單玉婷，翟云燕，羅 聰，石 峻，楊德錢(qián)

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300）

溫膽湯出自《三因極一病證方論》，作者為宋代醫(yī)家陳無(wú)擇，組方有枳實(shí)、茯苓、竹茹、半夏、陳皮和甘草，主治痰熱內(nèi)擾。中醫(yī)里臟腑器質(zhì)屬陰，其功能屬陽(yáng)，溫膽湯中的“溫”非“溫?zé)帷?，而是指與陽(yáng)相通，增強(qiáng)臟腑功能。方中半夏燥濕化痰，理氣攻表；竹茹清熱化痰，除煩止嘔，可使膽氣清肅，與半夏相配，溫涼相宜；枳實(shí)破氣化痰，與半夏相伍，氣順則痰自消，氣滯得暢；陳皮理氣助半夏祛痰，健脾助枳實(shí)行氣；茯苓健脾滲濕，以息生痰之源；甘草調(diào)和諸藥。本方化痰不傷津，清熱不傷陰，痰與熱俱除，兼能行氣，藥簡(jiǎn)力彰。

石峻系湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，墊江縣名中醫(yī)，有著豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)肺病有獨(dú)到見(jiàn)地?，F(xiàn)將其應(yīng)用溫膽湯治療肺病驗(yàn)案介紹如下。

1 塵 肺

患者，男，70歲，2020年3月3日初診。2008年于重慶涪陵職業(yè)病防治所診斷為“矽肺”，并對(duì)癥治療。近10年反復(fù)咳嗽，咳黃稠痰，1日咳痰量約50mL，夜間易覺(jué)心悸胸悶。近1年因家中人故，情志不暢伴胸悶，夜間難以入睡，夢(mèng)多易驚醒且口角流涎較多，晨起口苦黏。納差，小便黃，大便粘，舌紅苔黃厚膩，脈弦數(shù)。有3年礦廠工作史，吸煙史40余年。西醫(yī)診斷為塵肺。中醫(yī)診斷為肺痿，辨證為痰熱壅肺、膽郁痰擾證。治以清熱化痰散結(jié)，疏肝利膽解郁。藥用法半夏120g，竹茹120g，枳實(shí)120g，黃芩120g，柴胡150g，陳皮180g，茯苓90g，莪術(shù)60g，土鱉蟲(chóng)90g，鱉甲120g，昆布90g，漢防己120g，三棱60g，厚樸120g，桑白皮200g，遠(yuǎn)志100g，膽南星100g，郁金120g，合歡皮200g，黃芪120g，魚(yú)腥草200g。1劑，制丸劑，每次15g，日3次，溫水送服。2020年6月1日二診，咳痰量減半，痰質(zhì)不似前稠厚，夜間睡眠漸安穩(wěn)，流涎減少。仍以上方1劑穩(wěn)固效果。2020年8月17日三診，癥狀控制，睡眠可，囑其調(diào)暢情志，予漢防己甲素片60mg，1日3次口服控制病情，服藥期間按時(shí)復(fù)查肝腎功能。

按語(yǔ)：本病屬中醫(yī)“肺痿”范疇?！督饏T要略》謂“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”。久居塵埃環(huán)境，微粒吸入鼻腔，沉積于肺，肺失清肅，此為塵阻肺絡(luò)，為外致病。塵毒久留，阻塞肺絡(luò)，致使津行失常道成痰，氣行失調(diào)達(dá)成聚，血行失和暢成瘀，此為塵痹肺絡(luò)，為內(nèi)所因。肺為嬌臟，塵毒之邪難以化除，為防癥積瘕聚之變，方中三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、鱉甲、昆布、漢防己以消積散結(jié)。情志失常病及肝膽，肝氣不調(diào)，加之肺主氣的功能削弱，終致肝失疏泄，肝郁日久化熱。膽屬清凈之腑，痰熱使膽氣失和則患者出現(xiàn)夢(mèng)中易怯易驚；膽汁受熱熏蒸上溢則見(jiàn)流涎，口苦口黏。以柴芩溫膽湯組方，加遠(yuǎn)志、合歡皮、郁金及膽南星化痰寧神。溫膽湯清化痰熱，膽者，中正之官，無(wú)外邪干擾則膽氣自調(diào)。

2 肺結(jié)節(jié)

患者，女，52歲，2020年11月20日初診，2020年9月18日體檢行胸部CT提示右肺上葉見(jiàn)結(jié)節(jié)樣鈣化灶，雙肺上葉見(jiàn)結(jié)節(jié)樣密度影，最大約0.7cm×0.3cm?？制鋹鹤?，加之1周前其因勞累而出現(xiàn)咳嗽、胸部悶痛，自行口服消炎藥罔效?？嚷曋貪幔繒r(shí)加劇，劇烈咳嗽后胸部悶痛，可自行緩解，大便干結(jié)、3～4天一解。舌暗紅、舌下脈絡(luò)稍紫、苔黃膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷為肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷為肺積，辨證為痰熱瘀毒證。治法為化痰解毒，祛瘀散結(jié)。藥用法半夏8g，陳皮15g，瓜蔞皮15g，枳實(shí)12g，薏苡仁20g，黃芩15g，北沙參15g，木蝴蝶15g，薄荷12g，桑葉30g，苦參15g，酒大黃10g，野馬追20g，郁金15g，香附15g，黃芪30g，隔山撬20g，白花蛇舌草30g，鱉甲30g，浙貝母20g，防己20g，昆布15g，半枝蓮30g，皂角刺20g，山慈菇20g，路路通20g，三棱15g，桃仁15g。5劑，制丸，1次15g，1日3次。2021年1月23日二診，咳嗽減輕，偶感胸悶刺痛。胸部CT示雙肺上葉結(jié)節(jié)影，與前次CT比較變化不大。去野馬追、北沙參、桑葉、木蝴蝶、薄荷等止咳藥物。加穿山龍30g、川芎15g、莪術(shù)15g以增強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之功。6劑，做丸劑，服法同前。2021年4月27日三診，癥狀緩解，無(wú)特殊不適，復(fù)查胸部CT示右肺上葉見(jiàn)直徑約3mm小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)較前有所縮小，再予上方5劑制丸鞏固療效。囑其每半年復(fù)查，隨診。

按語(yǔ)：肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“肺積”范疇。病機(jī)為痰熱瘀毒。外邪襲肺，與有形之痰搏結(jié)，日久化為有形之結(jié)塊。肺朝百脈，積塊阻滯血脈，血不行則成瘀。痰與瘀皆為病理產(chǎn)物，亦為病因。胡希恕曾總結(jié)《傷寒論》中提到“食、水、瘀血三者”均屬人體自身中毒，為發(fā)病的內(nèi)因［1］。宿食或宿便生內(nèi)熱，水液代謝失常則生痰，痰熱、痰瘀互結(jié)，則變化為有毒之積塊。故本例治法當(dāng)從痰、熱、瘀、積著手，以溫膽湯做引?；颊邽閲^經(jīng)期婦女，酌加郁金、香附疏肝，同時(shí)反佐黃芪、隔山撬溫補(bǔ)肺脾，防肺氣被傷；再大劑量用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、皂角刺、鱉甲、昆布、浙貝母、穿山龍等軟堅(jiān)散結(jié)防癌之品，以達(dá)化頑痰、破陳瘀、消癥積之效。

3 慢性阻塞性肺疾病

患者，男，66歲，2020年12月4日初診。近5年咳嗽咳痰、氣促癥狀每于冬春季或受涼后加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。平素吸入布地奈德福莫特羅控制病情。3天前受涼后癥狀加重，黃稠痰、不易咳出，活動(dòng)后喘促明顯，伴口干苦，納眠差，小便黃熱，大便頭硬結(jié)難下，后稀溏，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑。查左下肺可聞及明顯濕啰音。CT提示雙肺氣腫，雙肺間質(zhì)性改變伴左肺感染。西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷為肺脹，辨證為痰熱蘊(yùn)肺證。治以清熱化痰，止咳平喘。藥用枳實(shí)15g，法半夏6g，陳皮15g，竹茹30g，茯苓15g，黃芩15g，黃連6g，石膏40g，厚樸12g，苦杏仁15g，瓜蔞15g，膽南星10g，魚(yú)腥草30g，甘草6g。10劑，顆粒劑，每日分3次沖服。2020年12月15日二診，痰量較前減少，痰色黃白相間、易咳出，仍感活動(dòng)后喘促，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈滑。患者痰熱之邪漸伏，原方石膏量減至20g，瓜蔞減至12g，再予7劑。2020年12月24日三診，精神轉(zhuǎn)好，咳嗽咳痰、喘促明顯好轉(zhuǎn)，大便規(guī)則。上方去芩連，加太子參20g，白術(shù)12g補(bǔ)益脾土，予7劑收效。

按語(yǔ)：急性發(fā)作期以“標(biāo)實(shí)”之痰熱為主。周教授認(rèn)為，痰因火而動(dòng)，多一分痰便多一分熱［2］。方中黃芩、黃連為芩連溫膽湯，合生石膏、魚(yú)腥草清熱之力更著。罹病日久，起病急，受涼后機(jī)體抗邪之力下降，外邪乘虛漸入，首先犯肺，外邪阻閉肺氣，積郁而日久化熱。肺為水之上源，熱邪灼煉津液，而痰飲漸成，痰與熱結(jié)，反壅阻氣機(jī)。子病及母而食少，大便頭硬結(jié)為熱煉腸液，后稀軟為痰濕蘊(yùn)腸。待病邪去大半后，重點(diǎn)顧護(hù)“本虛”之體。后期清熱化痰勿過(guò)，以免傷津伐陽(yáng)。此時(shí)重點(diǎn)補(bǔ)益肺脾之氣，加太子參及白術(shù)，取其六君子湯之義，培土生金。