解軍玉 姚紅梅

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，山東濟(jì)寧 272000

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是一種慢性、激素依賴的炎癥性疾病，影響著全世界約10%的育齡婦女[1]。EM定義為在子宮腔外存在子宮內(nèi)膜組織病灶，可侵犯全身各部，最常見(jiàn)于卵巢，又稱“卵巢巧克力囊腫”，也可見(jiàn)于輸卵管、乙狀結(jié)腸、闌尾、上腹部等[2]。EM的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)尚不完全清楚，臨床表現(xiàn)多樣，通常會(huì)引起盆腔痛和不孕，具有侵襲性、復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性，嚴(yán)重影響女性的健康和生活質(zhì)量，甚至被稱為“良性癌”[3]。EM自發(fā)性破裂較為少見(jiàn)，發(fā)生率不足3%，破裂的病灶直徑常常＞6 cm[4]，破裂通常與突然發(fā)作的下腹痛合并惡心嘔吐，盆腔壓痛等有關(guān)。但是這些癥狀缺乏特異性，很難將其與其他急癥區(qū)分。EM破裂的患者還可伴有血清糖類抗原125（CA125）及CA199水平的升高。本文通過(guò)1例卵巢EM破裂的患者，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷和治療做一闡述，以期為后續(xù)臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 病例資料

患者女，32歲，因“腹痛伴腹脹2 d，加重2 h”于2020-11-28入院。既往剖宮產(chǎn)2次。患者2 d前飲酒后出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性，伴腹脹，嘔吐1次，無(wú)發(fā)熱，于汶上縣人民醫(yī)院查尿淀粉酶669.0 U/L，行胸腹部CT提示腹腔積液（少量），行腹腔穿刺抽出暗紅色濃稠液體，予禁食水、消炎、補(bǔ)液等治療，效果較差。2020-11-28于我院急診行婦科彩超提示，左附件區(qū)混合性回聲區(qū)：輸卵管病變不除外、盆腔積液。血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）陰性，復(fù)查全腹CT平掃提示：左側(cè)附件區(qū)體積增大并密度欠均勻、盆腔大量積液、腹腔脂肪間隙模糊并滲出?；颊? h前進(jìn)食后腹痛較前加重，呈持續(xù)性，伴腹脹，無(wú)惡心、嘔吐等不適。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5 d，周期28～30 d，量中等，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2020-11-20。入院后查體：生命體征平穩(wěn)一般情況可，意識(shí)清，精神可，腹軟，未觸及包塊，腹部壓痛、反跳痛。婦科查體：外陰發(fā)育正常，陰道內(nèi)咖啡色分泌物，宮頸肥大，子宮體及附件區(qū)輕壓痛。肛診：直腸黏膜光滑，直腸子宮陷窩偏左側(cè)有包塊實(shí)性，形態(tài)不規(guī)則，大小為3～4 cm，觸痛明顯。復(fù)查經(jīng)陰超聲提示：左附件區(qū)混合性回聲區(qū)3.1 cm×2.1 cm×2.5 cm：輸卵管病變不除外；后壁見(jiàn)低回聲區(qū)1.8 cm×1.7 cm×1.8 cm：動(dòng)態(tài)觀察；盆腔積液。查血清CA125：4153.8 U/ml（參考值范圍：0～ 35 U/ml）；CA199：5496.63 U/ml（參考值范圍：0～37 U/ml）；人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）：39.3 pmol/L（參考范圍：絕經(jīng)前0～70 pmol/L；絕經(jīng)后0～140 pmol/L）；PET-CT示，左側(cè)附件區(qū)占位性病變（圖1）；腹網(wǎng)膜彌漫增厚伴腹盆腔滲出性改變，盆腔內(nèi)見(jiàn)較多液性密度影。初步診斷：附件區(qū)占位：輸卵管病變？入院后第4天復(fù)查血清CA125：3647.0 U/ml；CA199：5087.5 U/ml。行院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診高度懷疑附件惡性病變，排除手術(shù)禁忌證后于2020-12-08在靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：左側(cè)卵巢囊性增大，可見(jiàn)一囊壁，內(nèi)無(wú)囊液，直徑約5 cm，表面有一長(zhǎng)約1 cm破裂口，與子宮后壁、周圍腸管致密粘連，雙側(cè)輸卵管稍迂曲，右卵巢未見(jiàn)異常，部分直腸與子宮后壁相互粘連，骶韌帶周圍可見(jiàn)多個(gè)散在紫藍(lán)色子宮內(nèi)膜異位病灶，直徑約0.5 cm，探查膀胱、腸管、腸系膜與大網(wǎng)膜表面均呈巧克力色。術(shù)中快速冰凍病理回示：左側(cè)卵巢囊性良性病變。術(shù)后石蠟切片病理回示：（左側(cè)卵巢）符合子宮內(nèi)膜異位囊腫；（大網(wǎng)膜）送檢網(wǎng)膜組織內(nèi)見(jiàn)含鐵血黃素沉積及多核巨細(xì)胞反應(yīng)。術(shù)后診斷：左卵巢巧克力囊腫破裂。術(shù)后第3天復(fù)查CA125：889.2 U/ml；CA199：2427.50 U/ml，均有明顯下降。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CA125：20.5 U/ml；CA199：32.46 U/ml；恢復(fù)正常。

圖1 PET-CT影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

實(shí)性腫塊，腹腔積血和升高的CA125及CA199的存在很有可能是惡性腫瘤。在本例患者中，盆腔實(shí)性包塊，腹腔積血，CA125和CA199異常升高，結(jié)合超聲、CT表現(xiàn)和PET-CT在術(shù)前診斷為附件惡性腫瘤疑診，行腹腔鏡探查后病理提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂多發(fā)生于卵巢功能旺盛的育齡期婦女，常發(fā)生于月經(jīng)期前后，性交后或者腹壓增大時(shí)[5]，患者可表現(xiàn)為突發(fā)的腹痛，多以單側(cè)下腹痛為主，有肛門墜脹感，伴惡心、嘔吐，伴有不同程度的腹膜刺激征，婦科檢查常表現(xiàn)為宮頸抬舉痛，陰道后穹窿有觸痛等。

血清CA125和CA199水平通常用作惡性腫瘤的生物標(biāo)志物。CA125是一種高分子量糖蛋白，在卵巢癌的治療和隨訪階段發(fā)揮著重要作用。CA199是一種黏膜糖蛋白，主要由消化道腫瘤細(xì)胞分泌，被用作潛在惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移的生物標(biāo)志物[6]。臨床上CA125和CA199常被聯(lián)合應(yīng)用于預(yù)測(cè)女性盆腔腫物的惡性程度。但是由于CA125和CA199在人體組織中廣泛分布的特點(diǎn)，其特異性不高[7]。本例患者盆腔實(shí)性腫塊，腹腔積血和CA125及CA199的異常升高均提示惡性腫瘤的可能，但是病理證實(shí)是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（ovarian endometriosis，OE）破裂。使用血清CA125和CA199診斷臨床懷疑EM的患者具有可行性，但是缺少適當(dāng)?shù)呐R界值。有研究發(fā)現(xiàn)不同階段EM患者的CA199、CA125存在顯著差異，中重度EM患者（Ⅲ/Ⅳ期）CA199和CA125水平高于輕度EM患者（Ⅰ/Ⅱ期）[8]。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的EM患者CA125及CA199的平均值低于200 U/ml[9-10]，當(dāng)發(fā)生破裂時(shí)可導(dǎo)致CA125、CA199顯著升高[11]，但通常低于2000 U/ml。國(guó)外有研究報(bào)道顯示，OE患者血清CA125最高至11 244.9 U/ml[12]。本例患者血清CA125及CA199分別為4153.8 U/ml和5496.63 U/ml，考慮是由于破裂后導(dǎo)致溢出的囊液刺激腹膜導(dǎo)致炎癥所致，也可能是破裂的子宮內(nèi)膜異位囊腫的囊液因囊壁破裂，通過(guò)腹膜擴(kuò)散滲透入血液循環(huán)，導(dǎo)致血清CA125、CA199濃度迅速升高。

EM的婦科檢查結(jié)果包括在后穹窿中發(fā)現(xiàn)的小藍(lán)色病變；雙合診發(fā)現(xiàn)彌漫性盆腔壓痛、固定的附件腫塊，后穹窿或子宮骶韌帶可觸及觸痛結(jié)節(jié)。婦科檢查在評(píng)估EM是比較局限的，婦科檢查結(jié)果正常并不能排除EM[13]。

經(jīng)陰道超聲（TVUS）是評(píng)估EM的首選影像學(xué)檢查，有助于區(qū)分惡性腫瘤和子宮內(nèi)膜異位癥。在超聲檢查中，子宮內(nèi)膜異位囊腫通常會(huì)呈現(xiàn)為具有低水平內(nèi)部回聲的囊性結(jié)構(gòu)[14]。研究發(fā)現(xiàn)TVUS特別有助于診斷卵巢EM，雖然它可能會(huì)導(dǎo)致患者不適，但最好在月經(jīng)期間子宮內(nèi)膜異位病變擴(kuò)大且更容易檢測(cè)到時(shí)進(jìn)行TVUS[13]。值得注意的是，正常的超聲影像并不能排除EM，如果強(qiáng)烈懷疑該診斷，則應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。MRI對(duì)檢測(cè)深度浸潤(rùn)性EM更為敏感，主要用于補(bǔ)充超聲和診斷伴有盆腔受累的復(fù)雜病變?？梢栽诟骨荤R檢查前考慮MRI，以幫助計(jì)劃手術(shù)并確保所有病變都得到解決，但其準(zhǔn)確度和敏感度需要更多的研究來(lái)證實(shí)[15]。

EM在術(shù)前診斷有一定的困難，容易發(fā)生誤診，需要充分詢問(wèn)病史、評(píng)估患者臨床癥狀及體征，當(dāng)術(shù)前檢查難以明確診斷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，由于EM可發(fā)生惡變，因此在手術(shù)期間應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后石蠟切片病理分析。腹腔鏡檢查是EM診斷的最佳方法，病理結(jié)果是區(qū)分良惡性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但是，為了提高診斷的準(zhǔn)確度，臨床醫(yī)師應(yīng)該進(jìn)行多點(diǎn)活檢。出院后還需要進(jìn)一步隨訪及治療，若血清CA125及CA199不能明顯改善，應(yīng)考慮是否存在EM的惡變。需要值得注意的是，當(dāng)區(qū)分卵巢腫物的良惡性時(shí)，還要同時(shí)注意HE4水平[5-8]。如果CA125和HE4同時(shí)升高，考慮惡性可能性大；但是如果只是單純的CA125升高，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。當(dāng)懷疑EM發(fā)生破裂時(shí)，可聯(lián)合CA-125、CA19-9和D-二聚體進(jìn)行診斷[10]。

綜上所述，當(dāng)育齡期女性出現(xiàn)腹腔積血并伴有盆腔腫物時(shí)，除了考慮惡性疾病外，還應(yīng)該考慮EM，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的情況下，CA125及CA199可能會(huì)異常升高，可以通過(guò)手術(shù)切除迅速解決這種情況。術(shù)后應(yīng)積極隨訪血清CA125及CA199的變化，以防發(fā)生漏診及誤診[16]。