白恩忠 王照偉 宋紅良 張喜善

1.山東省肥城市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東肥城 271600；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，山東泰安 271000

椎間孔狹窄為臨床上的常見疾病，很多患者可表現(xiàn)為腰痛、下肢感覺和運(yùn)動(dòng)異常、腰椎功能受限等，多發(fā)生于L5～S1，在病理上主要表現(xiàn)為神經(jīng)組織受壓、硬膜囊受壓、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、腰椎間盤突出等[1]。手術(shù)是其主要治療方法，而傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大，很多患者術(shù)后恢復(fù)周期比較長甚或出現(xiàn)恢復(fù)不良狀況[2]。近年來，椎間孔鏡手術(shù)有了廣泛發(fā)展，其具有可視化、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，還能更好地保護(hù)病變周圍的正常解剖結(jié)構(gòu)[3-4]。而不同患者對(duì)手術(shù)耐受性不同，患者的身心狀況、病變狀況、體位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中操作方式均會(huì)對(duì)耐受性產(chǎn)生一定影響，老年患者耐受性更差[5-6]。所以在臨床上要尋找一種方式，希望做到減輕患者痛苦、節(jié)省手術(shù)時(shí)間、避免反復(fù)調(diào)整穿刺等[7]。本研究探討了計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）在利用感興趣區(qū)域預(yù)測L5～S1椎間孔狹窄可操作性中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年10月在山東省肥城市中醫(yī)醫(yī)院診治的椎間孔狹窄患者84例作為研究對(duì)象。根據(jù)預(yù)測方法的不同把患者分為研究組與對(duì)照組，每組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)；患者年齡30～70歲；符合椎間孔狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；具有椎間孔鏡手術(shù)的指征；影像學(xué)判斷為狹窄部位為L5～S1；保守治療效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：馬尾綜合征者；合并局部感染性疾病患者；精神障礙者；合并腫瘤者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。本研究經(jīng)山東省肥城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均在自愿條件下知情同意本研究。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者都給予椎間孔鏡手術(shù)治療，在手術(shù)過程中，利用椎弓根或者是椎旁入路，患者局部麻醉后取俯臥位，定位病變部位后，在椎間孔上下緣水平1.0 cm左右處進(jìn)行穿刺，擴(kuò)張后放置工作通道，然后進(jìn)行椎管減壓，咬除增生的黃韌帶，電凝止血。

1.3 測量方法

兩組分別利用CT與X線透視利用感興趣區(qū)域確定橫突或椎弓根的穿刺方向及進(jìn)針點(diǎn)，使沿進(jìn)針方向經(jīng)設(shè)定穿刺點(diǎn)至達(dá)椎體前中1/3時(shí)，可到達(dá)對(duì)側(cè)，對(duì)椎弓根外緣體表垂直定位點(diǎn)至體表進(jìn)針點(diǎn)距離進(jìn)行測量，之后延長進(jìn)針方向，直至背側(cè)表皮，確定體表進(jìn)針點(diǎn)，在反復(fù)測量后確定進(jìn)針角度及體表穿刺點(diǎn)，使用量角器對(duì)矢狀面及穿刺方向延長線角度進(jìn)行測量。要求獲取嚴(yán)格的椎體正側(cè)位圖像，側(cè)位要求椎弓根上下緣、終板上下緣均無雙邊；正位要求棘突位于椎體正中，上下終板無雙邊影。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并記錄兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。②記錄兩組的穿刺精準(zhǔn)率，其是CT與超聲利用感興趣區(qū)域確定了單側(cè)穿刺點(diǎn)和穿刺距離后，在實(shí)際手術(shù)中成功實(shí)施精確穿刺的病例。③在術(shù)后1 d、3 d與5 d進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[9]，VAS評(píng)分為 0～ 10分評(píng)分，疼痛程度與VAS評(píng)分呈正相關(guān)。④在術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行腰椎MacNab功能評(píng)分[10]，根據(jù)MacNab評(píng)分情況分為優(yōu)良、可、差等四個(gè)級(jí)別，可反映患者的總體腰椎功能狀況，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺精確率比較

研究組的穿刺精確率為97.62%（41/42），高于對(duì)照組的 80.95%（34/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后臥床時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）研究組 42 3.22±0.14 3.24±0.09 113.33±10.44 45.29±2.48對(duì)照組 42 5.33±0.12 4.22±0.13 113.12±9.92 65.87±3.00 t值 10.333 8.982 0.133 18.291 P值 0.000 0.002 0.878 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

研究組術(shù)后1 d、3 d與5 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 1 d 3 d 5 d研究組 42 3.12±0.14 1.57±0.17 0.98±0.13對(duì)照組 42 4.67±0.15 2.16±0.09 1.45±0.11 t值 8.813 6.793 7.183 P值 0.003 0.024 0.017

2.4 兩組術(shù)后3個(gè)月的腰椎功能優(yōu)良率比較

研究組術(shù)后3個(gè)月的腰椎功能優(yōu)良率為97.62%，高于對(duì)照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月的腰椎功能優(yōu)良率比較

3 討論

椎間孔狹窄的發(fā)病機(jī)制在于患者中央椎管、腰椎側(cè)隱窩等發(fā)生退行性病變或創(chuàng)傷性病變出現(xiàn)狹窄，從而引起患者出現(xiàn)椎間孔狹窄[11]。特別是老年患者，自身都存在著行動(dòng)上的不便與各種基礎(chǔ)疾病，合并椎間孔狹窄會(huì)進(jìn)一步降低他們的生活質(zhì)量，甚至可能會(huì)造成患者心肺功能、腸胃功能等各方面的功能障礙。椎間孔鏡手術(shù)為臨床上比較常見的微創(chuàng)手術(shù)，有利于患者術(shù)后康復(fù)[12]。但是椎間孔鏡手術(shù)也為一種應(yīng)激手術(shù)，可能存在減壓不徹底情況，同時(shí)很多患者的術(shù)中視野相對(duì)比較局限，也使得術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前多種影像學(xué)方法應(yīng)用于骨科術(shù)前的指導(dǎo)分析，其應(yīng)用原則是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線、完成精準(zhǔn)操作、減少術(shù)者放射損害等[13]。研究組的穿刺精確率為97.6%，高于對(duì)照組的81.0%；所有患者都順利完成穿刺與手術(shù)，研究組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)中出血量都比對(duì)照組少，表明CT利用感興趣區(qū)域預(yù)測L5～S1椎間孔狹窄具有很好的操作可行性，能提高手術(shù)穿刺的精確率，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)。從機(jī)制上分析，采用椎間孔鏡單側(cè)穿刺入路手術(shù)時(shí)，穿刺的軌跡需要盡可能靠近椎體中線[14]。CT在利用感興趣區(qū)域預(yù)測中，可選取到椎弓根最寬且兩側(cè)相互對(duì)稱的層面，做出椎體前后的正中線段并做成三角形區(qū)域，即穿刺入路手術(shù)的理想?yún)^(qū)域[15]。繪制出感興趣區(qū)域重心，作為理想穿刺治療的一個(gè)代表點(diǎn)，從而夠避免穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁[16]。同時(shí)在繪制出感興趣區(qū)域中，依據(jù)CT圖像將狹窄病變解剖位置分為三種：椎弓根中心到其外側(cè)緣區(qū)、椎間孔外區(qū)、內(nèi)側(cè)椎間孔區(qū)，在術(shù)前要積極判斷狹窄物是骨性結(jié)構(gòu)還是軟組織結(jié)構(gòu)，保證穿針能夠更為靠近椎體中線。

利用椎間孔鏡手術(shù)能夠快速緩解椎間孔狹窄患者腰背部出現(xiàn)的疼痛，而且能夠糾正后凸畸形，將患者的傷椎前柱高度進(jìn)行恢復(fù)。但是很多患者術(shù)后依然伴隨有劇烈的疼痛，不利于患者預(yù)后康復(fù)[17]。采用X線透視需要給定一個(gè)最小和最大的穿刺角度空間來進(jìn)行穿刺針位置的調(diào)整，操作比較復(fù)雜，且有一定的輻射劑量[18]。本研究顯示研究組術(shù)后1 d、3 d與5 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組。從機(jī)制上分析，CT利用感興趣區(qū)域能夠更為準(zhǔn)確得到穿刺點(diǎn)和穿刺區(qū)域，能夠減少穿刺的次數(shù)和放射線暴露的次數(shù)，從而促進(jìn)緩解患者的疼痛。

椎間孔鏡手術(shù)具有患者術(shù)中減壓精準(zhǔn)、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)，可以減輕由疾病所造成的活動(dòng)障礙[19]。本研究顯示研究組術(shù)后3個(gè)月的腰椎功能優(yōu)良率為97.6%，高于對(duì)照組的81.0%，表明CT利用感興趣區(qū)域預(yù)測L5～S1椎間孔狹窄在手術(shù)中的應(yīng)用能提高患者的腰椎功能優(yōu)良率，持續(xù)改善患者的預(yù)后。從機(jī)制上分析，椎間孔鏡手術(shù)與術(shù)前CT的應(yīng)用，可進(jìn)行穿刺模擬，能夠準(zhǔn)確測量出穿刺的區(qū)域、點(diǎn)、距離等，進(jìn)行穿刺模擬，增加穿刺的準(zhǔn)確率，可促進(jìn)改善患者的預(yù)后[20]。不過在具體手術(shù)操作中，經(jīng)橫突入點(diǎn)時(shí)，側(cè)位片會(huì)顯示穿刺針頭位于椎弓根后緣后方，正位片會(huì)顯示穿刺針頭位于椎弓根外緣，不必重新調(diào)整穿刺角度及距離，可繼續(xù)按照前述方法測量角度穿刺[21]。由于經(jīng)費(fèi)和時(shí)間問題，本研究沒有納入其他影像學(xué)方法進(jìn)行分析，也沒有對(duì)其他部位椎間孔狹窄進(jìn)行分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

總之，CT利用感興趣區(qū)域預(yù)測L5～S1椎間孔狹窄具有很好的操作可行性，能提高手術(shù)穿刺的精確率，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)，還可緩解患者疼痛，提高患者的腰椎功能。