馮 兵 史靜琴 楊 斌 潘晶晶 宋振華

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南省海口市 570208)

腦卒中的發(fā)生與冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、不良生活方式、年齡等因素有關(guān)，具有起病急、病情變化快、易遺留后遺癥等特點(diǎn)[1-2]。腦卒中患者因中樞神經(jīng)損傷，易出現(xiàn)軀體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)障礙，進(jìn)而引發(fā)運(yùn)動(dòng)模式異常，對(duì)后期的臨床康復(fù)造成不利影響[3]。軀干控制訓(xùn)練可提高腦卒中患者的核心穩(wěn)定性，進(jìn)而增強(qiáng)患者的軀干控制能力，最終改善患者的平衡功能及日常生活活動(dòng)能力，是促進(jìn)腦卒中患者肢體功能控制能力恢復(fù)的常用訓(xùn)練手段[4]。全身振動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)全身或局部的肌肉振動(dòng)使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性改變，應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練具有一定的效果[5]。然而，目前有關(guān)將全身振動(dòng)訓(xùn)練與軀干控制訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)治療的臨床研究較少?；诖?，本文探討全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合軀干控制訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的96例腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腦卒中防治科普宣教專家共識(shí)》[6]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI或CT確診；(2)為初次發(fā)病的腦出血或腦梗死患者，且患者接受過(guò)神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科臨床治療，生命體征平穩(wěn)后開(kāi)始接受康復(fù)治療；(3)病程為1～6個(gè)月，存在肢體功能障礙，處于疾病穩(wěn)定期，可接受動(dòng)作性指令，可配合完成康復(fù)治療及評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神障礙疾病者；(2)合并有嚴(yán)重心力衰竭、腎衰竭或腦部腫瘤者；(3)近期做過(guò)開(kāi)顱手術(shù)者；(4)健側(cè)肢體明顯殘疾者；(5)合并癲癇者；(6)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨科疾病者；(7)上肢嚴(yán)重痙攣者；(8)治療依從性較差或不能配合鍛煉者。將96例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(48例)和觀察組(48例)。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 康復(fù)方法 兩組患者均在擁有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)護(hù)士和康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療。(1)對(duì)照組采用軀干控制訓(xùn)練：① 仰臥位訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，雙下肢并攏，屈髖屈膝90°，雙下肢左右擺動(dòng)，盡量碰觸床面，緩緩擺動(dòng)，10次/組，3組/d。② 坐位訓(xùn)練。患者取坐位，雙手依次夠取物體，首先身體轉(zhuǎn)向左側(cè)用左手夠取物體，成功后回復(fù)原位，然后身體轉(zhuǎn)向右側(cè)用右手夠取物體，成功后回復(fù)原位，5次/組，6組/d。③ Bobath球訓(xùn)練?；颊咦贐obath球上，雙足著地，治療師手扶患者身體，協(xié)助患者保持軀干平衡穩(wěn)定，然后再前后左右緩慢搖動(dòng)Bobath球，幫助患者重新建立平衡反應(yīng)，10次/組，6組/d。(2)觀察組在對(duì)照組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予全身振動(dòng)訓(xùn)練。采用聲波全身振動(dòng)訓(xùn)練儀(SONIX Technology Co.,Ltd.，型號(hào)：SW-VM10)進(jìn)行訓(xùn)練治療，開(kāi)啟全身振動(dòng)模式，頻率為15 Hz，振幅為5 mm，患者站立于振動(dòng)儀上，雙手扶手欄，然后啟動(dòng)儀器，持續(xù)振動(dòng)3～5 min，1次/d。兩組患者每周均訓(xùn)練5 d，共訓(xùn)練4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腹橫肌厚度和多裂肌厚度：采用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS公司，型號(hào)：IU-22)測(cè)量?jī)山M患者訓(xùn)練前1 d及訓(xùn)練結(jié)束后1 d的腹橫肌厚度和多裂肌厚度。為減少呼吸對(duì)測(cè)量準(zhǔn)確性的影響，每次測(cè)量均檢測(cè)3次，取其平均值作為最終值。

1.3.2 肢體功能：采用Fugl-Meyer評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)量表和功能獨(dú)立性評(píng)定(Functional Independence Measure,FIM)量表[7]評(píng)估兩組患者訓(xùn)練前1 d及訓(xùn)練結(jié)束后1 d的肢體功能。(1)FMA量表包括上肢功能維度(33個(gè)項(xiàng)目)和下肢功能維度(17個(gè)項(xiàng)目)，每個(gè)項(xiàng)目分值可計(jì)0分、1分、2分，順次表示“不能做”“部分可以完成”“可以充分完成”， 量表總分計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肢體功能越好。(2)FIM量表包括認(rèn)知功能維度(5個(gè)項(xiàng)目)和運(yùn)動(dòng)功能維度(13個(gè)項(xiàng)目)，每個(gè)項(xiàng)目按照功能依賴情況進(jìn)行界定，分值為1～7分，1～5分表示需要他人予以不同程度的監(jiān)護(hù)或身體接觸性幫助，6分、7分分別表示有條件地獨(dú)立完成或完全獨(dú)立完成所有活動(dòng)。其中認(rèn)知功能總分35分，運(yùn)動(dòng)功能總分91分，量表總分計(jì)126分，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知功能與運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[8]評(píng)估兩組患者訓(xùn)練前1 d及訓(xùn)練結(jié)束后1 d的平衡功能。該量表包括14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值可計(jì)0分、1分、2分、3分、4分，順次表示“需要中度或較大幫助才能站起來(lái)”“需要較小的幫助能夠站起來(lái)或保持平衡”“用手幫助且經(jīng)過(guò)幾次努力后能夠站起來(lái)”“用手幫助且能夠自己站起來(lái)”“不用手幫助即能夠站起且能夠保持穩(wěn)定”，量表總分計(jì)56分，得分越高表示患者平衡功能越好。

1.3.4 軀體控制能力：采用Sheikh軀干控制量表[9]對(duì)評(píng)估兩組患者訓(xùn)練前1 d及訓(xùn)練結(jié)束后1 d的軀體控制能力。該量表包括“在床上轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)”“在床上轉(zhuǎn)向健側(cè)”“從臥位坐起”“坐位保持平衡”4個(gè)維度，每個(gè)維度5個(gè)項(xiàng)目，共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值可計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，順次表示“不能完成”“全部借助外界幫助完成”“大部分借助外界完成”“部分借助外界完成”“可獨(dú)立完成”，每個(gè)維度得分為25分，量表總分為100分，得分越高表示患者軀體控制能力越強(qiáng)。

1.3.5 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者訓(xùn)練結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括行走障礙、側(cè)屈障礙、握筆障礙、平衡障礙等。

1.3.6 滿意度：在腦卒中患者訓(xùn)練結(jié)束后1 d，采用我院自制的滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)滿意度調(diào)查，調(diào)查表分為治療體驗(yàn)、治療效果兩個(gè)維度，每個(gè)維度分值為0～50分，總分共100分。根據(jù)總分評(píng)價(jià)患者對(duì)康復(fù)治療的滿意度，其中總分<70分為不滿意， 70～90分為滿意，>90分為非常滿意，總體滿意度=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腹橫肌厚度和多裂肌厚度的比較 訓(xùn)練前1 d，兩組患者腹橫肌、多裂肌厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；訓(xùn)練結(jié)束后1 d，兩組患者腹橫肌厚度和多裂肌厚度均較訓(xùn)練前增加，且觀察組的厚度大于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腹橫肌厚度和多裂肌厚度的比較(x±s,mm)

2.2 兩組患者肢體功能的比較 訓(xùn)練前1 d，兩組患者FMA量表評(píng)分、FIM量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；訓(xùn)練結(jié)束后1 d，兩組患者FMA量表評(píng)分、FIM量表評(píng)分均較訓(xùn)練前增加，且觀察組的評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肢體功能的比較(x±s,分)

2.3 兩組患者平衡功能和軀體控制能力的比較 訓(xùn)練前1 d，兩組患者BBS評(píng)分、Sheikh軀干控制量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；訓(xùn)練結(jié)束后1 d，兩組患者BBS評(píng)分、Sheikh軀干控制量表評(píng)分均較訓(xùn)練前增加，且觀察組的評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者平衡功能和軀體控制能力的比較(x±s,分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 訓(xùn)練結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，觀察組發(fā)生握筆障礙1例，平衡障礙1例；對(duì)照組發(fā)生行走障礙4例，側(cè)屈障礙2例，握筆障礙5例，平衡障礙2例。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的27.08%(χ2=9.560，P=0.002)。

2.5 兩組患者滿意度的比較 訓(xùn)練后，觀察組的總體滿意度為93.75%，優(yōu)于對(duì)照組的77.08%(χ2=9.846，P=0.002)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率均較高的心腦血管疾病，運(yùn)動(dòng)障礙是該病最常見(jiàn)的后遺癥，以偏癱步態(tài)為主要表現(xiàn)。約40%的腦卒中患者可發(fā)展為重度殘疾，這給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[10]。隨著診療技術(shù)的不斷提高，腦卒中的病死率逐漸降低，但是由該病引起的運(yùn)動(dòng)功能及機(jī)體功能障礙仍極大地影響著患者的生活質(zhì)量。因此，尋找有效的康復(fù)治療手段以改善腦卒中患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

腹橫肌、多裂肌可作為反映腰腹部核心肌群穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。當(dāng)腦卒中患者腹橫肌和多裂肌的厚度減小時(shí)，其腹部核心肌群穩(wěn)定性下降，嚴(yán)重影響患者的平衡功能[11-12]。研究顯示，腦卒中患者的神經(jīng)功能損傷，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路異常及軀體感覺(jué)障礙，進(jìn)而發(fā)生肢體功能、平衡功能、軀體控制能力下降，這對(duì)患者生存質(zhì)量的影響較大[13-15]。而肌肉病變、神經(jīng)病變、肌腱損傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，引發(fā)行走障礙、側(cè)屈障礙、握筆障礙、平衡障礙等多種并發(fā)癥，最終對(duì)腦卒中患者康復(fù)造成了不利影響[16]?？祻?fù)訓(xùn)練可通過(guò)對(duì)機(jī)體功能受損患者開(kāi)展科學(xué)干預(yù)，減輕患者因機(jī)體損傷導(dǎo)致的痛苦，改善患者的不良情緒，其可以有效地促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)[17-18]。

軀干控制訓(xùn)練可以改善腦卒中患者的肢體活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、軀干控制能力，促進(jìn)腦卒中偏癱患者活動(dòng)功能的恢復(fù)[19]。全身振動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)反復(fù)刺激初級(jí)肌梭傳入纖維末梢的興奮性，提升運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的沖動(dòng)幅度和頻率，發(fā)揮增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的功能效率、改善肢體功能的作用。另外，全身振動(dòng)訓(xùn)練還可以刺激并擴(kuò)張微小血管，改善肢體的血供，達(dá)到促進(jìn)肢體運(yùn)功功能恢復(fù)的目的[20-21]。本研究結(jié)果顯示，與單純使用軀干控制訓(xùn)練相比，軀干控制訓(xùn)練結(jié)合全身振動(dòng)訓(xùn)練可增加腦卒中患者腹橫肌和多裂肌的厚度，改善肢體功能、平衡功能、軀體控制能力，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，康復(fù)效果較為理想，患者滿意度較高(均P<0.05)。究其原因，軀干控制訓(xùn)練可提高患者的肢體控制能力，而全身振動(dòng)訓(xùn)練可改善血液循環(huán)、緩解肌肉疲勞，故兩者聯(lián)合應(yīng)用可更好地促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

綜上所述，與單純軀干控制訓(xùn)練相比，全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合軀干控制訓(xùn)練可更好地改善腦卒中患者的肢體功能、平衡功能、軀體控制能力，促進(jìn)患者恢復(fù)，效果顯著。但本研究的樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，并且未闡明全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合軀干控制訓(xùn)練的具體作用機(jī)制。今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。