較（）

表2 兩組干預(yù)前后TSK評分、NDI、SF-12評分比較（）

3 討論

本次研究結(jié)果顯示：采用聚焦解決護理模式可以改善頸椎病術(shù)后患者恐動癥的程度，明顯緩解頸椎功能障礙情況，并提高了患者生活質(zhì)量。運動恐懼的定義是因為疼痛或害怕受到傷害而不敢做運動，在脊柱病變或接受脊柱手術(shù)患者群體中發(fā)生率高達25%～40%，認為運動恐懼嚴重影響患者術(shù)后肢體活動功能、自我效能感及生活質(zhì)量，甚至成為脊柱退行性病變患者長期喪失勞動力的原因之一[9，23-26]。出現(xiàn)恐動癥的原因，多項研究顯示，心理因素較疼痛是導(dǎo)致恐動癥的更為重要的因素[27-29]，因此亟須對發(fā)生恐動癥的患者群體進行積極干預(yù)。而聚集解決模式以積極心理學(xué)為理論基礎(chǔ)來實施護理干預(yù)，符合恐動癥心理因素的解決方案。本次研究采用聚焦解決護理模式來對患者進行干預(yù)后，TSK 分值僅為（24.61±3.82）分，遠低于37 分，恐動癥已得到完全解決，說明效果是非常顯著的。常規(guī)的術(shù)后康復(fù)護理主要是以護士為主導(dǎo)，患者或家屬聽取護士的指導(dǎo)來實施康復(fù)鍛煉，而護士的宣教采取的方式通常是口頭宣教、床邊指導(dǎo)或有問題時再咨詢的方式，處于被動的方式，隨著護理時間延長患者會出現(xiàn)倦怠性，同時很難保持良好的自我護理行為[30]。而聚焦解決模式注重患者的心理需求，以患者為中心，從患者的實際存在問題進行階段性分析與解決，患者承擔(dān)主要角色，有主人翁的精神，并能參與計劃的制訂，有利于調(diào)動患者康復(fù)訓(xùn)練治療的依從性與積極性，可明顯改善患者的恐動心理。這與王忠鈺[31]對56 例脊髓型頸椎病的研究采用聚焦解決模式可以有效改善患者心理狀態(tài)，有利于促進術(shù)后恢復(fù)的結(jié)果是一致的。

聚焦解決護理模式有利于推進患者的康復(fù)進程，體現(xiàn)康復(fù)護理的優(yōu)越性。國內(nèi)外目前針對出現(xiàn)恐動癥的脊柱疾病患者有效干預(yù)措施的研究較少，集中在學(xué)科合作模式探討等方面[29]，本次采用的聚焦解決模式臨床效果顯著，相對于常規(guī)的康復(fù)護理具有一定的優(yōu)越性，表現(xiàn)為干預(yù)后觀察組患者的頸椎功能障礙緩解及生活質(zhì)量改善程度較對照組更為顯著。該模式在醫(yī)患經(jīng)過充分溝通交流建立共同認可康復(fù)目標的基礎(chǔ)上，發(fā)掘患者潛在的資源及潛能，并據(jù)此細化明確每一步康復(fù)方案及子目標，以達到治療目的。首先評估患者對治療康復(fù)效果的預(yù)期，了解患者可用于促進康復(fù)的資源，據(jù)此構(gòu)建目標。聚焦解決護理模式中的描述問題、構(gòu)建目標、探查例外、每日給予反饋、每周評估進步5 項需交叉進行，在患者完成每日目標后及時予以肯定和鼓勵，提升配合運動康復(fù)的信心和積極性。每周評估階段目標完成情況，及時調(diào)整階段目標，并注意協(xié)調(diào)醫(yī)患預(yù)期相符。引導(dǎo)患者認識到付出所獲得的效果回報，構(gòu)建自我獎賞反饋激勵機制，樹立正向、良性的康復(fù)心境，提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性及積極性[11，29]。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者難免會碰到各種困難與問題，而聚焦解決模式中的探查例外環(huán)節(jié)是在康復(fù)干預(yù)過程及時評估患者康復(fù)情況、困難及心態(tài)變化，協(xié)助患者認識到解決問題的方法，樹立自身努力能夠有效扭轉(zhuǎn)困局的信心。通過自我改變實現(xiàn)常態(tài)化的平靜面對困難、冷靜解決問題。同時探查例外環(huán)節(jié)還強調(diào)個性化的干預(yù)。每個患者遇到的困難和看待問題的消極觀點存在差異，需針對每個患者具體困難及消極思維，制訂引導(dǎo)正向思考的方案及措施，消除負面情緒，進一步細化目標，聚沙成塔，促進行為改善，增強干預(yù)效果[11，32]。因此，聚焦解決模式能夠有效讓恐動癥患者逐步打消對術(shù)后頸部康復(fù)活動的恐懼心理，建立信心，積極配合康復(fù)指導(dǎo)。近年來已在國內(nèi)外臨床護理服務(wù)領(lǐng)域受到越來越多關(guān)注，文獻[33]曾成功將該干預(yù)模式應(yīng)用于梅尼埃病患者的康復(fù)訓(xùn)練，文獻[34]成功用于冠心病。本研究是一項單中心單科室研究，對納入的頸椎病的樣本量仍然較小，缺少同期對照等，有待今后進一步完善。

綜上所述，聚焦解決模式可通過協(xié)助患者利用自身有利資源、制訂預(yù)期康復(fù)目標、建構(gòu)康復(fù)措施、激發(fā)患者信心等來改善患者觀點及心態(tài)，使患者自發(fā)改變行為，明顯改善頸椎病術(shù)后恐動癥患者的運動恐懼狀態(tài)，消除患者不良情緒，增強康復(fù)訓(xùn)練依從性和積極性，促進頸椎功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用和推廣。