王岳萍 蔡 蕾 蔣 瑩 馮煒煒

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025

醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)住 培）是醫(yī)學(xué)教育體系中的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)成為合格醫(yī)師的必經(jīng)之路[1]。2010年上海率先開(kāi)展這一與國(guó)際接軌的住培教育體系，并逐步在全國(guó)擴(kuò)展[2]。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院（我院）是上海全面開(kāi)展住培教育前的試點(diǎn)單位，在2009年建立了住培基地。作為上海最早的國(guó)家級(jí)培訓(xùn)基地，我院各科室齊全，綜合診療能力在全國(guó)名列前茅，每年有眾多疑難雜癥患者來(lái)我院診治。為了更高效地治療疑難雜癥，2014年起我院婦產(chǎn)科相繼開(kāi)設(shè)了婦科腫瘤整合門(mén)診和高危產(chǎn)科整合門(mén)診，應(yīng)患者疾病所需，聯(lián)合內(nèi)科、外科、放射科、腫瘤科等相關(guān)科室專(zhuān)家共同為患者制訂個(gè)性化的診療計(jì)劃。2018年起本基地把疑難病例多學(xué)科討論診治融入住培教學(xué)，結(jié)合崗位勝任能力的特征，制訂了責(zé)任導(dǎo)師階段評(píng)價(jià)體系；2019年在此基礎(chǔ)上還開(kāi)展了中文/英文病例演講比賽，增設(shè)了婦產(chǎn)科專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)體系。這樣的教學(xué)活動(dòng)和評(píng)價(jià)體系不僅大大提升了住院醫(yī)師的崗位勝任力，還激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)熱情，提高了演講授課能力，受到師生的一致好評(píng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年6月我院住培婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)基地住院醫(yī)師（含外單位委派住院醫(yī)師及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位研究生）共41名，研究組20名，平均年齡（26.9±2.5）歲，博士3名，碩士14名，本科3名；對(duì)照組21名，平均年齡（26.7±2.3）歲，博士3名，碩士14名，本科4名，兩組醫(yī)師一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)學(xué)校教學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 教學(xué)方法

研究組的教學(xué)方法是參加?jì)D產(chǎn)科疑難病例多學(xué)科討論診治和婦產(chǎn)科中/英文疑難病例演講。對(duì)照組的教學(xué)方法是參加傳統(tǒng)教學(xué)活動(dòng)中的教學(xué)病例討論，由帶教老師選擇住培教學(xué)大綱規(guī)定的病種，每2周1次（平均每年25次）安排住院醫(yī)師參與病例討論和分析，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。

1.2.1 婦產(chǎn)科疑難病例多學(xué)科討論及診治 通過(guò)讓住院醫(yī)師參與疑難病例多學(xué)科討論和后續(xù)診治的全過(guò)程，鍛煉他們自主學(xué)習(xí)文獻(xiàn)、與患者溝通、撰寫(xiě)疑難病史的技能，給他們提供更多向其他科室專(zhuān)家學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高他們分析病情歸納總結(jié)的能力，培養(yǎng)他們團(tuán)隊(duì)協(xié)作和主動(dòng)關(guān)愛(ài)患者的良好習(xí)慣。

疑難病例的選擇：由婦科和產(chǎn)科治療組主任醫(yī)師在專(zhuān)家門(mén)診病例中選取疑難復(fù)雜病例，根據(jù)疾病特點(diǎn)，如合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾患、腫瘤多臟器累及、妊娠高危、麻醉高風(fēng)險(xiǎn)等選擇相關(guān)科室的專(zhuān)家參與多學(xué)科討論。婦科疾病安排在每周一15∶00至18∶00，產(chǎn)科疾病安排在每周五10∶00至13∶00，信息由教學(xué)秘書(shū)在微信平臺(tái)發(fā)布。3年內(nèi)婦產(chǎn)科疑難病例多學(xué)科討論參與科室情況見(jiàn)圖1。

圖1 婦產(chǎn)科疑難病例多學(xué)科討論參與科室情況

教學(xué)的過(guò)程：由治療組主任提前一周通知組內(nèi)住院醫(yī)師，提前寫(xiě)好病史摘要，要求：內(nèi)容簡(jiǎn)潔、主次突出、包括陽(yáng)性和具有鑒別意義的陰性癥狀和體征、提供已完成的輔助檢查結(jié)果，主任在討論前對(duì)此病史做批閱。討論開(kāi)始時(shí)先由住院醫(yī)師匯報(bào)病史，由各位專(zhuān)家補(bǔ)充問(wèn)診、體格檢查、讀片、分析病情、提出各科室的意見(jiàn)，住院醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)記錄各專(zhuān)家的診療方案，歸納出最佳方案，最后由發(fā)起討論的治療組主任審核簽名。如果患者收治入院，則治療組主任指定參與討論的住院醫(yī)師管理該患者床位，參與后續(xù)治療全過(guò)程并定期隨訪患者的出院情況。醫(yī)院每年疑難病例多學(xué)科討論婦科300余例，產(chǎn)科200余例，平均每年每人參與的多學(xué)科討論教學(xué)活動(dòng)約25例。

1.2.2 婦產(chǎn)科中/英文疑難病例演講 通過(guò)婦產(chǎn)科疑難病例演講，展示各位住院醫(yī)師在疑難病例多學(xué)科討論教學(xué)活動(dòng)中的學(xué)習(xí)成果，提高中/英文演講和授課能力。

演講病例選擇：住院醫(yī)師在當(dāng)年疑難病例多學(xué)科討論診治學(xué)習(xí)中自主挑選參與討論和住院治療全過(guò)程的1例。

教學(xué)過(guò)程：基地共舉辦了2屆婦產(chǎn)科住院醫(yī)師中/英文病例演講比賽，住院第一年醫(yī)師中文病例演講，第二、三年英文病例演講，每位演講時(shí)間10 min。住院醫(yī)師選取病例，制作演講PPT，由各自的臨床責(zé)任導(dǎo)師做賽前指導(dǎo)。教學(xué)過(guò)程見(jiàn)圖2。

圖2 我院婦產(chǎn)科住培基地疑難病例多學(xué)科討論診治及病例演講的教學(xué)過(guò)程

1.3 評(píng)價(jià)體系

1.3.1 階段評(píng)價(jià)體系 4個(gè)月為一個(gè)考核周期，每年評(píng)價(jià)2次（每年另有4個(gè)月在科外輪轉(zhuǎn)不參加該教學(xué)活動(dòng)），兩組均由責(zé)任導(dǎo)師對(duì)該周期內(nèi)參與病例討論和臨床工作進(jìn)行階段評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括：討論前準(zhǔn)備、討論中表現(xiàn)、討論后診治、知識(shí)總結(jié)和分享、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。研究組住院醫(yī)師在正式參與疑難病例多學(xué)科討論診治前，根據(jù)在傳統(tǒng)教學(xué)病例討論中的表現(xiàn)，給予學(xué)習(xí)前評(píng)價(jià)，階段評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 住院醫(yī)師疑難病例多學(xué)科討論診治—階段評(píng)價(jià)表

1.3.2 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)體系 演講比賽由婦產(chǎn)科基地主任、本院婦產(chǎn)科專(zhuān)家、醫(yī)學(xué)院老師擔(dān)任評(píng)委，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：病例內(nèi)容、問(wèn)題解答、語(yǔ)言表達(dá)、熟練程度、儀態(tài)和時(shí)間把握，由評(píng)委老師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)選出一、二、三等獎(jiǎng)。每年的階段評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果將作為年度優(yōu)秀住院醫(yī)師評(píng)選的參考指標(biāo)之一。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 住院醫(yī)師疑難病例演講比賽—現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師階段評(píng)價(jià)成績(jī)比較

學(xué)習(xí)開(kāi)始后，在同一時(shí)間段評(píng)價(jià)中，研究組的平均成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組住院醫(yī)師階段評(píng)價(jià)成績(jī)比較（分，±s）

表3 兩組住院醫(yī)師階段評(píng)價(jià)成績(jī)比較（分，±s）

組別 學(xué)習(xí)前 第一次 第二次 第三次 第四次研究組 61.65±3.53 72.85±3.34 79.65±4.12 85.35±4.13 90.15±3.65對(duì)照組 61.86±3.85 70.14±4.11 75.38±4.02 80.52±3.23 85.33±3.17 t值 0.179 2.305 3.359 4.175 4.522 P值 0.859 0.027 0.002 ＜0.001 ＜0.001

2.2 研究組演講比賽現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)比較

研究組住院醫(yī)師2020年演講比賽的平均現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)成績(jī)?yōu)椋?3.30±2.72）分，明顯高于2019年的（85.86±4.79）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.456，P＜ 0.05）。

3 討論

3.1 激發(fā)學(xué)習(xí)熱情

婦產(chǎn)科疑難雜癥的診療往往使低年資醫(yī)師望而生畏，由于受傳統(tǒng)診療體制和科室設(shè)置的影響，在國(guó)內(nèi)的絕大部分醫(yī)院，整個(gè)治療過(guò)程尚無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心、真正的一站式服務(wù)?；颊咴谠\療過(guò)程中常需在不同科室、甚至不同醫(yī)院間轉(zhuǎn)診或流動(dòng)，使患者就診負(fù)擔(dān)加重，治療效率低下，醫(yī)療資源不能合理與有效利用。而首診科室的醫(yī)師也因需要和多個(gè)科室協(xié)調(diào)而精疲力竭。我院婦產(chǎn)科自2014年開(kāi)展“全程MDT”模式，組織多學(xué)科合作，注重診療的整體性、綜合性和連貫性，大大提高了復(fù)雜疑難疾病的診療效率[3]。雖然婦產(chǎn)科低年資住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)主要是夯實(shí)基本功，掌握對(duì)婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病的診斷和處理[4]，但在住培過(guò)程中，住院醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)往往局限于自己專(zhuān)業(yè)學(xué)科范圍，當(dāng)遇到臨床實(shí)際病例時(shí)常思維單一。多學(xué)科教學(xué)能夠使住院醫(yī)師系統(tǒng)、完整地掌握相關(guān)學(xué)科的理論，提高他們對(duì)臨床病例全面分析和思考的能力[5]。隨著兩孩政策開(kāi)放、高齡孕婦比例增加，妊娠并發(fā)癥增加[6]；綜合性醫(yī)院的婦產(chǎn)科患者群體中合并內(nèi)外科疾病的比例遠(yuǎn)高于專(zhuān)科醫(yī)院，因此住院醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)熟悉婦產(chǎn)科疑難復(fù)雜病例的診療，參加多學(xué)科討論。鼓勵(lì)青年醫(yī)師參與討論前準(zhǔn)備、討論過(guò)程和后續(xù)診療等各環(huán)節(jié)，有助于激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、提高臨床思維、擴(kuò)大醫(yī)學(xué)視野[7]。這一疑難病例多學(xué)科討論診治教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于由高年資專(zhuān)家把關(guān)。通過(guò)這樣的鍛煉，住院醫(yī)師能做到面對(duì)疑難病癥，不畏繁瑣，層層分析；面對(duì)并發(fā)癥的管理，全面細(xì)致、內(nèi)外兼顧、步步到位；不僅使住院醫(yī)師收獲較多，而且大大提高了他們的臨床工作效率。

3.2 提高演講授課能力

演講是展示自我學(xué)習(xí)成果和提高教學(xué)能力的機(jī)會(huì)[8]，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的英語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練也能更好地讓中國(guó)青年醫(yī)師與國(guó)際接軌[9]，英語(yǔ)病例演講比賽正是它們的結(jié)合。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)病例討論撰寫(xiě)和展示的訓(xùn)練，能提高住院醫(yī)師區(qū)域和全國(guó)學(xué)術(shù)交流的能力，激勵(lì)獲取更多的獎(jiǎng)學(xué)金[10]。通過(guò)2年的訓(xùn)練，住院醫(yī)師第二次演講的臺(tái)風(fēng)、英語(yǔ)的流利程度、病史的歸納、PPT的布局均有了質(zhì)的飛躍。

3.3 師資力量

住培期間師資力量薄弱會(huì)影響住院醫(yī)師能動(dòng)性[11]。為了優(yōu)化住培教育，我院婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)基地共設(shè)6個(gè)治療小組，住培醫(yī)師平均分入各治療小組，每周由帶組主任選定疑難病例平均分配給組內(nèi)住院醫(yī)師參與學(xué)習(xí)。每位住院醫(yī)師還配備高年資醫(yī)師作為責(zé)任導(dǎo)師，責(zé)任導(dǎo)師制度是提高住培教育質(zhì)量的重要途徑[12]，本基地責(zé)任導(dǎo)師負(fù)責(zé)每位住院醫(yī)師三年臨床指導(dǎo)、出科考核、階段評(píng)價(jià)和演講比賽指導(dǎo)。有研究發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科住培中責(zé)任導(dǎo)師教學(xué)能明顯增強(qiáng)臨床和科研能力[13]。帶組主任和責(zé)任導(dǎo)師構(gòu)成了這一教學(xué)和評(píng)價(jià)體系中的骨干力量。

3.4 評(píng)價(jià)體系

以崗位勝任能力為導(dǎo)向的教學(xué)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的改革方向，住院醫(yī)師通過(guò)住培獲得良好的職業(yè)素養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，通過(guò)臨床實(shí)踐不斷學(xué)習(xí)和提高自己的能力，從而達(dá)到規(guī)范、獨(dú)立地為患者提供醫(yī)療服務(wù)的合格醫(yī)生，這些體現(xiàn)在職業(yè)素養(yǎng)、專(zhuān)業(yè)能力、溝通合作、患者照護(hù)、教學(xué)能力、學(xué)習(xí)提高等六大崗位勝任能力中[14-15]。本教學(xué)方法的特色正是以崗位勝任力為導(dǎo)向建立的階段評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)體系。比較發(fā)現(xiàn)同一時(shí)間段評(píng)價(jià)中，研究組的成績(jī)顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明疑難病例多學(xué)科討論診治的學(xué)習(xí)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)病例討論。通過(guò)階段評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)體系在疑難病例多學(xué)科討論診治及病例演講學(xué)習(xí)中的應(yīng)用，能強(qiáng)化住院醫(yī)師與疑難雜癥患者溝通病情歸納病史的能力，提高他們自主學(xué)習(xí)文獻(xiàn)的意識(shí)，激發(fā)他們?cè)谟懻撝械闹饔^能動(dòng)性，同時(shí)邀請(qǐng)他們加入疑難病患者的診治團(tuán)隊(duì)，全程照護(hù)并隨訪患者出院后的情況，最后鼓勵(lì)他們將最有心得的病例以演講形式分享給其他醫(yī)生。評(píng)價(jià)的項(xiàng)目還能引導(dǎo)各位責(zé)任導(dǎo)師和治療組主任在教學(xué)中不斷提高教學(xué)質(zhì)量，持續(xù)激發(fā)住院醫(yī)師在六大方面自主提升崗位勝任能力。階段評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果與年度優(yōu)秀住院醫(yī)師的評(píng)選相關(guān)聯(lián)，通過(guò)合理的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制提高住院醫(yī)師的積極性和業(yè)務(wù)能力[16]。

3.5 不足之處

首先，責(zé)任導(dǎo)師、比賽評(píng)委和住院醫(yī)師的英語(yǔ)水平各有差異，未能在每例英文病例演講后都能即興英語(yǔ)問(wèn)答，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中的英語(yǔ)表達(dá)分值有待提高?，F(xiàn)階段我國(guó)接待了大量的外國(guó)游客、求職者和移民，需要醫(yī)療系統(tǒng)為這些國(guó)際人員提供服務(wù)[17]，因此需要鼓勵(lì)責(zé)任導(dǎo)師和住院醫(yī)師加強(qiáng)日常英語(yǔ)學(xué)習(xí)，并在階段評(píng)價(jià)中增加英語(yǔ)熟練表達(dá)的加分環(huán)節(jié)。其次，住院醫(yī)師學(xué)歷背景有高低，在演講比賽的疑難探索點(diǎn)上的分析能力參差不齊，博士學(xué)歷醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)較高。責(zé)任導(dǎo)師需要留意比賽中表現(xiàn)不佳的低學(xué)歷醫(yī)師，定期做好需求調(diào)查，了解他們的思想動(dòng)態(tài)。帶教老師在疑難病例多學(xué)科討論中啟發(fā)他們思考發(fā)言，提高他們的自信心[18]。最后，目前階段評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主體是老師，暫未開(kāi)展住院醫(yī)師的自我評(píng)價(jià)和互相評(píng)價(jià)。讓住院醫(yī)師主動(dòng)發(fā)現(xiàn)崗位工作中的不足，關(guān)注同年資醫(yī)師對(duì)自己的評(píng)價(jià)，能幫助他們自覺(jué)自愿地學(xué)習(xí)知識(shí)，改進(jìn)工作，提高診療水平和人文素養(yǎng)。

3.6 未來(lái)探索

雖然該教學(xué)只有3年的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，但是以崗位勝任力為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)體系在疑難病例多學(xué)科討論診治及病例演講教學(xué)中的應(yīng)用，讓住院醫(yī)生們受益匪淺，這項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)和評(píng)價(jià)體系也受到了我院的支持。未來(lái)，本基地將在改進(jìn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)開(kāi)展這項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)，把它推廣到我院其他專(zhuān)業(yè)基地，同時(shí)在我院婦產(chǎn)科每年舉辦的婦產(chǎn)科疑難病例多學(xué)科治療學(xué)習(xí)班上，分享給參會(huì)的其他醫(yī)院。

總之，通過(guò)崗位勝任力為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)體系在疑難病例教學(xué)中的應(yīng)用，加強(qiáng)了住培醫(yī)師在疑難復(fù)雜病例中與患者溝通的技巧，提高了他們的多元思考、探索分析、團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及演講授課的能力，能大大提升住院醫(yī)師的崗位勝任力。