白 平，胡陵靜

（重慶市中醫(yī)院道門口院部腫瘤血液病科，重慶 400010）

慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myelocytic leukemia，CML）是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增殖形成的惡性腫瘤，我國的發(fā)病率為0.36/10萬，占成人白血病的15%。以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑（TKI），顯著改善了CML的預(yù)后，但對于急變期CML、TKIs耐藥和BCR-ABL融合基因陰性的難治患者，中位生存期不足半年［1］。我們用健脾益腎法治療CML 1例效果較好，介紹如下。

慢性粒細(xì)胞白血病在中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有確切記載，目前多根據(jù)CML的不同臨床表現(xiàn)，如乏力、發(fā)熱、氣短、自汗和或盜汗、消瘦、出血以及肝脾淋巴結(jié)腫大等，將其歸于“虛勞”、“熱勞”、“血證”、“積聚”等范疇。還有現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)病位病因，將其歸屬于髓毒范疇。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。胡師認(rèn)為，發(fā)病關(guān)鍵為正虛，病位在骨髓，累及血分，主涉及肝、脾、腎三臟，尤以脾腎兩臟為甚。《醫(yī)宗必讀》提出“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑莫能外焉?！逼⒅魃沃鞑匮?，腎主骨生髓，所以白血病與肝、脾、腎三個臟腑氣陰兩虛密切關(guān)聯(lián)，又腎為先天之本，脾胃為后天之本［2］，故脾腎兩臟尤為重要?；颊邉诶圻^度，情志失調(diào)，飲食不當(dāng)，房事過勞，氣血生化無源，造成腎精虧虛，骨髓化源失衡是發(fā)病的誘因。肝、脾、腎失調(diào)同時出現(xiàn)精血虛損的情況下外邪侵髓造成病發(fā)。

慢性粒細(xì)胞白血病急變期機(jī)制復(fù)雜，正虛是發(fā)病及惡化的基礎(chǔ)，后天勞損、邪毒入侵是病因，機(jī)體精氣虧虛，無力御邪外出，致使邪氣留伏，并進(jìn)一步損傷機(jī)體精氣，故正氣愈虛，正不御邪，發(fā)為本病。腎精虧虛，脾臟失去腎氣的推動，化生水谷精微障礙，進(jìn)一步加重精微物質(zhì)的缺乏［2］，故用健脾與補(bǔ)腎治療。臨證發(fā)現(xiàn)CML急變期辨證以脾腎虧虛、氣血不足證較常見，前期機(jī)體正氣經(jīng)過與邪交爭已傷，同時因化療、靶向治療等也耗損人體正氣，致機(jī)體正氣虛極，而諸邪經(jīng)過前期的結(jié)聚已達(dá)到盛極，故此時毒邪深伏，元氣衰敗，氣血大虧，五臟俱虛，尤以脾腎為著。脾為后天之本，脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，則血溢脈外為血證；“中焦受氣取汁，變化而赤謂之血”，脾虛不運，營血生化不足則為貧血。腎為先天之本，主骨生髓，“精血同源”，腎虛精血不足，髓?？仗摚瑒t三系細(xì)胞減少。此時當(dāng)扶正固本為主，補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血是扶正固本的根本法則，扶正不忘化瘀，酌加活血化瘀、消積攻堅之品，但要中病即止，使化瘀而不傷正。

張某，女，69歲，因“全身乏力30余年，加重2個月”于2020年7月2日初診。30余年前因全身乏力就診，完善骨髓活檢及流式細(xì)胞學(xué)等相關(guān)檢查，確診為慢性粒細(xì)胞白血病，病初先后口服白消安、羥基脲，2015年開始先后口服伊馬替尼、達(dá)沙替尼，因服藥后出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，目前間斷口服普納替尼。2個月前乏力加重，復(fù)查骨髓分析原始細(xì)胞為22%，考慮慢粒急變期，BCR-ABLp210融合基因陽性，流式檢測：異常髓系原始細(xì)胞占全部有核細(xì)胞9.76%，嗜堿性粒細(xì)胞占全部有核細(xì)胞27%，表型不完全正常。血常規(guī)示白細(xì)胞2.58×109/L，血紅蛋白63g/L，血小板10×109/L，10余天定期給予輸注血小板和紅細(xì)胞懸液，病情反復(fù)。癥見納差食少，神疲乏力，腰部脹痛，失眠健忘，夜尿頻，舌淡苔白膩，脈細(xì)弱。查體胸部皮膚見少許針尖樣出血點。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞2.36×109/L，血紅蛋白78g/L，血小板14×109/L。西醫(yī)診斷為慢性粒細(xì)胞白血病，急變期。中醫(yī)辨病為虛勞，辨證為脾腎虧虛、氣血不足證，治法為健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血，方用四君子湯合六味地黃丸加減。藥用黃芪50g，生曬參9g，茯苓15g，白術(shù)15g，續(xù)斷15g，山藥15g，雞內(nèi)金30g，鹿角膠9g（烊化），山茱萸15g，黃精15g，生地黃15g，陳皮15g，酸棗仁30g，紅花 10g，當(dāng)歸 10g，佩蘭20g。5劑，水煎，每日1劑，分3次溫服。7月8日復(fù)診，神倦乏力好轉(zhuǎn)，感惡心，仍納差、腰脹痛，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱，效不更方，治法同前，前方加去佩蘭，加神曲15g、杜仲20g，7劑，水煎服，每日1劑。7月15日三診，乏力減輕，精神明顯改善，食欲、睡眠好轉(zhuǎn)，皮膚出血點消失。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)有力。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞3.04×109/L，血紅蛋白93g/L，血小板66×109/L。此后定期來院復(fù)診，隨證加減，病情相對穩(wěn)定。

按：患者系慢?；熂鞍邢蛑委熀蟪霈F(xiàn)全血細(xì)胞減少，后期耐藥進(jìn)展為急變期，導(dǎo)致三系血細(xì)胞下降，可見神疲乏力、納差食少、皮膚出血點等癥狀，屬中醫(yī)“虛勞”“血證”范疇。前期化療后邪毒乘虛入侵傷及骨髓，致脈絡(luò)瘀阻成積，經(jīng)過長期化療、靶向治療耗損正氣，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療及靶向藥物乃攻伐之品，人體正氣、臟腑功能均易受到藥物毒性損傷，邪毒損及脾腎，可造致脾腎虧虛。加上后期毒邪深伏，因毒致瘀，脈絡(luò)瘀阻，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體精血耗損、氣血大虧、臟腑失養(yǎng)?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》謂：“不屬于氣即屬于血，五臟六腑莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，白疾不生?！逼⒛I為先后天之本，脾氣虛不能生血，精虛不能化血，因此全血細(xì)胞下降的病損以脾腎為主。

四君子湯源自《和劑局方》，功效大補(bǔ)元氣、健脾益胃。研究表明，四君子加減方具有增強(qiáng)免疫、改善貧血、修復(fù)肝臟等作用［4］。六味地黃丸為《小兒藥證直訣》滋陰補(bǔ)腎方，藥理研究證實，六味地黃丸具有抗腫瘤、增加免疫力、對放化療有減毒增效等作用［5］。二方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，有健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血之效。方中配伍當(dāng)歸養(yǎng)血，黃芪益氣，精髓足則血自旺，鹿角膠、黃精補(bǔ)腎填精，續(xù)斷滋補(bǔ)肝腎。隨證加陳皮理氣行滯，酸棗仁寧心安神，佩蘭化濕和中，雞內(nèi)金、神曲健脾開胃。因毒致瘀，故治療應(yīng)祛瘀生新，酌加紅花活血祛瘀。因患者脾胃虛弱，生地代熟地以防脾胃呆滯，活用經(jīng)方，隨證加減。二診時神倦乏力有改善，仍不欲食，因脾胃為后天之本，患者靶向治療后脾胃功能受損，脾虛失運，濕濁內(nèi)生，故在前方基礎(chǔ)上加用佩蘭化濕和中，杜仲增加補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功。藥已對證，故獲良效。