王 月 王銀玲 杜 姝 梁 娟 劉 璐 孔 雪 朱琳玲

(蘇州市第五人民醫(yī)院1 肝病科，2 感染科，江蘇省蘇州市 215000；3 蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院眼底病科，江蘇省蘇州市 215000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是最常見且患病率較高的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，其主要病理改變是視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙[1]。DR嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量，同時(shí)給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期篩查和防治DR，對于改善糖尿病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要[2]。越來越多的研究顯示，肝臟不僅是人體能量代謝的主要臟器，其還可以通過生成多種肝臟因子對機(jī)體的代謝穩(wěn)態(tài)進(jìn)行調(diào)控[3]。外異蛋白A(ectodysplasin A,EDA)是新發(fā)現(xiàn)的肝臟因子，屬于腫瘤壞死因子超家族的Ⅱ型跨膜蛋白[4]。近年來，EDA被證實(shí)具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)、加重機(jī)體胰島素抵抗等作用，與代謝綜合征及脂肪肝等代謝性疾病的發(fā)生密切相關(guān)[5]。本研究通過收集合并和未合并DR的2型糖尿病患者的臨床資料，檢測其血清EDA水平，探討2型糖尿病患者合并DR的影響因素，并建立診斷模型，旨在為診斷2型糖尿病患者合并DR提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2020年6月期間在蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院就診的2型糖尿病患者的電子病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因?qū)е碌母哐牵?2)合并2型糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥；(3)妊娠期或哺乳期女性；(4)合并嚴(yán)重肝腎功能異常、心腦血管疾病或惡性腫瘤等。參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》[1]中關(guān)于DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)眼底檢查結(jié)果將患者分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-diabetic retinopathy,NDR)組及DR組。同時(shí)采用基于年齡-性別的最近鄰匹配法進(jìn)行傾向性評分匹配，匹配后兩組的年齡及性別的標(biāo)準(zhǔn)化偏差(卡鉗值設(shè)為0.200)分別為0.127及0.048。 最終NDR組納入107例患者，DR組納入83例患者。所有患者均簽署知情同意書。本研究獲得蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：SLER2018112)。

1.2 眼底檢查方法 患者進(jìn)入暗室休息5 min，待視覺適應(yīng)后，由技師應(yīng)用免散瞳眼底數(shù)碼照相機(jī)(TOPCON公司，型號：TRC-NW300)，以黃斑為中心拍攝視網(wǎng)膜彩色圖像，每只眼睛拍攝一張照片。由無法獲得患者病情資料的眼科醫(yī)生進(jìn)行閱片和診斷。

1.3 一般資料的收集 測量所有患者的身高、體重、血壓、臀圍和腰圍，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)和腰臀比。記錄患者的糖尿病病程、服藥史(半年內(nèi)服用影響機(jī)體糖脂代謝的藥物)、吸煙史(半年內(nèi)是否吸過煙)、飲酒史(飲酒次數(shù)≥3次/周)等資料。通過調(diào)查患者每周的工作、生活、休閑等活動量，獲得每周體力活動量，單位為MET-h/w，其中MET(metabolic equivalent of task)為代謝當(dāng)量，是表示相對能量代謝水平和運(yùn)動強(qiáng)度的重要指標(biāo)，通常以靜息代謝的能耗水平為基礎(chǔ)單位參考值。

1.4 血清學(xué)指標(biāo)的檢測 抽取所有受試者的清晨空腹靜脈血10 mL，4 ℃下12 000 r/min離心15 min，儲存于-80 ℃冰箱中待檢。采用全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-800)檢測空腹血糖、ALT、AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase,GGT)、三酰甘油、HDL-C及LDL-C水平。采用化學(xué)發(fā)光法，通過全自動流式熒光發(fā)光免疫分析儀(上海透景生命科技股份有限公司，型號：TESMI F4000)檢測空腹胰島素(fasting insulin,FINS)；采用高效液相離子交換色譜法，通過全自動糖化血紅蛋白分析儀(TOSOH公司，型號：G8)檢測HbA1c；計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)指數(shù)，HOMA-IR指數(shù)=空腹血糖(mmol/L)× FINS(μU/mL)/22.5。采用ELISA試劑盒(Cloud-Clone公司，編號SEB406Hu)檢測血清EDA水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0和R 4.0.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行單因素及多因素分析，根據(jù)多因素分析結(jié)果建立診斷模型；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線和校正曲線分別評估診斷模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，當(dāng)ROC曲線下面積>0.800時(shí)認(rèn)為模型區(qū)分度良好，當(dāng)校正曲線U指數(shù)<1.0、P值>0.05時(shí)表示模型校準(zhǔn)度可接受。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料及血清學(xué)指標(biāo)的比較 與NDR組相比，DR組患者的糖尿病病程更長，每周體力活動量更少，腰臀比、體質(zhì)指數(shù)、HOMA-IR指數(shù)及空腹血糖、HbA1c、FINS、AST、EDA水平均更高，HDL-C水平更低(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料和血清學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 2型糖尿病患者合并DR影響因素的單因素及多因素分析 將糖尿病病程、每周體力活動量、腰臀比、體質(zhì)指數(shù)、HOMA-IR指數(shù)及空腹血糖、HbA1c、 FINS、AST、EDA、HDL-C水平作為自變量，將2型糖尿病患者合并DR的情況作為因變量，納入二分類Logistic回歸模型(變量賦值見表2)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，糖尿病病程、每周體力活動量、腰臀比、體質(zhì)指數(shù)、HOMA-IR指數(shù)及空腹血糖、FINS、HbA1c、EDA、HDL-C水平均與2型糖尿病患者合并DR有關(guān)(均P<0.05)，見表3。將以上單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，糖尿病病程、腰臀比、空腹血糖及EDA水平均是2型糖尿病患者合并DR的影響因素(均P<0.05)，見表4。

表2 變量賦值情況

表3 單因素分析結(jié)果

表4 多因素分析結(jié)果

2.3 診斷模型的建立及驗(yàn)證 根據(jù)多因素分析結(jié)果，建立2型糖尿病患者合并DR的診斷模型，其方程如下logitP=0.316×糖尿病病程+0.066×腰臀比+0.195×空腹血糖+0.011×EDA-13.752。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型用于診斷2型糖尿病患者合并DR的曲線下面積為0.911(95%CI：0.872，0.951)，靈敏度為0.904，特異度0.785，準(zhǔn)確度為0.837，陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.765、0.913，見圖1A。其校正曲線的U指數(shù)為-0.011(P=0.914)，見圖1B。

圖1 ROC曲線和校正曲線

3 討 論

DR的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)較為復(fù)雜的病理生理過程，其具體的機(jī)制尚不明確[6]。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病患者機(jī)體的能量代謝障礙，特別是胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂可誘發(fā)視網(wǎng)膜病變[7]。在病程10年以上的糖尿病患者中，DR的患病率高達(dá)80%，DR是全球中老年人視力喪失的首要病因[8]。近30年來，受人們飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化等因素的影響，我國糖尿病患病率大幅增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國糖尿病患者中，約有23%的患者合并視網(wǎng)膜病變，其中大部分患者為非增殖型DR[9]。由于DR具有早期隱蔽性、慢性進(jìn)展性、不可逆性等特點(diǎn)，目前早期篩查工作仍然面臨諸多困難，應(yīng)用合適的血清生物標(biāo)志物或者無創(chuàng)性工具進(jìn)行篩查是DR防治工作的重點(diǎn)[10]。

近年有研究顯示，肝臟在機(jī)體代謝中占有核心地位，其不僅是三大代謝完成的主要場所，還可通過生成一系列蛋白對機(jī)體代謝穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生重要影響[3，11-15]。這一系列蛋白被稱為肝臟因子，如胰島素樣生長因子1、成纖維細(xì)胞生長因子、血管生成素樣蛋白等，可以對機(jī)體糖脂能量代謝發(fā)揮各種復(fù)雜而精細(xì)的調(diào)節(jié)作用。肝臟因子的分泌異常往往會導(dǎo)致代謝性疾病的發(fā)生，而代謝性疾病的疾病進(jìn)程也伴隨著肝臟因子的異常[16-18]。肝臟因子是否與DR發(fā)病相關(guān)，是否可以作為DR的生物標(biāo)志物或者成為無創(chuàng)篩查工具的一部分，針對這些問題目前國內(nèi)外尚未有報(bào)告，這也將是我們研究的重點(diǎn)。

既往研究證實(shí)，EDA可通過與EDA受體結(jié)合，胞內(nèi)激活外異蛋白受體相關(guān)的死亡結(jié)構(gòu)域，進(jìn)而對細(xì)胞的代謝、免疫、炎癥、凋亡及應(yīng)激等生理或病理過程進(jìn)行調(diào)控[4，19-20]。Awazawa等[5]報(bào)告，通過篩選肥胖小鼠肝臟中表達(dá)失調(diào)的內(nèi)含子miRNA發(fā)現(xiàn)，EDA基因在肥胖小鼠肝臟中的表達(dá)增加；隨后通過人體試驗(yàn)再次驗(yàn)證，肥胖人群肝臟中的EDA表達(dá)增加，而減肥后EDA表達(dá)下調(diào)，且EDA在肝臟中的表達(dá)與胰島素抵抗情況密切相關(guān)。Awazawa等[5]還發(fā)現(xiàn)，在肥胖的情況下，EDA在外周循環(huán)中含量上升，并可促進(jìn)骨骼肌中c-Jun氨基末端激酶激活，同時(shí)抑制胰島素受體底物1的絲氨酸磷酸化，其認(rèn)為EDA作為一個(gè)新發(fā)現(xiàn)的肝臟因子，在肥胖情況下可降低機(jī)體的胰島素敏感性。2019年，Yang等[21]發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞脂肪變性可上調(diào)肝臟的EDA合成及分泌量，而EDA可通過打破脂質(zhì)合成/氧化平衡，加重肝臟脂肪變性。隨后，Yang等[21]開展了一項(xiàng)病例對照研究，報(bào)告了人體血清EDA水平與非酒精性脂肪性肝病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，提示EDA可作為臨床脂肪肝篩查的潛在血清標(biāo)記物。上述研究提示，EDA作為新發(fā)現(xiàn)的肝臟因子，可通過調(diào)節(jié)胰島素敏感性，參與肥胖和脂肪肝的病理生理變化。而肥胖、脂肪肝及糖尿病都是以機(jī)體胰島素抵抗為基礎(chǔ)的能量代謝性疾病，因此推測EDA可能參與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。故本研究基于血清EDA水平建立2型糖尿病合并DR的診斷模型。

本研究結(jié)果顯示，DR患者的血清EDA水平高于NDR組(P<0.05)；校正相關(guān)混雜因素后，糖尿病病程、腰臀比、空腹血糖及EDA水平均是2型糖尿病患者合并DR的影響因素(均P<0.05)。糖尿病病程長、空腹血糖水平升高的2型糖尿病患者合并DR的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與既往研究[9]相似。機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)發(fā)生非酶糖基化，進(jìn)而引起基底膜增厚、微血管堵塞、削弱血紅蛋白攜氧能力、影響局部組織氧擴(kuò)散，引起視網(wǎng)膜缺氧，從而推動DR發(fā)生和發(fā)展[22]。另外，腰臀比作為反映機(jī)體代謝綜合征的重要指標(biāo)，與脂代謝密切相關(guān)，而脂代謝紊亂可通過脂質(zhì)過氧化，引起血管壁損傷，促使脂質(zhì)在微血管壁的沉積和滲漏，改變細(xì)胞膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，甚至誘發(fā)微血栓形成，從而加重視網(wǎng)膜的滲出和水腫，破壞視網(wǎng)膜屏障功能[23]。EDA對DR發(fā)生與發(fā)展的影響，可能與其水平升高引起胰島素抵抗、脂代謝紊亂有關(guān)[19-21]。本研究通過上述4個(gè)重要變量，建立了2型糖尿病合并DR的診斷模型，驗(yàn)證結(jié)果顯示該模型具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。該模型有助于在2型糖尿病患者中篩查出DR患者或DR高風(fēng)險(xiǎn)人群，特別是基層醫(yī)院，該模型有助于快速識別DR高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)而有針對性地進(jìn)行分流，解決了基層醫(yī)院缺少專業(yè)眼科醫(yī)生的問題，節(jié)約了眼科專業(yè)設(shè)備和檢查的醫(yī)療資源，并可減少因誤診、漏診導(dǎo)致的DR相關(guān)性致盲、致殘。

綜上所述，血清EDA水平是2型糖尿病患者合并DR的影響因素之一。基于血清EDA水平及其他變量(包含空腹血糖、腰臀比、糖尿病病程)構(gòu)建的模型，對2型糖尿病合并DR具有較好的診斷效能，可為糖尿病患者的DR篩查提供潛在的無創(chuàng)性工具。本研究的樣本是基于我院電子病歷庫獲得的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，具有較高的參考價(jià)值。但仍需多中心的外部驗(yàn)證進(jìn)一步探討該診斷模型在DR診斷中的作用。