□雷 鳴

（作者單位：廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院。）

近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)改的不斷深入，國(guó)家先后出臺(tái)多項(xiàng)醫(yī)改政策，要求公立醫(yī)院建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體制和科學(xué)的績(jī)效考評(píng)辦法。本文從公立醫(yī)院改革出發(fā)，探討建立以預(yù)算為導(dǎo)向的績(jī)效工資總額制，實(shí)行差異化的薪酬結(jié)構(gòu)，運(yùn)用多種績(jī)效考核辦法，如目標(biāo)管理法、崗位評(píng)價(jià)法、DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）和RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）等，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，切實(shí)提高人員工作積極性。

一、公立醫(yī)院薪酬制度改革的背景與意義

（一）政策背景

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院的薪酬績(jī)效分配改革已經(jīng)迫在眉睫。國(guó)家相繼出臺(tái)的醫(yī)改政策，如《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，明確表示要推動(dòng)公立醫(yī)院改革，建立適合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的科學(xué)績(jī)效考核機(jī)制和薪酬體系。2016 年4 月出臺(tái)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》更是對(duì)完善公立醫(yī)院人力資源管理體制，加快建立真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬制度提出新的要求，要求試點(diǎn)城市探索績(jī)效工資總量的核定辦法，建立健全公立醫(yī)院綜合性績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

在改革的大背景下，公立醫(yī)院急需建立新的薪酬績(jī)效分配體制，合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平；充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬；突出崗位價(jià)值、業(yè)務(wù)工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、行業(yè)行為規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等。

（二）公立醫(yī)院薪酬制度的現(xiàn)存問(wèn)題

當(dāng)前，大多數(shù)公立醫(yī)院仍然采取以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的分配方式，即根據(jù)醫(yī)務(wù)人員所聘任的職稱等級(jí)進(jìn)行績(jī)效的二次分配，不能體現(xiàn)多勞多得。為體現(xiàn)公益性，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)相對(duì)較低，收支結(jié)余未能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平和勞務(wù)價(jià)值。粗放型的醫(yī)院內(nèi)部考核指標(biāo)，不能體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，缺乏科學(xué)的具有實(shí)質(zhì)激勵(lì)效果的績(jī)效考核機(jī)制。薪酬績(jī)效考核制度仍存在諸多不合理，分配依據(jù)不公平、缺乏科學(xué)可橫向?qū)Ρ鹊膷徫辉u(píng)價(jià)系數(shù)等。

1.單純以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績(jī)效工資發(fā)放方式?，F(xiàn)有公立醫(yī)院大多數(shù)采用單純以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績(jī)效工資分配方式，導(dǎo)致一些科室雖然工作量大，但收支結(jié)余少，分配的總額少，該分配方式嚴(yán)重打擊了這些科室醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科相輔相成，需要各科室協(xié)同合作，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)報(bào)酬應(yīng)由其技術(shù)含量、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和工作量來(lái)決定?，F(xiàn)有的分配方式會(huì)導(dǎo)致職工滿意度低，醫(yī)院內(nèi)部矛盾嚴(yán)峻，不利于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展和長(zhǎng)期發(fā)展。

2.粗放型的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的考核指標(biāo)多數(shù)沒(méi)有量化，各崗位也沒(méi)有崗位職責(zé)規(guī)定其基本工作量，導(dǎo)致醫(yī)院工作人員對(duì)考核結(jié)果存在很大爭(zhēng)議。其崗位系數(shù)的設(shè)定也沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，各科室員工都認(rèn)為本科室工作辛苦，對(duì)現(xiàn)有分配系數(shù)多有不滿。激勵(lì)機(jī)制并未顯示出對(duì)技術(shù)含量高的項(xiàng)目有傾斜，現(xiàn)有激勵(lì)機(jī)制只是向臨床工作側(cè)重，在醫(yī)療項(xiàng)目激勵(lì)績(jī)效相同的情況下，醫(yī)務(wù)人員會(huì)選擇難度低風(fēng)險(xiǎn)小的項(xiàng)目，醫(yī)療水平并未得到促進(jìn)和提升。為響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和發(fā)改委的政策要求，順應(yīng)公立醫(yī)院內(nèi)部的改革要求，急需建立一套科學(xué)合理的薪酬體系。

二、公立醫(yī)院薪酬制度改革的目標(biāo)

建立科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是衡量醫(yī)務(wù)人員行為的導(dǎo)向，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，也是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。為此，筆者認(rèn)為，急需建立一套以崗位評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，科學(xué)、合理、規(guī)范的薪酬績(jī)效考核分配體制。

公立醫(yī)院薪酬體制改革的目標(biāo)，是要改變單純以財(cái)務(wù)收支結(jié)余為導(dǎo)向的薪酬分配機(jī)制，建立以預(yù)算為前提的績(jī)效工資總額制度，結(jié)合崗位評(píng)價(jià)、目標(biāo)管理考核、DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）和RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）等多種績(jī)效考核辦法建立崗位績(jī)效薪酬分配制度，實(shí)現(xiàn)薪酬分配向臨床一線傾斜，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的薪酬目標(biāo)。改革需充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，將醫(yī)院的目標(biāo)由關(guān)注醫(yī)療收入轉(zhuǎn)為關(guān)注成本控制，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院不僅要考核醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量，更需強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療工作質(zhì)量、工作安全和技術(shù)難度的考核。充分體現(xiàn)醫(yī)院特殊性，分崗位分類別多維度地進(jìn)行崗位評(píng)價(jià)和崗位分析，建立崗位評(píng)價(jià)系數(shù)，體現(xiàn)不同崗位收入分配的公平性和合理性。

三、薪酬制度改革方案

據(jù)此分析，單一的薪酬組成和考核模式不足以滿足公立醫(yī)院內(nèi)部復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)和任務(wù)分配的需要，為達(dá)到科學(xué)合理分配、調(diào)動(dòng)人員積極性，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用等目的，建議采用多種薪酬構(gòu)成如年薪制等，以及多種績(jī)效考核方式組合的方式，以適應(yīng)公立醫(yī)院不同類別的崗位要求。

（一）工資總額預(yù)算

建立醫(yī)院預(yù)算管理年度目標(biāo)，根據(jù)上年度實(shí)發(fā)工資總額、崗位系數(shù)、工作量預(yù)期增加、目標(biāo)工資等因素，制定醫(yī)院本年度工資總額，與醫(yī)院簽訂年度工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)。

（二）績(jī)效二次分配

運(yùn)用層次分析法，對(duì)各個(gè)崗位要素和維度進(jìn)行崗位評(píng)價(jià)，結(jié)合RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）和DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）對(duì)績(jī)效工資進(jìn)行二次分配。

1.醫(yī)療崗位。醫(yī)療崗位績(jī)效工資采用DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）和醫(yī)療項(xiàng)目RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）相結(jié)合的方式。醫(yī)療科室績(jī)效獎(jiǎng)金＝科室KPI 得分×科室崗位評(píng)價(jià)系數(shù)×（Σ本科室DRGs+Σ 本科室RBRVS 分值）×點(diǎn)值單價(jià)。其中，RBRVS 是從醫(yī)師的投入和項(xiàng)目各方面的相對(duì)價(jià)值設(shè)定分值，而DRGs 將會(huì)結(jié)合醫(yī)保賦予的醫(yī)療疾病診斷分組分值核定。

2.護(hù)理崗位。護(hù)理崗位績(jī)效工資采用KPI（關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)）、護(hù)理項(xiàng)目RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）和護(hù)理等級(jí)等多種方式結(jié)合的考核模式。由護(hù)理部根據(jù)護(hù)理項(xiàng)目的RBRVS 點(diǎn)值，統(tǒng)一核算后再分配到科室內(nèi)部進(jìn)行二次分配。護(hù)理崗位績(jī)效獎(jiǎng)金＝科室KPI 得分×科室崗位評(píng)價(jià)系數(shù)×Σ 本科室RBRVS 分值×點(diǎn)值單價(jià)。

3.醫(yī)技科室。醫(yī)技崗位績(jī)效工資采用KPI（關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)），結(jié)合RBRVS 分值（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率），同時(shí)兼顧輔助臨床的工作量等綜合設(shè)定。醫(yī)技科室績(jī)效獎(jiǎng)金＝科室KPI 得分×科室崗位評(píng)價(jià)系數(shù)×Σ 本科室RBRVS 分值×點(diǎn)值單價(jià)。

4.行政后勤科室。采用KPI（關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)）或MBO（目標(biāo)管理法）科室綜合考核，從科室發(fā)展、質(zhì)量保障、費(fèi)用控制、服務(wù)臨床等目的出發(fā)，綜合設(shè)定科室指標(biāo)。

（三）科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)

為激勵(lì)員工開(kāi)展科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生項(xiàng)目，各醫(yī)院需在崗位要求中明確定量要求，并根據(jù)本院實(shí)際情況與發(fā)展目標(biāo)，從醫(yī)院年度工資總額預(yù)算中拿出一定比例作為專項(xiàng)工資直接發(fā)放給開(kāi)展科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生項(xiàng)目的工作人員，該部分不再參與科室的二次分配。工資標(biāo)準(zhǔn)與考核得分（百分比）相乘作為實(shí)發(fā)工資。年末專項(xiàng)工資余額設(shè)置專項(xiàng)獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)勵(lì)在本年度科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生方面有突出成就的個(gè)人和團(tuán)體，以提高職工的工作成就感。

四、結(jié)語(yǔ)

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院內(nèi)部薪酬分配改革旨在建立以預(yù)算為導(dǎo)向確定績(jī)效工資總量的薪酬模式，實(shí)行以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)的內(nèi)部收入分配制度，對(duì)員工的貢獻(xiàn)進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。