林楊，張勤娥，張莉莉，張文博，徐寧

（1.濱州醫(yī)學院 護理學院，山東 煙臺 264003；2.濱州醫(yī)學院煙臺附院 護理部，山東 煙臺 264100）

共享決策（shared decision making,SDM）最早由美國生命倫理委員會[1]提出，將其定義為：醫(yī)護人員要善于識別并滿足患者需要， 充分考慮患者的價值觀和個人偏好，患者也要勇于表達自己的愿望，醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中的診療、 護理等方面的相關問題達成一致的意見，以做出合理的臨床決策。 SDM 是在醫(yī)療環(huán)境中與患者進行決策的方法， 它增強了患者的自主性，更能體現以患者為中心的服務思想[2]。目前， 國外已有較多研究關注護理人員的共享決策感受[3-5]，但缺乏整合研究，而國內護理人員共享決策體驗研究單一[6]，相關整合研究多關注患者的決策體驗[7]。 因此，本研究采用Meta 整合的方法，對國內外相關研究進行匯總， 借鑒整合經驗以全面了解護理人員在實踐中的真實體驗， 為我國共享決策模式的落實， 護理人員更好的參與共享決策實踐提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索中國生物醫(yī)學數據庫、中國 知 網、 萬 方、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、Cochrane Library 數據庫， 限定檢索時限為建庫至2022 年4 月，并于2022 年10 月進行補充檢索。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式，并人工追溯納入文獻的參考文獻和引文。中文檢索詞：“護士/護理人員”“共享決策/共同決策”“/實證研究/扎根理論/內容分析/質性研究/案例研究/描述性研究/話語分析/焦點小組/訪談/態(tài)度/感受/體驗/情感/心理”。 英文檢索詞：“nurse/nursing personnel/nursing staff” “shared decision making/decision making,shared/SDM”“empirical research/research, empirical/grounded theory/content analysis/qualitative research/case study/descriptive study/discourse analysis/focus group/interview/attitude/feel*/experience/emotion/psycho*”檢索策略以PubMed 數據庫為例，見圖1。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準[8]：（1）研究對象P（participant）：有執(zhí)業(yè)資格的護士；（2）感興趣的研究現象I（interest of phenomena）：護士如何參與共享決策，以及實踐中的認知和體驗；（3）具體情境Co（context）：護士在實踐中參與共享決策；（4）研究類型S（study design）：為質性研究，包括現象學、扎根理論、描述性研究等，以及能單獨提取質性研究部分的混合性研究。 排除標準：（1）研究對象包括護士和其他衛(wèi)生工作者， 但結果中未對護士的觀點單獨闡述；（2）會議、摘要，無法獲取原文的文獻；（3）非中英文文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2 名（本文第1 作者A 和第2 作者B） 經過循證護理學方法學培訓的評價員獨立完成文獻的篩選、資料提取、交叉核對，若遇分歧由第3 方（本文通信作者C）協助決策。 首先將所有文獻題錄導入NoteExpress 軟件去重，通過閱讀文題和摘要刪除不符合納入標準的文獻， 然后閱讀全文進一步剔除，刪選路徑及結果見圖2。 提取的資料包括：作者、國家、發(fā)表年份、質性研究方法、研究對象、資料收集方法、感興趣的現象、情境因素1（護士的來源和工作類型）、情境因素2（共享決策的場景）、主要結果。

1.4 文獻方法學質量評價 2 名研究員 （A 和B）獨立使用JBI 質性研究質量評價工具[9]進行文獻質量評價，意見不一致由第3 方（作者C）協助判斷。 該評價方法共10 項，均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行判斷。 10 項標準均為“是”則質量等級評為A 級，發(fā)生偏倚可能性較?。徊糠譃椤笆恰睘锽 級，發(fā)生偏倚可能性為中等；均不滿足為C 級，發(fā)生偏倚可能性較大。 納入文獻質量等級為A 或B級的文獻。

1.5 Meta 整合方法 將提取的主要結果（分級主題和支持資料）導入MAXQDA 軟件，采用Meta 整合中的匯集性整合方法[10-11]，對含義相似結果進一步整合、匯總，使其更具針對性、說服力和概括性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得1 878 篇文獻，經文獻篩選和質量評價后共納入13 篇文獻。 其中12 篇為質性研究，1 篇為混合性研究，6 篇研究對象為護士，7 篇研究對象為護士和其他衛(wèi)生工作者，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征（n=13）

2.2 納入文獻的質量評價結果 13 篇文獻中，3 篇質量等級為A 級，10 篇為B 級， 文獻的質量評價結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

續(xù)表2

2.3 Meta 整合結果

2.3.1 整合結果1： 護士不能正確理解SDM 的概念。 類別1：護士混淆SDM 與其他決策模式。 混淆SDM 和解釋醫(yī)療實踐（共享決策是不是向患者解釋我們的護理操作，例如用的什么藥[20]），混淆SDM 和知情同意（我們實行的知情同意不就相當于讓患者參與做決定嗎[6]）。

2.3.2 整合結果2： 護士對SDM 模式持批判性態(tài)度。類別2：SDM 給患者帶來不好的治療結局和治療體驗?；颊卟荒茏龀鲎罴训闹委熯x擇，導致不好的治療后果（有時患者的腫瘤很小， 患者想做乳房切除術， 廣泛的手術對身體的傷害比放療更大[16]），SDM中多人參與后的繁多信息反而不利于患者處理（這些信息來自不同的方向， 往往會讓患者感到困惑[19]），SDM 讓患者缺乏安全感，認為讓他決策是在推卸責任（尤其是年長的人會說：不，你已經為此而學習了，我不知道，你告訴我[18]）。 類別3：SDM 難以落實于護理實踐工作。對護士來說將SDM 模式融入日常實踐增加了額外的工作量（我的大多數病人都不需要，我認識他們很久了[15]），在實踐中決策輔助工具（patient decision aids，PtDA）難以靈活運用（理論上很清楚，但實際上要困難得多[15]），護士沒有勇氣開展SDM（他們堅持舊的規(guī)程，這對他們來說是安全的[15]）。

2.3.3 整合結果3：護士肯定和認同SDM 的價值和意義。 類別4：SDM 以患者為中心，提高了護理服務的質量。 SDM 尊重患者的自主權（我記得患者說，如果你告訴我有2 個不同的選擇， 也許我可以選擇其他的[3]），更好地識別患者的問題，并提供針對性的服務（知道你對什么樣的人“過敏”，如果你意識到這一點，你可以更好地處理[15]），更注重探索患者的觀點，從而收集更多患者的信息（PtDA 工具的使用，通過這工具，你可以探索更多的故事[15]），SDM 提高了患者的治療依從性（患者參與，可以讓他們更了解自己的病情，這樣能夠促進遵醫(yī)、遵護行為[6]）。類別5：護士在SDM 中提升自己的能力。 護士在SDM 培訓時學到了很多知識和技能（教練溝通技巧令人贊賞，我看著她和患者談話，她問了我從未想過的問題[15]），在SDM 實踐中獲得更多認識和反思（這讓我感到對患者的健康負有責任[15]，我會更多的以患者的視角來看[3]）。

2.3.4 整合結果4：護士在與SDM 成員的交流中經歷負面的情感體驗。 類別6：護士在專業(yè)合作時經歷負面的情感體驗。護士肯定團隊合作的重要性，但是質疑自己作為決策參與者的價值（護士會被傾聽，但我認為我們在最終決策中沒有那么大的份額[18]），并且在團隊合作時經常受到其他成員的不平等對待（我一直待在床旁，但是新值日醫(yī)生不聽我的意見[18]）。類別7： 與患者及家屬深入的交流給護士帶來負面的情緒。在與患者及家屬親密溝通中，與家屬共情讓護士感到難過（你假設自己是這樣一個重病孩子的母親，你能感受到母親的感受[4]）和自責（你永遠不會知道哪一個是對的，你會想，也許不同的決定會有所不同[4]）。

2.3.5 整合結果5：SDM 賦予了護士新的工作角色。類別8：護士在SDM 中扮演了倡導者和決策教練的角色。護士是護患關系建立的倡導者，護士需要主動的觸發(fā)和引導與患者的交流（適當地引導患者和家人發(fā)言，與家人共鳴，然后家人會愿意發(fā)言[12]），了解患者的感受、偏好、價值觀和文化背景等信息（你去溝通會發(fā)現一些老年患者不希望年輕的護理人員照顧他們[14]）。 護士是患者利益的倡導者，質疑和檢查治療決策的質量（比如器官活檢，為了確定癌癥的類型，這可能出血，這是正確的護理嗎[20]），為患者的利益和偏好發(fā)聲（我們可以做患者的代言人，和同事討論時幫患者表達愿望[20]）。 作為決策教練，護士需要評估患者擁有的信息和需要的信息（當患者或家屬需要做出醫(yī)療決定時，我會先聽取他們的意見，然后再搜索信息[14]），在患者做出不合理決策，反思和幫助調整決策（我們遇到的最大問題是他想自己注射胰島素，但是不能讓她這么做[13]）。 護士還是發(fā)揮組織力量的倡導者，建立家庭、社會支持（可以幫助患者組織研討會、組織同伴交流，對于一名受影響的患者來說， 沒有什么比與另一名受影響的人交談更可信了[20]）。類別9：護士是橋梁，醫(yī)生、患者及家屬的聯絡人、翻譯者。 為患者翻譯個人信息，為醫(yī)療決策納入非醫(yī)療信息（在我看來，護士是一名翻譯，了解患者家里的情況，他們是誰，他們是什么類型的人[18]），為患者翻譯醫(yī)療信息（在家庭會議之后，我一直重復醫(yī)生的話，因為我注意到家屬說這太難了[18]）。 護士還是聯絡人，尋找與患者和醫(yī)生互動交流的機會（我認為這些互動是潛在的對話機會， 組織患者和醫(yī)生之間的接觸，我會給他們一支筆和一張紙[14]），指導和協調醫(yī)患雙方的概念和期望（和醫(yī)生說一些患者的個人情況， 醫(yī)生會相應地調整治療方案和說話的方式[14]），協調家屬與患者想法和意見（讓家屬和醫(yī)生理解患者的想法，不是同意家庭決定，這違背了患者的意愿[12]）。

2.3.6 整合結果6：護士參與SDM 需要自身特定的素質并獲得外部支持。 類別10：護士參與SDM 需要一定的外部支持。醫(yī)院管理部門的支持，提供專業(yè)技能的課程培訓（與領導交流，我們都覺得培訓課程需要進行后續(xù)跟進[15]），建設相應的管理模式，比如時間管理（護士允許時間，護患信任才會發(fā)展[13]，患者做出選擇、行為改變這些都需要時間[15]），另外SDM開展需要專業(yè)間的合作（在共同決定中，你不會根據自己的愿望獨自決定，你還需要其他人[17]）。類別11：參與SDM，需要護士有特定的專業(yè)素質。 堅實的專業(yè)知識是護士SDM 的基礎，（我們必須能夠閱讀論文，然后向患者解釋這些概念[12]），護士的溝通技巧對SDM 是關鍵的（你能給什么選擇， 這很重要，另外，你如何表達也很重要[20]），護士需要具備文化敏感性，在與患者及家屬交流要有耐心、同理心（簽了就是不孝順， 這反映了家庭成員的個人價值觀和背景，護理人員只能再次解釋[12]，患者不會立即告訴你他們在想什么，傾聽需要一點耐心[14]）。

3 討論

3.1 正確認識SDM 的理念，有效應對SDM 的實踐困境 整合結果中顯示護士對SDM 的理念理解存在偏差和混淆，不能辨別共享決策與解釋醫(yī)療實踐、知情同意的實踐區(qū)別。 錯誤的概念認識導致實踐行為偏離初衷。 在詹昱新等[6]的研究中也提到護士對共享決策認知的偏差和缺乏， 從護理行為上也直接外化為對患者決策需求的重視不足， 導致護士在臨床實踐中更傾向采用“家長模式”。 我國共享決策模式尚處于探索階段， 護士的共享理念尚未成熟和穩(wěn)固，借鑒整合研究的經驗，有必要在現階段為護士樹立正確的共享決策價值理念， 在決策中倡導以患者為中心， 同時尊重家庭決策的傳統文化觀念和價值偏好。

整合結果中顯示護士對SDM 持批判性態(tài)度，認為SDM 不能提高護理的質量， 改善患者的護理結局，并且共享決策與現有的固定治療模式相矛盾，使SDM 難以落實于實踐。 在國外，SDM 較先應用于乳腺癌研究，在1 例乳腺癌研究[16]提到，即使在這些最佳實踐案例中，也出現了誤解、家長式作風和懷疑主義，以及SDM 的有限實施。 由此可見，初步開展SDM不可避免的會面對來自實踐者的懷疑以及現實的實施問題。 自英國學者Charles 等[21]提出共享決策的核心特征，SDM 的實施步驟不斷完善，SDM 的應用場景也不再局限于具有選擇偏好敏感性或選擇有限的醫(yī)療決策場景，在慢性病中應用SDM 更多以衛(wèi)生工作者和患者之間的持續(xù)咨詢對話為特征[22]。 因此，在開展SDM 時，要正視實踐存在的問題，根據不同的應用場景選擇不同的實踐模式， 落實相應的實施步驟，用實踐成果打破懷疑主義。

3.2 增加SDM 護士專職角色，肯定護士的角色價值，做好護士的心理防護與疏導 整合結果顯示護士在SDM 扮演了重要的角色，護士不僅是患者的倡導者、決策教練，還是SDM 成員之間的聯絡人、翻譯者。 在Gainer 等[23]的研究中也提到，SDM 成員都支持聘請1 名專職護士作為決策教練， 以便與護理團隊進行決策共享。 然而，我們的整合結果顯示SDM合作中護士沒有角色存在感， 這主要是因為團隊共享信息時不重視護士的角色信息價值。 因此，SDM需要得到醫(yī)院領導支持，為護士設立專職崗位，肯定護士的角色價值，護士自身也要有角色意識，承擔角色責任，加強角色認同，在專業(yè)間信息共享時，為患者倡導，勇敢提出自己的觀點和建議。

通過整合結果還可以看出，在SDM 中護士需要具備同理心、關懷素養(yǎng)以滿足角色需求，然而在與患者溝通時，患者的疾病悲觀情緒、不良結局會因為護士的共享意識，造成焦慮、負罪感等心理問題。因此，SDM 培訓在提高護士的專業(yè)技能的同時，還要關注護士的心理建設，做好護士的心理防護與疏導。

3.3 開展培訓課程，提供外部支持 醫(yī)院管理模式的落實是實現共享決策的保障。 整合結果顯示護士參與SDM 除了自身需要具備特定的專業(yè)素質還需要來自外部的支持。 在我國龐建美等[24]的研究中也提到提供課程培訓，完善決策輔助的重要性。 因此，營造共享決策的健康醫(yī)療環(huán)境需要醫(yī)院組織管理層從實際出發(fā)，在問題中找策略，針對相應問題開展培訓課程，根據護士需要提供輔助支持，發(fā)展適合中國國情的決策共享模式。

4 結論

本研究通過整合護理人員在參與共享決策時的認知和體驗，全面了解到護士實踐中所存在的問題，通過整合結果可以看出， 護士在共享決策中扮演了重要的角色， 這提示醫(yī)院管理者要重視護士角色培養(yǎng)，根據護士需要提供輔助支持，發(fā)揮護士在共享決策中的角色價值。 需要注意的是本研究納入的研究多來自國外，且研究對象不統一，護士參與共享決策的場景由于疾病類型的不同也存在差異， 且局限于中英文文獻， 并未納入其他語言和未發(fā)表的灰色文獻，所以研究結果可能存在一定的局限性。希望整合經驗能為我國實踐落實帶來幫助， 并建議我國學者針對護士人群，開展相應研究。