王廣平，孫國君

(1.上海市藥品和醫(yī)療器械不良反應監(jiān)測中心，上海 200040；2.浙江工業(yè)大學藥學院，浙江 杭州 310014)

藥品分類管理制度是國際通行的藥品安全管理制度。2019年新修訂《中華人民共和國藥品管理法》明確提出“國家對藥品實行處方藥與非處方藥分類管理制度”。建立健全非處方藥(OTC)上市和轉換制度，有助于實現(xiàn)醫(yī)療機構的資源降耗、醫(yī)保降費[1]、提高企業(yè)營銷戰(zhàn)略多元選擇等多重目標，并具有激勵企業(yè)創(chuàng)新主觀能動性和轉變消費者用藥行為的產(chǎn)業(yè)引導優(yōu)勢。當前，世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已發(fā)布自我藥療產(chǎn)業(yè)指導原則，以適應OTC上市轉換和自我保健的發(fā)展趨勢。因而，需要將OTC轉換制度納入“三醫(yī)”(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)聯(lián)動改革進程，形成國家基本藥物、醫(yī)療保障藥品和自我藥療OTC并存的需求側醫(yī)藥產(chǎn)品結構，助力推進我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整和轉型升級進程。

1 OTC上市后轉換的制度

1.1 OTC轉換制度概述

藥品分類管理制度是推進藥物可及性和保障公眾用藥安全的有效支撐。2020年修訂的《藥品注冊管理辦法》明確“處方藥和非處方藥實行分類注冊和轉換管理”“制定處方藥和非處方藥上市后轉換相關技術要求和程序”等制度。根據(jù)藥品的安全性、有效性和質(zhì)量可控的原則，并依其品種、規(guī)格、適應證、劑量及給藥途徑等不同，分為處方藥和非處方藥進行分類管理。非處方藥不需要醫(yī)師處方，在藥店、超市或網(wǎng)上藥店可以直接購買；處方藥是必須用醫(yī)師處方購買的藥品。我國于1999年發(fā)布《處方藥與非處方藥分類管理辦法(試行)》，正式啟動OTC制度和遴選工作[2]；2004年發(fā)布《關于開展處方藥與非處方藥轉換評價工作的通知》(國食藥監(jiān)安〔2004〕101號)，啟動處方藥轉換OTC制度工作[3]。據(jù)藥品監(jiān)管數(shù)據(jù)顯示：2020年國家藥監(jiān)部門評價中心對32種藥品進行OTC轉換，2021年實現(xiàn)29個處方藥轉換OTC工作[4-5]。處方藥轉換OTC相關制度，包括OTC適宜性審查、標簽說明書、廣告審查監(jiān)管、科普宣傳等方面。OTC適宜性審查主要是指OTC轉換的相關指導原則和資料要求，包括安全性、適應證、是否導致嚴重后果和所采取的有效措施等[6]。OTC標簽和使用說明書管理方面，是依據(jù)《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》確定OTC轉換的用法用量和功能主治，以適應OTC自我藥療行為的需要。OTC廣告審查監(jiān)管方面，須依據(jù)《廣告法》規(guī)定的“處方藥廣告只能在受指定的專業(yè)期刊發(fā)布，非處方藥廣告可以在大眾媒體上發(fā)布”和《藥品、醫(yī)療器械、保健食品、特殊醫(yī)學用途配方食品廣告審查管理暫行辦法》(國家市場監(jiān)管總局第21號令)確定的OTC廣告審查、監(jiān)測和監(jiān)管等相關規(guī)定。OTC科普宣傳需要根據(jù)基層藥品監(jiān)管資源和街道社區(qū)力量，采用適宜的科普宣傳社會共治渠道，并有效發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師職責。OTC銷售合規(guī)管理方面，主要是針對OTC銷售渠道多元化的特點，依照相關法律法規(guī)以強化OTC銷售合規(guī)管理。

1.2 國內(nèi)外制度實踐經(jīng)驗比較

美國FDA于1951年開始構建處方藥與OTC分類管理制度，1972年開展已上市的35萬個OTC審評并公布《非處方藥專論》[7]；1989年，首次提出了從處方藥(Rx)轉換為OTC的標準，即Peck法則，評價安全性；1998年，提出消費者標準(DELAP)轉換法則，將消費者視為自我藥療藥物轉換核心；2013年，發(fā)布《非處方藥自主選擇研究行業(yè)指導原則》，明確OTC的安全性和有效性，并進行OTC消費行為研究。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2000年發(fā)布《自我藥療產(chǎn)品評價指導原則》，并由全球自我保健聯(lián)盟(GSCF)推動自我藥療產(chǎn)業(yè)發(fā)展。澳大利亞藥品管理局(TGA)制定OTC登記和經(jīng)評估登記上市的許可成分清單(含藥材、化學成分、酶類等)和許可適應證清單(均為低風險適應證)[8]。歐盟要求Rx申請轉換為OTC的藥品一般應作為處方藥有5年的廣泛使用經(jīng)驗[9-12](見表1)。國外OTC上市注冊、轉換和OTC專論等方面具有50多年實踐經(jīng)驗，為我國藥品分類管理制度設計提供了對標國際的實踐經(jīng)驗。但是，對國外Rx轉換OTC經(jīng)驗的制度移植，需要基于我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模集中度不高的基本國情，且國內(nèi)市場監(jiān)管復雜程度不同于國外寡頭壟斷的醫(yī)藥市場；再者，與歐美國家不同的是，我國是具有現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)中醫(yī)藥體系并存的現(xiàn)實，突出體現(xiàn)在中成藥和化學藥品兩者不同的標簽說明書術語上，因而需要在OTC轉變標準中體現(xiàn)出對中西醫(yī)學兩者說明書和標簽的不同理解[13]。

2 OTC轉換制度與“三醫(yī)”聯(lián)動改革產(chǎn)品結構

2.1 我國“三醫(yī)”聯(lián)動改革政策制度分析

我國“三醫(yī)”聯(lián)動改革始于2000年《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，著力解決群眾“看病難、看病貴”問題，其中藥品流通體制改革是醫(yī)療保障體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基礎。2017年《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》(國辦發(fā)〔2017〕13號)明確了提高藥品供給質(zhì)量療效、確保供應及時和促進價格合理的流通體制改革目標。因此，“三醫(yī)”聯(lián)動改革產(chǎn)品結構應包括國家基本藥物目錄、醫(yī)療保險藥品目錄以及與藥品流通體制相關的創(chuàng)新藥/仿制藥、Rx/OTC、特藥疫苗等產(chǎn)品結構(見表2)。首先，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革產(chǎn)品結構，是按照2009年中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》政策要求，實施基本藥物零加成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備使用，并全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄；其次，醫(yī)保體制改革產(chǎn)品結構的政策制度，包括2018年3月組建國家醫(yī)療保障機構，制定藥品集中采購、醫(yī)保支付改革、分級診療等制度，特別是《關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕2號)明確“加快形成全國統(tǒng)一開放的藥品集中采購市場”的改革方向。再次，藥品流通體制中的藥品分類管理、仿制藥一致性評價和審評審批機制等監(jiān)管制度，尤其是OTC轉換制度，推進了自我藥療和多元化流通模式，旨在滿足群眾用藥安全和便利化，從產(chǎn)品結構方面踐行“三醫(yī)”聯(lián)動改革的政策要求。

表1 國外非處方藥上市制度對照表

表2 “三醫(yī)”聯(lián)動改革政策中藥品分類對照表

2.2 OTC轉換制度融入“三醫(yī)”聯(lián)動改革分析

藥品分類管理中的OTC轉換制度是藥品生產(chǎn)流通體制改革中的重要制度之一，也是國家新藥創(chuàng)制政策、仿制藥質(zhì)量提升工程和多元化流通方式等的基礎條件?；卺t(yī)療衛(wèi)生體制改革政策目標的產(chǎn)品結構包括國家基本藥物目錄和醫(yī)療保險目錄[14]。藥品分類管理制度的意義在于推進藥品可獲得性和確保公眾用藥安全，尤其是OTC轉換制度，更能推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側結構性改革的相互協(xié)調(diào)；同時，以優(yōu)化醫(yī)藥產(chǎn)品結構為主要路徑，順應了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院快速發(fā)展和公眾網(wǎng)絡購藥行為的轉變。當前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的分級診療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)聯(lián)體等政策工具，以及醫(yī)療保障體制改革中的醫(yī)保支付改革、藥品集中采購、“雙通道”等政策工具，在“三醫(yī)”聯(lián)動改革中發(fā)揮著重要作用；而藥品流通體制必須與醫(yī)療、醫(yī)保二者相適應，開展藥品審評審批改革、仿制藥一致性再評價、藥品分類管理等一系列藥品供應保障機制的系統(tǒng)優(yōu)化，尤其是要發(fā)揮OTC上市轉換機制在“三醫(yī)”聯(lián)動改革產(chǎn)品結構中的重要作用。

藥品作為特殊商品，其準入門檻包括審評審批上市許可、醫(yī)保藥品目錄準入、醫(yī)療機構藥事委員會準入，因此新藥上市之后的流通成本比較高。OTC上市轉換制度可降低藥品注冊上市和市場準入的門檻，尤其是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和醫(yī)?！半p通道”等新政策環(huán)境下，更加迫切需要OTC上市轉換制度推進醫(yī)藥產(chǎn)品結構調(diào)整，賦能“三醫(yī)”聯(lián)動改革的醫(yī)療醫(yī)保政策工具，滿足臨床價值需求和實現(xiàn)醫(yī)改政策目標。OTC上市轉換制度實施的意義在于通過優(yōu)化產(chǎn)品結構，推進三醫(yī)聯(lián)動改革進程，主要表現(xiàn)在：一是可以滿足消費者自我藥療的需求，實現(xiàn)自我保健模式轉變，二是達到臨床醫(yī)師節(jié)約時間和精力、提升技能、對危重患者施治的目的；三是減輕醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長壓力，提高醫(yī)保覆蓋面；四是滿足藥品上市許可持有人(MAH)產(chǎn)品生命周期管理的需求，實現(xiàn)其創(chuàng)新產(chǎn)品向OTC轉換的產(chǎn)品生命周期市場策略，同時促進醫(yī)院藥品使用重心逐步向社會藥店轉移。

3 OTC轉換制度推進產(chǎn)品結構調(diào)整

3.1 OTC轉換與產(chǎn)品結構調(diào)整的環(huán)境要素分析

建立健全OTC上市轉換制度，一方面提升藥品分類管理水平和患者自我藥療能力，另一方面進一步優(yōu)化“三醫(yī)”聯(lián)動改革產(chǎn)品結構和推進醫(yī)藥產(chǎn)品結構調(diào)整。當前，OTC上市轉換制度在優(yōu)化產(chǎn)品結構和推進醫(yī)藥產(chǎn)品結構調(diào)整方面具備了良好的環(huán)境條件，包括仿制藥質(zhì)量療效一致性評價、藥物警戒制度、網(wǎng)絡藥品銷售新業(yè)態(tài)和中醫(yī)藥產(chǎn)品上市渠道優(yōu)化等。

首先，仿制藥質(zhì)量療效一致性再評價已成為OTC轉換的基礎條件?！秶鴦赵宏P于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》(國發(fā)〔2015〕44號)提出“加快仿制藥質(zhì)量一致性評價”。仿制藥是一項巨大的社會財富，與專利藥相比價格較低，具有提升醫(yī)療服務水平、降低醫(yī)療支出等良好的經(jīng)濟效益和社會效益。其次，藥物警戒制度可作為OTC轉換的支撐條件。藥物警戒與風險管理、追溯管理、MAH制度和全生命周期管理等密切相關。2021年12月施行的《藥物警戒質(zhì)量管理規(guī)范》已成為Rx和OTC雙向轉換機制的支撐條件。再次，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和醫(yī)?！半p通道”政策成為OTC轉換制度的客觀需求。網(wǎng)絡藥品銷售方式改變了傳統(tǒng)線下的面對面購藥行為，醫(yī)師、藥師與患者基于網(wǎng)絡平臺更容易實現(xiàn)信息溝通和風險控制。最后，傳統(tǒng)中醫(yī)藥產(chǎn)品上市渠道的變化有利于OTC轉換?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出優(yōu)化基于古代經(jīng)典名方、名老中醫(yī)方、醫(yī)療機構制劑等具有人用經(jīng)驗的中藥新藥審評技術要求，加快中藥新藥審批，同時中醫(yī)藥具有“簡便驗廉”的優(yōu)勢特征[15]。另外，據(jù)2021年國家藥監(jiān)部門公告所顯示的29個OTC轉換品種中，中藥制劑為22個[5]，凸顯了中醫(yī)藥OTC的市場潛力。

3.2 OTC轉換推進產(chǎn)品結構調(diào)整的制度設計

《藥品不良反應監(jiān)測統(tǒng)計報告》數(shù)據(jù)顯示，Rx轉換OTC的藥品安全評價數(shù)據(jù)來源主要為醫(yī)療機構(86.3%)、經(jīng)營企業(yè)(9.4%)和MAH(4.1%)等上報的數(shù)據(jù)[16]。我國藥品不良反應監(jiān)測的“一體兩翼”體系正在形成[16]。當前，OTC轉換制度作為藥品安全評價的主要工作，仍需關注推動產(chǎn)品結構調(diào)整方面的相關問題，實現(xiàn)OTC轉換的設計(見圖1)。一是OTC轉換工作更多是政府行為，還沒有完全實現(xiàn)企業(yè)需求推動；二是網(wǎng)絡平臺經(jīng)濟快速發(fā)展，網(wǎng)絡藥品銷售新業(yè)態(tài)已顯現(xiàn)；三是MAH對產(chǎn)品市場控制力遠高于以往的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)；四是藥物警戒制度為OTC轉換提供了可能。

圖1 OTC轉換制度推進產(chǎn)品結構調(diào)整的制度設計框架

首先，OTC轉換制度，體現(xiàn)了藥品監(jiān)管部門“放管服”效能，既服務于藥品上市許可持有人(MAH)產(chǎn)品結構調(diào)整的供給側改革需求，同時又適應“國內(nèi)大循環(huán)為主體、國內(nèi)國際雙循環(huán)相互促進”背景下的藥品流通使用體制改革，實現(xiàn)服務醫(yī)藥企業(yè)和保障群眾用藥合法權益并重，提升藥品可獲得性水平和增加藥品銷售渠道，解綁醫(yī)院處方藥銷售使用壟斷地位，增加藥品供應保障渠道。作為供給側結構性改革主體的MAH，需要在OTC轉換制度中激勵其創(chuàng)新性和市場主觀能動性，參與到OTC消費者行為和標簽說明書適宜性研究之中。其次，隨著網(wǎng)絡藥品銷售新業(yè)態(tài)和“雙通道”電子處方新常態(tài)逐步興起，OTC藥物警戒數(shù)據(jù)收集包括但不限于社會藥店，也來自于網(wǎng)絡平臺等；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和網(wǎng)絡藥品銷售平臺也將成為OTC藥物警戒數(shù)據(jù)的主要來源，為Rx和OTC雙向轉換奠定數(shù)據(jù)基礎。因而，基于網(wǎng)絡環(huán)境的OTC轉換機制主要體現(xiàn)在兩方面，一是通過電子處方流轉，醫(yī)師和藥師從不同的機構權責視角對處方藥線上線下(O2O)情況進行審視和數(shù)據(jù)上報，進一步優(yōu)化了Rx和OTC的雙向轉換機制；二是社會藥店和網(wǎng)路銷售新業(yè)態(tài)情形下，不僅僅是收集藥品不良反應(ADR)信息和指導合理使用，同時也是對消費行為和標簽說明書合規(guī)的監(jiān)測，進而健全和完善OTC轉換制度。再次，《藥物警戒質(zhì)量管理規(guī)范》(GVP)明確“持有人和申辦者應當建立藥物警戒體系”。處方藥轉換OTC的制度安排可以平衡MAH藥物警戒合規(guī)管理與利益最大化的關系。當前，處方藥銷售的目標市場是醫(yī)療機構，MAH藥物警戒體系必須依賴于醫(yī)療機構上報體系，而OTC轉換背景下，OTC藥品不僅在醫(yī)療機構和連鎖藥店銷售，且在網(wǎng)絡銷售平臺也能購買，延長了MAH產(chǎn)品市場周期。因此，處方藥轉換OTC的制度安排，更能體現(xiàn)MAH藥物警戒企業(yè)主體責任的落實。

3.3 OTC轉換制度推動產(chǎn)品結構調(diào)整路徑

處方藥和OTC分類管理，并不是藥品的本質(zhì)屬性，而是醫(yī)藥需求側產(chǎn)品結構的一種外在形式。OTC轉換制度，一方面與網(wǎng)絡銷售渠道產(chǎn)生正向疊加效應，實現(xiàn)自我藥療的需求側產(chǎn)品結構調(diào)整和加快患者預防保健模式轉變；另一方面通過MAH多元銷售模式，延長產(chǎn)品市場周期；再者，藥物警戒監(jiān)測與評價提升了OTC轉換制度的效果。因此，有必要將自我藥療OTC納入“三醫(yī)”聯(lián)動改革產(chǎn)品結構的政策工具范疇，并與網(wǎng)絡銷售新渠道、MAH多元銷售模式需求、藥物警戒等制度要素相協(xié)同，通過優(yōu)化產(chǎn)品結構、轉變自我藥療消費模式、MAH多元化經(jīng)營和網(wǎng)絡銷售新業(yè)態(tài)等路徑，實現(xiàn)OTC轉換制度推進醫(yī)藥產(chǎn)品結構調(diào)整的目標。OTC轉換制度推動產(chǎn)品結構調(diào)整路徑，主要表現(xiàn)在產(chǎn)品結構、消費行為、多元化營銷渠道和網(wǎng)絡銷售四方面。一是優(yōu)化“三醫(yī)”聯(lián)動改革中的產(chǎn)品結構，形成國家基本藥物、醫(yī)療保障藥品和自我藥療OTC三種產(chǎn)品結構并存的局面，實現(xiàn)“大病進醫(yī)院、小病去藥店”和自我藥療上網(wǎng)絡的安全用藥環(huán)境，并強化網(wǎng)絡平臺、MAH、臨床藥師、執(zhí)業(yè)藥師共同承擔藥物警戒上報責任。二是轉變醫(yī)藥產(chǎn)品需求側的消費行為模式。自我藥療OTC從需求側推進產(chǎn)品結構調(diào)整，通過醫(yī)療機構、社會藥店和網(wǎng)絡銷售三種渠道，滿足廣大群眾對預防和治未病的自我健康需求。自我藥療OTC需求側模式，有助于緩解藥品流通使用市場中醫(yī)療機構占主導地位、藥品市場準入門檻較高等問題。三是創(chuàng)建中藥產(chǎn)品注冊和轉換OTC專論。中藥產(chǎn)品的每一組分來自于《本草綱目》或相關偏方驗方實踐，具有“簡便驗廉”特征和上千年使用事實，與我國消費者自我藥療的傳統(tǒng)中藥應用習慣相適應。四是拓展MAH多元化營銷渠道，推進產(chǎn)品結構調(diào)整。OTC轉換制度為藥品流通領域注入活力。一方面，MAH通過OTC轉換和轉換過渡期策略，延長產(chǎn)品市場周期，發(fā)揮品牌效應，實現(xiàn)創(chuàng)新產(chǎn)品的市場利潤；另一方面，OTC市場具有廣告宣傳的便利優(yōu)勢?！稄V告法》明確OTC廣告應當顯著標明“請按藥品說明書或者在藥師指導下購買和使用”。相比處方藥，OTC具有多元化的電視、報紙、雜志、電臺等廣告媒體形式；再者，OTC轉換制度拓展了社會藥店生存空間。五是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡銷售新業(yè)態(tài)和“雙通道”電子處方新常態(tài)，亟需OTC上市和轉換制度。京東大藥房、天貓醫(yī)藥館、新特藥平臺等第三方網(wǎng)絡交易平臺為消費者購藥和醫(yī)療咨詢提供了便利條件。因此，建立完善OTC轉換制度，有助力推進網(wǎng)絡藥品銷售模式“包容審慎”監(jiān)管和發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師職責的作用。

4 結 語

建立健全藥品分類管理制度，有利于保障群眾用藥的安全有效，以及促進醫(yī)保降費、醫(yī)療資源降耗和自我藥療模式轉變，推進醫(yī)藥產(chǎn)品結構調(diào)整和轉型升級進程。當前我國“三醫(yī)”聯(lián)動改革產(chǎn)品結構政策工具主要包括國家基本藥物目錄、醫(yī)療保障藥品目錄，仍需要將OTC自我藥療產(chǎn)品目錄納入“三醫(yī)”聯(lián)動改革需求側的產(chǎn)品結構。OTC上市轉換制度具有多種產(chǎn)品結構調(diào)整效應，通過實現(xiàn)產(chǎn)品結構優(yōu)化、消費行為轉變、MAH多元化渠道選擇和互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售新業(yè)態(tài)等產(chǎn)品結構調(diào)整的政策目標，一方面可滿足MAH創(chuàng)新產(chǎn)品生命周期市場策略的需求，另一方面提升了藥品分類管理的效能，實現(xiàn)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的目標。