鄭西林，陶子榮，彭伶麗，陳秀文

（1.中南大學(xué) 湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

護理信息作為醫(yī)療信息的重要組成部分， 越來越受到國內(nèi)外學(xué)者及護理管理者的重視。 《“健康中國2030” 規(guī)劃綱要》 和 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》 均強調(diào)了大數(shù)據(jù)背景下優(yōu)化護理信息發(fā)展的迫切需求。近年來，我國護理工作者在此背景下秉持精準(zhǔn)化護理、優(yōu)質(zhì)護理等理念，積極構(gòu)建了各類護理信息平臺， 努力實現(xiàn)從問題管理到數(shù)據(jù)管理的轉(zhuǎn)變[1]。 國內(nèi)已有學(xué)者圍繞移動醫(yī)療信息平臺在延續(xù)護理中的應(yīng)用， 闡述了其不同的應(yīng)用形式以及法律、應(yīng)用、多學(xué)科合作等方面的問題和建議，為延續(xù)護理實踐提供參考[2]。張奕等[3]側(cè)重護理信息系統(tǒng)有效性評價，對不同信息系統(tǒng)評價模型的作用、內(nèi)涵及其在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用情況進行綜述， 為護理信息化發(fā)展提供了良好的借鑒。 筆者針對我國近年來以醫(yī)院為主體的護理信息平臺構(gòu)建， 平臺應(yīng)用過程依據(jù)的常用理論或理念的內(nèi)涵， 理論或理念在護理中的應(yīng)用、領(lǐng)域類別和不足之處進行綜述，為設(shè)計各類護理信息平臺提供借鑒。

1 依據(jù)的理論或理念

1.1 護理程序：動態(tài)、系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)并解決問題護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價5 個步驟，具有目標(biāo)性、個體性、科學(xué)性、系統(tǒng)性等特點，能夠科學(xué)地指導(dǎo)護理實踐， 以確認和解決服務(wù)對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)[4]。 護理信息化平臺將該理念融入到平臺設(shè)計和運作，通過組建專家團隊，針對問題運用循證理念選定評估工具、應(yīng)對措施、評價方法，通過人機交互的方式，借助java swing 集成界面觸發(fā)針對性的護理措施， 動態(tài)記錄和評價護理效果， 將患者的風(fēng)險問題通過信息化的方式形成路徑化的閉環(huán)管理[5-6]。

1.2 “O2O”理念：線上線下雙管齊下，促進問題閉環(huán)管理 “O2O”（Online-to-Offline）強調(diào)以“線上+線下”的服務(wù)方式滿足用戶需求和體驗。應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)有利于醫(yī)療資源的充分利用， 同時有助于跟蹤患者院外的健康管理情況、 增進專業(yè)人員和患者的聯(lián)系[7]。 隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，更多基于互聯(lián)網(wǎng)+的信息化平臺依托醫(yī)院信息系統(tǒng)融入O2O 理念更好地實現(xiàn)針對患者的管理和照護。 線上為患者提供音視頻等多種形式的健康教育、 問題咨訊以及會診等不同功能以滿足患者需求。 線下通過評估患者具體問題，確認為患者提供的服務(wù)類型，保障患者可以接受到及時有效的護理[8-9]。除此之外，該理念還應(yīng)用于護理管理層面，如構(gòu)建護理質(zhì)量監(jiān)管平臺、護理事件報告平臺等。 線上實現(xiàn)數(shù)據(jù)的集成、分析、提取、下載，線下通過護理部、質(zhì)控小組等督導(dǎo)、追蹤、落實護理質(zhì)量，達到護理質(zhì)量與安全管理的優(yōu)化整合[10]。

1.3 風(fēng)險管理理論和內(nèi)部控制理論：有效識別風(fēng)險，實現(xiàn)前饋處理 風(fēng)險管理理論和內(nèi)部控制理論均重視對風(fēng)險的有效識別和評估，通過一系列措施進行風(fēng)險管理和控制，從而減少風(fēng)險事件的發(fā)生[11]。兩者多用于管理具有高風(fēng)險的護理問題。 如壓力性損傷、跌倒、深靜脈血栓等不良事件的管理[12-14]，以及潛在危重癥患兒病情的識別[14]、ICU 危重患者精準(zhǔn)化液體管理等[15]，往往體現(xiàn)在護理信息平臺風(fēng)險識別和應(yīng)對管理模塊。 2 個模塊多采用循證方法，基于臨床實踐確定合適的風(fēng)險評估工具和管控措施，實現(xiàn)對風(fēng)險事件的有效識別，并評估其等級，依據(jù)風(fēng)險等級自動推薦合適的應(yīng)對措施，從而實現(xiàn)對潛在風(fēng)險事件的及時管控，提升護理人員工作質(zhì)量的同時更有利于保障患者的安全[13]。

1.4 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式：重視患者需求，多維度綜合評估照護質(zhì)量 該模式最初用于醫(yī)療保健系統(tǒng)的質(zhì)量評價[16]，核心包含3 個維度：結(jié)構(gòu)維度、過程維度和結(jié)果維度，三者緊密聯(lián)系，相互促進[17]。 將其應(yīng)用于延續(xù)性或遠程護理信息平臺，針對不同疾病患者給予針對性照護措施，提高出院后患者所需護理服務(wù)的可及性。 結(jié)構(gòu)維度依據(jù)患者健康需求組建健康管理小組， 并制定個性化護理方案；過程維度依托信息平臺的不同功能模塊（如健康教育、咨詢解答、復(fù)診管理等）為患者提供相應(yīng)的照護服務(wù)，實現(xiàn)專業(yè)人員與患者間的遠程互動；結(jié)果維度則通過采用合理的生理、 心理結(jié)局指標(biāo)來評價患者接受延續(xù)性護理后的效果[18-20]。 該模式能夠較為全面地評估照護質(zhì)量，重視患者感受和需求，探尋醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及患者間最大的正向合力，有助于提高患者滿意度，構(gòu)建良好的醫(yī)患氛圍，具有良好的應(yīng)用前景。

2 護理實踐領(lǐng)域類別

2.1 護理技術(shù)：融入信息化，提高工作效率，促進團隊協(xié)作 該類平臺多用于促進重要護理技術(shù)的精細化管理，如輸液、輸血等。 以信息化的方式使得護理技術(shù)擁有動態(tài)、實時的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，一定程度上可降低護士主觀因素對護理流程及客觀環(huán)境的影響。 如ICU 精準(zhǔn)化液體信息管理系統(tǒng)[15]全程智能監(jiān)測和記錄患者液體出入量， 依據(jù)出入量差值等級進行預(yù)警提示，并推薦合理的護理措施，有效提高了危重患者液體管理的時效性、安全性和準(zhǔn)確性。 李凡等[21]側(cè)重實現(xiàn)輸血系統(tǒng)的流程閉環(huán)和質(zhì)量閉環(huán)的雙閉環(huán)管理，將流程細節(jié)和管理規(guī)定融入信息系統(tǒng)，有效促進醫(yī)院不同部門和角色間的協(xié)同合作。

2.2 癥狀管理：基于整理護理，重視生理、心理癥狀管理，增強管理同質(zhì)化 該類護理信息平臺多應(yīng)用于慢病患者癥狀管理， 將目標(biāo)管理要點模塊化并設(shè)計效果評價模塊， 通過平臺將患者和醫(yī)護人員聯(lián)系起來，有助于護士更加全面地了解患者狀況，拉近護患距離，提高患者依從性，增強癥狀管理的科學(xué)性。如于文蓁等[22]用于管理過敏性哮喘患者抗IgE 治療，提高了患者滿意度和治療依從性。腦卒中患者康復(fù)鍛煉十分重要[23]，但其存在的情緒障礙不利于患者功能恢復(fù)。 費才蓮等[24]基于積極心理干預(yù)信息平臺結(jié)合遠程教育、MP3 語音指導(dǎo)、 積極心理學(xué)理論指導(dǎo)等多種形式，有效促進患者心理狀態(tài)的改善，提高了患者的日常生活能力。 同樣，郝瑞霞等[25]聚焦“雙心”問題，通過應(yīng)用冠心病患者負性情緒管理平臺有效改善了住院患者焦慮、抑郁情緒，提高了護士滿意度。

2.3 風(fēng)險評估與預(yù)警監(jiān)測：實施前饋處理，提高護士風(fēng)險控制能力，保障患者安全 該類護理信息平臺多用于管理臨床護理風(fēng)險事件， 借助電子評估系統(tǒng)或預(yù)先設(shè)置的預(yù)警值自動識別風(fēng)險等級，醒目地提醒臨床人員及時提供基于循證支持的護理措施，有益于保障患者安全，一定程度上可提升護士預(yù)見性護理能力。 如研究基于改良版新生兒早期預(yù)警評分（MNEWS）建立的信息化系統(tǒng)，對潛在危重患兒做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，改善新生兒結(jié)局[14]。 周勤學(xué)等[26]基于知識庫模型，以服務(wù)器/客服端（Client/Server，C/S）運用作為構(gòu)架平臺，建立壓力性損傷智能評估與決策系統(tǒng)， 提高了護理質(zhì)量和管理效能。

2.4 護理管理：提升護理質(zhì)量，優(yōu)化護理服務(wù) 將信息化融入護理管理，可使護理管理更具高效性、客觀性。該類平臺多與護理質(zhì)量、人力資源、護理安全、教育培訓(xùn)等相關(guān)[27]，通過分析平臺數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在問題，同時結(jié)合實踐提出更好的解決方案，有助于優(yōu)化護理管理。楊陳等[28]基于B（Browser）/S（Server）網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)設(shè)計模式構(gòu)建多層次管理系統(tǒng)， 在尊重護士個人意愿的前提下實現(xiàn)人力的合理調(diào)配和資源共享。 “長征護理”信息化培訓(xùn)平臺以“線上+線下”形式，為不同資質(zhì)護士設(shè)置不同程度的課程，激發(fā)了新入職護士的主觀能動性， 促進學(xué)習(xí)者和管理者雙方間的良性循環(huán)[29]。 李娟等[30]依托信息化平臺，以PDCA管理環(huán)為指導(dǎo)， 結(jié)合不同科室特點設(shè)置質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控小組，有效降低了護理不良事件的發(fā)生率，提高了護理質(zhì)量。 尹丹娜等[31]將ISBAR 模式融入護士站交班平臺， 提高了手術(shù)室交班的規(guī)范性和高效性。

2.5 互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)：提高醫(yī)療服務(wù)可及性，實現(xiàn)患者一體化照護 互聯(lián)網(wǎng)背景下的護理服務(wù)在一定程度上能克服時間和空間限制，不僅有利于醫(yī)療資源的高度利用，且為滿足患者出院后持續(xù)照護提供了支持[32-33]。 該類信息平臺多用于慢性及PICC置管患者的健康照護，通過醫(yī)療、技術(shù)人員合作，依據(jù)患者需求設(shè)計平臺核心模塊，例如：癥狀管理、情緒管理、生活護理、疾病指導(dǎo)及個性化需求等，有患者端、醫(yī)護端和管理端3 類操作端口，實現(xiàn)醫(yī)患在線互動交流、患者健康檔案管理、個性化需求評估與服務(wù)，有助于改善患者健康結(jié)局，促進醫(yī)患間的良好協(xié)作和認同。 如廖婷婷等[20]在此基礎(chǔ)上針對鼻咽癌患者設(shè)計了縱向分類，即根據(jù)其放化療不良反應(yīng)的變化趨勢、主要護理需求等，動態(tài)地給予患者膳食、心理、用藥等方面的指導(dǎo)，同時該平臺采用阿里云-云計算服務(wù)器為主要配置，可提供性能監(jiān)控框架和主動運維體系及虛擬防火墻、角色權(quán)限控制、防病毒攻擊等多重技術(shù)，確保平臺安全、穩(wěn)定運行。 且平臺涉及的小程序依托微信，具有密碼設(shè)置和支付功能，保證患者資料信息安全。 而許玲等[7]圍繞醫(yī)院-家庭、醫(yī)院-社區(qū)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭3 種護理服務(wù)模式構(gòu)建以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺，充分了解不同疾病患者出院后所需的照護需求，以“線上+線下”模式，在資格規(guī)范和安全制度保障下為患者提供服務(wù)，一定程度上滿足了患者居家護理服務(wù)需求，利于促進護士多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展。 另有研究針對乳腺癌患者設(shè)計康復(fù)預(yù)警模型平臺，對患者的康復(fù)軌跡進行檢測，更有助于動態(tài)管理患者康復(fù)進程[34]。

2.6 區(qū)域協(xié)同照護：促進優(yōu)質(zhì)資源下沉共享，提升區(qū)域護理能力 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、邊遠地區(qū)遠程醫(yī)療等有助于促進醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，發(fā)揮三級甲等綜合醫(yī)院的聯(lián)盟領(lǐng)導(dǎo)作用， 促進優(yōu)質(zhì)資源共享[35]。 該類平臺多用于聯(lián)系綜合醫(yī)院與社區(qū)、地方醫(yī)療資源，在提升區(qū)域護士?？谱o理能力、科研能力等基礎(chǔ)上亦有助于豐富三級甲等綜合醫(yī)院專科護士的職業(yè)價值[8]。 我國護理工作者積極構(gòu)建了有關(guān)腫瘤?？芠36]、PICC 管理[9，37]和傷口造口專科聯(lián)盟等[38]護理信息平臺， 提高了聯(lián)盟醫(yī)院護士的?？谱o理能力，拓寬了患者接觸優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的途徑。我國鼓勵推進構(gòu)建面向邊遠地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)[35]。 基于多團隊的心血管介入遠程支持平臺[19]，為農(nóng)村患者提供遠程診治平臺， 依托5G 轉(zhuǎn)運模塊優(yōu)化患者救治流程， 利于減少農(nóng)村冠狀動脈介入手術(shù)患者治療決策延遲和轉(zhuǎn)診決策延遲時間， 促進患者早期康復(fù)。

3 展望

我國護理信息平臺構(gòu)建過程的不足包括： 部分研究在構(gòu)建平臺過程缺乏理論支撐，科學(xué)性有待增強；平臺個性化程度有待提升。 應(yīng)用過程的不足包括：（1）平臺終端連通性有待提高。 目前護理信息化平臺較多基于護士站中心設(shè)備，尤其對于健康教育類、安全預(yù)警類等，暫未完全實現(xiàn)與護士個人移動端、患者床旁監(jiān)護儀、用戶移動終端的互聯(lián)互通，在一定程度上限制了信息的可及性和及時性。 （2）缺乏大樣本、多中心的驗證。 現(xiàn)有的各類護理信息平臺構(gòu)建后的應(yīng)用效果大多基于單中心且較少的樣本量進行探究，仍需向大樣本、多中心方向努力，打破“信息孤島”，將基于同樣目的的信息平臺結(jié)合實際情景進行推廣，規(guī)范數(shù)據(jù)記錄、存儲方式，為數(shù)據(jù)連通提供基礎(chǔ)。 本研究僅針對我國以醫(yī)院為主體的護理信息平臺構(gòu)建和應(yīng)用的研究進行綜述，隨著老齡化的進展，各類智慧養(yǎng)老平臺亦取得了迅速的發(fā)展，值得進一步關(guān)注。