白苓玉,馬現(xiàn)君,方 燕

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 a.輸血科；b.婦產(chǎn)科，濟(jì)南 250012)

妊娠合并血小板減少是產(chǎn)科較常見的合并癥，更是關(guān)系到產(chǎn)科申請臨床用血的一個重要因素。據(jù)目前統(tǒng)計(jì)，我國妊娠期婦女合并血小板減少高達(dá)6.6%～11.6%[1]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確,與妊娠期特殊的生理或病理狀態(tài)有關(guān)，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的健康。目前妊娠期血小板減少孕婦的分娩方式以及產(chǎn)后出血情況的評估都未達(dá)成共識[2]。妊娠合并血小板減少嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)生對于分娩方式和產(chǎn)后出血及用血情況的預(yù)判。本研究通過回顧分析妊娠合并血小板減少的病例，有望對臨床備血提供指導(dǎo)，大力倡導(dǎo)精準(zhǔn)輸血，避免過度輸血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年6月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院分娩且伴有血小板減少的孕婦426例，孕婦年齡20～44歲，平均(31.19±5.13)歲，孕周28～40周，平均(35.69±3.21)周，初產(chǎn)婦82例，經(jīng)產(chǎn)婦344例。妊娠期血小板減少的標(biāo)準(zhǔn)是血小板計(jì)數(shù)<125×109/L。根據(jù)血小板減少輕重程度將其分為4組：Ⅰ組，血小板計(jì)數(shù)(101～125)×109/L，115例；Ⅱ組，血小板計(jì)數(shù)(51～100)×109/L，158例；Ⅲ組，血小板計(jì)數(shù)(21～50)×109/L，108例；Ⅳ組，血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L，45例。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠合并血小板減少患者分娩方式比較 4組孕婦選擇陰道分娩50例，剖宮產(chǎn)376例，剖宮產(chǎn)率達(dá)88.26%。4組的分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，Ⅰ組的剖宮產(chǎn)率顯著高于Ⅱ組和Ⅲ組(P=0.001)；Ⅰ組與Ⅳ組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.081)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組之間剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.382)。見表1。

表1 妊娠合并血小板減少孕婦的分娩方式[n(%)]

2.2 妊娠合并血小板減少患者分娩用血比較 426例合并血小板減少孕婦中356例(83.57%)在分娩過程中輸注了紅細(xì)胞、血小板或其他血液制品。孕婦出血量低于1000mL者占84.50%(360/426)，4組出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.372，P<0.05)，Ⅰ組的出血量明顯高于其他3組；Ⅳ組的輸注紅細(xì)胞比率明顯高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ組的輸注血小板比率顯著低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅳ組的人均輸注紅細(xì)胞量較Ⅱ組、Ⅲ組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅳ組的人均輸注血小板量顯著高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者分娩及產(chǎn)后2h出血量<1000mL時，輸血情況比較[n(%)]

孕婦出血量≥1000mL者約占15.49%(66/426)，Ⅳ組出血量顯著低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4組輸注紅細(xì)胞比率都達(dá)100%；Ⅰ組輸注血小板比率83.93%(47/56)，其他3組輸注血小板比率均為100%；各組間人均輸注紅細(xì)胞量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.365)，Ⅲ、Ⅳ組的人均輸注血小板量顯著高于Ⅰ、Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者分娩及產(chǎn)后2h出血量≥1000mL時輸血情況比較[n(%)]

2.3 妊娠合并血小板減少影響用血的主要合并癥 除表4中病因明確的血小板減少，妊娠相關(guān)性血小板減少Ⅰ組占77.39%(89/115)，Ⅱ組占53.80%(85/158)，Ⅲ組占50.93%(55/108)，Ⅳ組占24.44%(11/45)；4組間合并癥存在顯著差異(χ2=8.747，P=0.033)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組合并前置胎盤或兇險性前置胎盤明顯高于其他3組；Ⅰ組合并免疫性血小板減少顯著低于其他3組；Ⅳ組合并再障或結(jié)締組織病等相關(guān)疾病顯著高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 妊娠合并血小板減少患者影響產(chǎn)時用血的相關(guān)合并癥[n(%)]

3 討 論

妊娠合并血小板減少會增加產(chǎn)后出血以及新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)病率，降低妊娠期血小板減少對母嬰的影響是臨床治療妊娠合并血小板減少的主要目的[3]。目前對于血小板減少癥的治療，除需控制血小板減少的誘因以外，主要依靠異體的血小板輸入。血小板保存期較短，臨床上較稀缺。且妊娠期血小板減少并非都必須通過輸注血小板來避免或預(yù)防產(chǎn)后出血。目前國家正在大力倡導(dǎo)精準(zhǔn)輸血，避免過度或預(yù)防性用血。

妊娠期血小板減少的因素有很多，目前公認(rèn)的主要是妊娠相關(guān)性血小板減少、妊娠期高血壓、免疫性血小板減少(imumune thrombocytopenia,ITP)，以及其他內(nèi)科相關(guān)血液系統(tǒng)疾病，如再障、全血細(xì)胞減少、結(jié)締組織病等，這些合并癥均可影響分娩用血。此外，超過一半需要產(chǎn)時輸血用血的孕婦，均合并產(chǎn)科常見危險因素，如瘢痕子宮、前置胎盤、子癇前期等。其中妊娠特發(fā)性血小板減少最為常見，約有60%～75%妊娠合并血小板減少是由妊娠期特發(fā)性血小板減少癥所致[4]。本研究中妊娠期特發(fā)性血小板減少癥有240例(56.34%)，低于目前現(xiàn)有研究?？紤]可能與樣本量較少有關(guān)，部分孕中晚期發(fā)現(xiàn)的血小板減少未能追溯其產(chǎn)檢病例，未列入其中，但也不能排除屬于妊娠期特發(fā)性血小板減少癥。妊娠期特發(fā)性血小板減少癥屬于一種自限性的臨床癥狀，對于孕婦和胎兒影響較小，考慮是妊娠期血容量增加，血小板消耗增多導(dǎo)致，多無明顯臨床表現(xiàn)，一般產(chǎn)后很快恢復(fù)正常，屬于良性的妊娠生理反應(yīng)，一般不需輸注血小板[5]。子癇前期患者常因血管內(nèi)皮損傷血液黏滯性增加，血小板聚集導(dǎo)致血小板減少。研究表明，血小板減少癥與先兆子癇發(fā)生率之間無明顯依存關(guān)系，但患有先兆子癇的早產(chǎn)新生兒發(fā)生該并發(fā)癥的風(fēng)險較高[6]。研究表明，ITP導(dǎo)致的血小板減少,出現(xiàn)孕周更早[7-8]。妊娠也會增加ITP發(fā)病的風(fēng)險。對于病因明確的血小板減少，首先要治療原發(fā)病，適當(dāng)給予血小板治療。對于有血小板減少的孕婦，產(chǎn)后需密切觀察，以防妊娠期掩蓋某些疾病的發(fā)生，導(dǎo)致漏診?；加休p度妊娠期血小板減少癥的產(chǎn)婦，評估產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險時也被視為風(fēng)險因素[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦存在血小板減少，無論是否合并其他影響分娩出血的合并癥，絕大多數(shù)醫(yī)生或家屬會選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。本文剖宮產(chǎn)率高達(dá)88.26%,與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。但有研究表明，血小板過低并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征[11]。本研究中，血小板計(jì)數(shù)(101～125)×109/L組中剖宮產(chǎn)率偏高，考慮是因孕婦本身產(chǎn)科合并癥影響較大，瘢痕子宮或前置胎盤、兇險性前置胎盤占比較高,影響孕婦分娩方式的選擇。研究發(fā)現(xiàn)，84.50%的患者在分娩過程或術(shù)中，出血量(低于1000mL)在孕婦的可耐受范圍內(nèi)，不需亦或根據(jù)患者具體情況適當(dāng)給予紅細(xì)胞的補(bǔ)充，但出血量達(dá)到或超過1000mL時，需輸血治療，以免引起失血性休克，這是身體代償機(jī)制轉(zhuǎn)向衰竭的起點(diǎn)[12]。Ⅰ組出血量顯著高于其他組，考慮與孕婦本身合并的產(chǎn)科合并癥有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞的輸注量隨著出血量增加而增加，但不完全正相關(guān)，可能與孕婦本身基礎(chǔ)條件有關(guān)，如孕婦本身血紅蛋白的高低，或是與出血過程中采取其他止血措施有關(guān)。血小板的輸注存在顯著差異,可能與血小板計(jì)數(shù)有關(guān)。本研究根據(jù)孕婦血小板減少的輕重程度分組可見，嚴(yán)重的血小板減少會增加孕婦血小板的輸注，但對于孕婦術(shù)中出血量影響不大，輸注紅細(xì)胞的量可能與孕婦本身的血液性疾病相關(guān)，如再障、全血細(xì)胞減少導(dǎo)致的貧血。正常分娩一般要求血小板計(jì)數(shù)達(dá)到50×109/L，如需手術(shù)必須補(bǔ)充至80×109/L及以上，如遇到術(shù)中大出血還需及時補(bǔ)充血小板參與止血。因此，患者血小板減少程度較輕，計(jì)數(shù)符合陰道分娩或剖宮產(chǎn)，也可能因存在其他合并癥需及時補(bǔ)充血小板來糾正患者的凝血功能，或在某些情況下，血小板計(jì)數(shù)顯著下降可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，當(dāng)出血量達(dá)到一定程度時必須及時補(bǔ)充血小板來改善患者的出凝血狀態(tài)[13]。也有文章指出，對于擇期剖宮產(chǎn)的患者，產(chǎn)前輕度血小板減少也會導(dǎo)致出血和輸血風(fēng)險增加2倍[14]。

血小板計(jì)數(shù)是孕婦分娩時輸注血小板的一個重要因素，但對于有長期血小板減少病史的患者，血小板計(jì)數(shù)普遍偏低，臨床備血時往往為避免大出血預(yù)防性輸注或預(yù)留血小板。由于血小板特殊的生理特性，體內(nèi)存活時間短，易產(chǎn)生同種抗體，使以后輸血漸趨無效,孕期應(yīng)盡可能減少輸注[15]。而且，妊娠期合并血小板減少并不會因?yàn)殚L期的血小板減少病史直接導(dǎo)致分娩時用血增加。導(dǎo)致產(chǎn)時用血增加的因素主要是產(chǎn)科常見合并癥，如瘢痕子宮、前置胎盤、重度子癇等。對于妊娠合并血小板減少的患者，臨床醫(yī)生及家屬更傾向于選擇剖宮產(chǎn)快速結(jié)束分娩，避免產(chǎn)程延長導(dǎo)致產(chǎn)婦出血及新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生，特別是存在其它妊娠合并癥的孕婦[16]。文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)對于妊娠合并血小板減少患者更安全有效[17]。但也有報(bào)道[18]提倡此類產(chǎn)婦陰道分娩更安全，主要考慮到陰道分娩損傷相對較小，出血風(fēng)險低。妊娠期血小板減少確實(shí)不屬于剖宮產(chǎn)的絕對指征，但血小板減少增加了剖宮產(chǎn)率[19]。

綜上所述，對于妊娠合并血小板減少的孕婦如果不存在其它合并癥且無任何出血傾向的情況下，無需行輸注血小板治療。但仍需積極尋找病因，密切觀察血小板的變化，預(yù)防產(chǎn)后出血，確保母嬰安全。