□雷 鳴

（作者單位：廈門大學附屬中山醫(yī)院。）

近年來，隨著國家醫(yī)改的不斷深入，國家先后出臺多項醫(yī)改政策，要求公立醫(yī)院建立符合行業(yè)特點的薪酬體制和科學的績效考評辦法。本文從公立醫(yī)院改革出發(fā)，探討建立以預算為導向的績效工資總額制，實行差異化的薪酬結構，運用多種績效考核辦法，如目標管理法、崗位評價法、DRGs（疾病診斷相關分組）和RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）等，體現醫(yī)務人員多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，切實提高人員工作積極性。

一、公立醫(yī)院薪酬制度改革的背景與意義

（一）政策背景

隨著新醫(yī)改的深入推進，公立醫(yī)院的薪酬績效分配改革已經迫在眉睫。國家相繼出臺的醫(yī)改政策，如《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，明確表示要推動公立醫(yī)院改革，建立適合醫(yī)療行業(yè)特點的科學績效考核機制和薪酬體系。2016 年4 月出臺的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》更是對完善公立醫(yī)院人力資源管理體制，加快建立真正體現醫(yī)務人員勞動價值的薪酬制度提出新的要求，要求試點城市探索績效工資總量的核定辦法，建立健全公立醫(yī)院綜合性績效評價指標體系。

在改革的大背景下，公立醫(yī)院急需建立新的薪酬績效分配體制，合理確定醫(yī)務人員薪酬水平；充分體現醫(yī)務人員技術勞務價值，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；突出崗位價值、業(yè)務工作量、醫(yī)療服務質量、行業(yè)行為規(guī)范、醫(yī)療技術能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等。

（二）公立醫(yī)院薪酬制度的現存問題

當前，大多數公立醫(yī)院仍然采取以收支結余為基礎的分配方式，即根據醫(yī)務人員所聘任的職稱等級進行績效的二次分配，不能體現多勞多得。為體現公益性，公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目定價相對較低，收支結余未能真正體現醫(yī)務人員的醫(yī)療服務水平和勞務價值。粗放型的醫(yī)院內部考核指標，不能體現優(yōu)績優(yōu)酬，缺乏科學的具有實質激勵效果的績效考核機制。薪酬績效考核制度仍存在諸多不合理，分配依據不公平、缺乏科學可橫向對比的崗位評價系數等。

1.單純以收支結余為基礎的績效工資發(fā)放方式。現有公立醫(yī)院大多數采用單純以收支結余為基礎的績效工資分配方式，導致一些科室雖然工作量大，但收支結余少，分配的總額少，該分配方式嚴重打擊了這些科室醫(yī)務人員的工作積極性。醫(yī)學的各個學科相輔相成，需要各科室協(xié)同合作，醫(yī)務人員的勞動報酬應由其技術含量、承擔的風險和工作量來決定?，F有的分配方式會導致職工滿意度低，醫(yī)院內部矛盾嚴峻，不利于醫(yī)院的醫(yī)療服務開展和長期發(fā)展。

2.粗放型的績效考核標準?，F有的考核指標多數沒有量化，各崗位也沒有崗位職責規(guī)定其基本工作量，導致醫(yī)院工作人員對考核結果存在很大爭議。其崗位系數的設定也沒有科學依據，各科室員工都認為本科室工作辛苦，對現有分配系數多有不滿。激勵機制并未顯示出對技術含量高的項目有傾斜，現有激勵機制只是向臨床工作側重，在醫(yī)療項目激勵績效相同的情況下，醫(yī)務人員會選擇難度低風險小的項目，醫(yī)療水平并未得到促進和提升。為響應國家衛(wèi)計委和發(fā)改委的政策要求，順應公立醫(yī)院內部的改革要求，急需建立一套科學合理的薪酬體系。

二、公立醫(yī)院薪酬制度改革的目標

建立科學的績效評價機制是公立醫(yī)院改革的重要內容，是衡量醫(yī)務人員行為的導向，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎，也是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。為此，筆者認為，急需建立一套以崗位評價為基礎，充分體現醫(yī)務人員的技術勞務價值，調動醫(yī)務人員積極性，科學、合理、規(guī)范的薪酬績效考核分配體制。

公立醫(yī)院薪酬體制改革的目標，是要改變單純以財務收支結余為導向的薪酬分配機制，建立以預算為前提的績效工資總額制度，結合崗位評價、目標管理考核、DRGs（疾病診斷相關分組）和RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）等多種績效考核辦法建立崗位績效薪酬分配制度，實現薪酬分配向臨床一線傾斜，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的薪酬目標。改革需充分體現公立醫(yī)院的公益性質，將醫(yī)院的目標由關注醫(yī)療收入轉為關注成本控制，強調醫(yī)院不僅要考核醫(yī)療業(yè)務工作量，更需強化對醫(yī)療工作質量、工作安全和技術難度的考核。充分體現醫(yī)院特殊性，分崗位分類別多維度地進行崗位評價和崗位分析，建立崗位評價系數，體現不同崗位收入分配的公平性和合理性。

三、薪酬制度改革方案

據此分析，單一的薪酬組成和考核模式不足以滿足公立醫(yī)院內部復雜的組織結構和任務分配的需要，為達到科學合理分配、調動人員積極性，達到控制醫(yī)療費用等目的，建議采用多種薪酬構成如年薪制等，以及多種績效考核方式組合的方式，以適應公立醫(yī)院不同類別的崗位要求。

（一）工資總額預算

建立醫(yī)院預算管理年度目標，根據上年度實發(fā)工資總額、崗位系數、工作量預期增加、目標工資等因素，制定醫(yī)院本年度工資總額，與醫(yī)院簽訂年度工作目標責任書。

（二）績效二次分配

運用層次分析法，對各個崗位要素和維度進行崗位評價，結合RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）和DRGs（疾病診斷相關分組）對績效工資進行二次分配。

1.醫(yī)療崗位。醫(yī)療崗位績效工資采用DRGs（疾病診斷相關分組）和醫(yī)療項目RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）相結合的方式。醫(yī)療科室績效獎金＝科室KPI 得分×科室崗位評價系數×（Σ本科室DRGs+Σ 本科室RBRVS 分值）×點值單價。其中，RBRVS 是從醫(yī)師的投入和項目各方面的相對價值設定分值，而DRGs 將會結合醫(yī)保賦予的醫(yī)療疾病診斷分組分值核定。

2.護理崗位。護理崗位績效工資采用KPI（關鍵績效考核指標）、護理項目RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）和護理等級等多種方式結合的考核模式。由護理部根據護理項目的RBRVS 點值，統(tǒng)一核算后再分配到科室內部進行二次分配。護理崗位績效獎金＝科室KPI 得分×科室崗位評價系數×Σ 本科室RBRVS 分值×點值單價。

3.醫(yī)技科室。醫(yī)技崗位績效工資采用KPI（關鍵績效考核指標），結合RBRVS 分值（以資源為基礎的相對價值比率），同時兼顧輔助臨床的工作量等綜合設定。醫(yī)技科室績效獎金＝科室KPI 得分×科室崗位評價系數×Σ 本科室RBRVS 分值×點值單價。

4.行政后勤科室。采用KPI（關鍵績效考核指標）或MBO（目標管理法）科室綜合考核，從科室發(fā)展、質量保障、費用控制、服務臨床等目的出發(fā)，綜合設定科室指標。

（三）科研、教學、公共衛(wèi)生專項獎勵

為激勵員工開展科研、教學、公共衛(wèi)生項目，各醫(yī)院需在崗位要求中明確定量要求，并根據本院實際情況與發(fā)展目標，從醫(yī)院年度工資總額預算中拿出一定比例作為專項工資直接發(fā)放給開展科研、教學、公共衛(wèi)生項目的工作人員，該部分不再參與科室的二次分配。工資標準與考核得分（百分比）相乘作為實發(fā)工資。年末專項工資余額設置專項獎金，獎勵在本年度科研、教學、公共衛(wèi)生方面有突出成就的個人和團體，以提高職工的工作成就感。

四、結語

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院內部薪酬分配改革旨在建立以預算為導向確定績效工資總量的薪酬模式，實行以崗位工作量、服務質量為基礎的內部收入分配制度，對員工的貢獻進行客觀、公正的評價，提高醫(yī)務人員的工作積極性，真正體現醫(yī)務人員的勞動價值。