王 玲，易 羽，黃玉婷，張代英

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室， 四川 瀘州 646000

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learn- ing，PBL)是近年來較為流行的教學(xué)方式，該教學(xué)法主要是以小組為單位，對(duì)一個(gè)個(gè)具體的問題進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與。目前，PBL教學(xué)法已經(jīng)廣泛運(yùn)用在醫(yī)學(xué)教學(xué)之中[1-2]，但是也存在“小組部分學(xué)生參與度不夠”“教學(xué)資源不夠完善”“PBL素材缺乏”等問題[3]。同時(shí)，PBL并不是放之四海而皆準(zhǔn)的能夠與每一門學(xué)科契合的教學(xué)法。護(hù)理學(xué)本身是一門專業(yè)性、實(shí)踐性、技術(shù)性和操作性都較強(qiáng)的學(xué)科，且手術(shù)室護(hù)理工作又具有工作量大、形式蕪雜、手術(shù)方式多樣、應(yīng)急性較強(qiáng)的特點(diǎn)[4]。因此教師應(yīng)根據(jù)手術(shù)室護(hù)理的自身特點(diǎn)，改良原有的PBL教學(xué)法，讓其更加與課程內(nèi)容貼切，這也是“精準(zhǔn)教學(xué)”的內(nèi)涵體現(xiàn)之一。

基于此，該研究采用“O2O”模式改良PBL教學(xué)法，“O2O”即“Online To Offline”，具有線上結(jié)合線下的含義[5]。首先，該研究精準(zhǔn)識(shí)別護(hù)生層次，在線上實(shí)施基于超星學(xué)習(xí)通平臺(tái)的分層教學(xué)，因材施教，優(yōu)生重提升、差生夯基礎(chǔ)，避免“優(yōu)生吃不飽，差生吃不了”的窘境；其次，在線下打破原有線上分組構(gòu)架，實(shí)施“優(yōu)—中—差”混合式分組，以朋輩引導(dǎo)等方式提高組內(nèi)成員的知識(shí)素養(yǎng)和協(xié)作能力；最后，引入“末位淘汰制”“一票否決制”“過程性考核”等機(jī)制，形成基于“精準(zhǔn)教學(xué)”的改良PBL教學(xué)法“O2O”模式，并將其應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理教學(xué)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020—2021春季學(xué)期西南醫(yī)科大學(xué)本科二年級(jí)的兩個(gè)護(hù)理學(xué)專業(yè)班級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩個(gè)班級(jí)在上一學(xué)期總成績(折算綜合素質(zhì)分)接近；②兩個(gè)班級(jí)人數(shù)接近。最終所選擇的兩個(gè)班級(jí)護(hù)生均為30名，將兩個(gè)班級(jí)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)，以課前提問、課中講授、課后布置作業(yè)為主要內(nèi)容。試驗(yàn)組采用改良PBL教學(xué)法“O2O”模式教學(xué)。試驗(yàn)組具體教學(xué)內(nèi)容如下：

1.2.1前期準(zhǔn)備

①PBL小組分組PBL小組有線上、線下兩種分組法，首先根據(jù)上一學(xué)期總成績從高到低排名，將30名護(hù)生分為“優(yōu)—中—差”三檔，每檔各10名學(xué)生。線上的PBL分組后采用分層次教學(xué)，即相同檔位的護(hù)生在同一組，每組5名護(hù)生，即優(yōu)等生小組、中等生小組和差等生小組各2組，共計(jì)6組。而線下的PBL分組實(shí)施“優(yōu)—中—差”混合式分組，一組6名護(hù)生，即一組中有優(yōu)等生、中等生和差等生各2名，兩名優(yōu)等生分別擔(dān)任組長和副組長，共計(jì)5組。而上述分組持續(xù)半學(xué)期實(shí)行動(dòng)態(tài)變化，即待期中測(cè)試結(jié)束后，根據(jù)成績?cè)俅闻琶?，重新定檔再分組。線下、線上的所有分組理由，并不告知護(hù)生，僅公布前后半學(xué)期的線上、線下分組結(jié)果。

②PBL資料準(zhǔn)備由課題負(fù)責(zé)人和課題成員組成準(zhǔn)備小組，認(rèn)真做好實(shí)施前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，包括PBL教案書寫、挑選經(jīng)典手術(shù)案例、整合PBL資源和素材、PBL超星學(xué)習(xí)通線上課程的建課、PBL評(píng)價(jià)方式的確定等。該研究教材選用人民衛(wèi)生出版社的《外科護(hù)理學(xué)》，具體教學(xué)包括術(shù)前訪視、術(shù)中體位擺放、手術(shù)室無菌技術(shù)、術(shù)后隨訪等內(nèi)容。

1.2.2教學(xué)實(shí)施

①線上部分分組完成后，線上每個(gè)組分配1名小組導(dǎo)師，由大學(xué)護(hù)理專業(yè)的教師或附院手術(shù)室主管護(hù)師擔(dān)任。在所授課內(nèi)容開課前一周，導(dǎo)師將課程目標(biāo)(包括“掌握”“熟悉”“了解”三個(gè)部分的目標(biāo))、手術(shù)室案例、所需要分析的2～3個(gè)具體問題或任務(wù)通過超星學(xué)習(xí)通發(fā)送給護(hù)生，同組護(hù)生在自建微信群中進(jìn)行深入討論，同時(shí)查找資料、翻閱文獻(xiàn)；小組導(dǎo)師在微信群中進(jìn)行相應(yīng)引導(dǎo)。同時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)注意在不同層次小組因材施教，因材“設(shè)問”，在優(yōu)等生小組除了“掌握”“熟悉”的知識(shí)目標(biāo)需要習(xí)得以外，還需對(duì)“了解”部分和課外延伸有所涉獵和加深；而差等生小組主要是落實(shí)“掌握”“熟悉”部分的要求，夯實(shí)基礎(chǔ)，小組導(dǎo)師加強(qiáng)監(jiān)督，隨機(jī)抽查，督促其完成進(jìn)度。在開課前一日，經(jīng)過小組協(xié)作后每組成員需在學(xué)習(xí)通上完成相應(yīng)的問題或任務(wù)，導(dǎo)師賦予分值作為該小組的成績。

②線下部分線下的PBL分組按照“優(yōu)—中—差”混合式分組，線下課程分為理論課和實(shí)驗(yàn)課。理論課采用PBL聯(lián)合傳統(tǒng)講授法，教師在講授的過程中會(huì)穿插多個(gè)手術(shù)室案例和問題。一般來說，線下課堂的PBL問題較之前推送的線上問題更加深入和廣泛，以體現(xiàn)知識(shí)體系的邏輯性和連貫性，并給予護(hù)生一定時(shí)間進(jìn)行組內(nèi)探討，隨機(jī)抽取某小組的中、差檔護(hù)生當(dāng)場(chǎng)回答問題，教師打分并以此作為該組成績。而在實(shí)驗(yàn)課程中，采用PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法，以多名高年級(jí)護(hù)生模擬具體手術(shù)室情景，教師提出具體的手術(shù)室護(hù)理問題，比如手術(shù)患者的安全問題、心理問題，手術(shù)過程中的配合問題，手術(shù)室無菌問題，等。同樣，經(jīng)小組討論協(xié)作后，隨機(jī)抽取某小組的中、差檔護(hù)生當(dāng)場(chǎng)回答問題，教師打分，并以此作為該組成績；同時(shí)教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)護(hù)生制定最適合的手術(shù)護(hù)理流程和方案，幫助其建立完整的知識(shí)體系。

1.3 資料收集方法

試卷考核、技能考核與過程性考核通過相關(guān)考試統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)；教學(xué)效果、教師評(píng)價(jià)和大學(xué)生學(xué)習(xí)自我效能感均采用問卷星軟件微信推送，并告知護(hù)生均為匿名設(shè)置，務(wù)必認(rèn)真填寫；同時(shí)設(shè)置邏輯陷阱題，答錯(cuò)則為廢卷，防止護(hù)生敷衍填寫。

1.4 評(píng)價(jià)方法

①試卷考核在期中、期末分別進(jìn)行閉卷考試。試卷總分均為100分，包括A1題型(30分)、A2題型(10分)、多選題(10分)、填空題(10分)、名詞解釋(10分)、簡答題(20分)、論述題(病例分析10分)。

②技能考核參照人民衛(wèi)生出版社2014年出版的《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[6]，將技能操作(100分)分為4個(gè)環(huán)節(jié)：評(píng)估(20分)、準(zhǔn)備(20分)、實(shí)施(40分)、評(píng)價(jià)(20分)。并規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)的具體給分點(diǎn)和扣分點(diǎn)，如有無檢查手消毒劑有效期，器械敷料檢查是否規(guī)范，手消毒時(shí)皮紋處的揉搓是否規(guī)范，有無冗余動(dòng)作，等。

③過程性考核試驗(yàn)組的過程性考核成績由PBL教學(xué)實(shí)施分?jǐn)?shù)構(gòu)成，總分100分，包括該組多次線上實(shí)施PBL的平均分(40分)、線下平均分(40分)，以及小組導(dǎo)師對(duì)小組每人的態(tài)度分(20分)。對(duì)照組的過程性考核則包括平時(shí)作業(yè)(40分)、小論文(40分)，以及教師對(duì)個(gè)人的態(tài)度分(20分)。

④手術(shù)室護(hù)理總成績此課程的總成績構(gòu)成為總成績=過程性考核×20%+技能成績×30%+期中試卷成績×20%+期末試卷成績×30%。在開學(xué)第一課就告知兩個(gè)班級(jí)學(xué)生，該門課程實(shí)施“末位淘汰制”和“一票否決制”?！澳┪惶蕴啤敝傅氖强偝煽兒?名，無論及格與否，均判為不及格(但如果全班每人總成績都高于70分，此條不生效)；“一票否決制”指的是對(duì)技能考核不及格者，給予一次補(bǔ)考機(jī)會(huì)(補(bǔ)考通過均給予60分)，若再不及格，則期末總成績判為不及格。

⑤教學(xué)效果和教師評(píng)價(jià)參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]自制教學(xué)效果和教師評(píng)價(jià)問卷。教學(xué)效果包括教學(xué)目標(biāo)完成度、教學(xué)內(nèi)容獲得度、實(shí)驗(yàn)教學(xué)的滿意度、課堂參與度、評(píng)價(jià)合理度以及綜合滿意度共6個(gè)維度、11個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分在11～55分波動(dòng)，分?jǐn)?shù)越高代表教學(xué)效果越好。教師評(píng)價(jià)則包括教師理論專業(yè)程度、教師操作專業(yè)程度、教師親和力和課堂把控力、教師對(duì)思維拓展能力，以及對(duì)教師授課的整體評(píng)價(jià)共5個(gè)維度、14個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分在14～70分波動(dòng)，分?jǐn)?shù)越高則代表學(xué)生對(duì)教師評(píng)價(jià)越好。

⑥大學(xué)生學(xué)習(xí)自我效能感該研究采用南京師范大學(xué)萬偉等制定的大學(xué)生學(xué)習(xí)自我效能感問卷在學(xué)期開始前和結(jié)束后對(duì)兩組護(hù)生的自我學(xué)習(xí)能力進(jìn)行評(píng)估。該量表共20個(gè)條目，Likert 5級(jí)評(píng)分法賦分，總分在20～100分波動(dòng)，分?jǐn)?shù)越高代表主動(dòng)學(xué)習(xí)能力越好，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.866。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般資料比較

試驗(yàn)組30名學(xué)生中，男生2人，女生28人，平均年齡(20.10±1.04)歲；生源地在城區(qū)和農(nóng)村的各15人。對(duì)照組30名學(xué)生中，男生3人，女生27人，平均年齡(20.20±0.87)歲；生源地在城區(qū)16人，農(nóng)村14人。兩組學(xué)生在年齡、性別、戶口地等資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組護(hù)生各項(xiàng)成績比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組的期中成績和過程性考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)兩組期末試卷成績、技能考核成績和總成績進(jìn)行比較，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.783、6.792、4.841，均P<0.05)，如表1所示。

表1 兩組護(hù)生各項(xiàng)成績比較

2.3 兩組護(hù)生教學(xué)效果和教師評(píng)價(jià)比較

該調(diào)查共發(fā)放60份調(diào)查問卷，試驗(yàn)組回收有效問卷28份，對(duì)照組回收有效問卷27份，有效率為91.7%。結(jié)果顯示，在教學(xué)效果和教師評(píng)價(jià)方面，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.632、3.891，P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組護(hù)生教學(xué)效果和教師評(píng)價(jià)結(jié)果比較

2.4 兩組護(hù)生大學(xué)生學(xué)習(xí)自我效能感比較

該調(diào)查向兩組學(xué)生共發(fā)放60份調(diào)查問卷，回收有效問卷60份，有效率為100%。結(jié)果顯示，在教學(xué)實(shí)施前，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而學(xué)期結(jié)束后，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.985，P<0.05)。如表3所示。

表3 兩組護(hù)生大學(xué)生學(xué)習(xí)自我效能感評(píng)分比較

3 討論

3.1 在“精準(zhǔn)教學(xué)”思路下對(duì)PBL教學(xué)法改良具有必要性

“精準(zhǔn)教學(xué)”脫胎于“精準(zhǔn)扶貧”“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”等理念，指的是準(zhǔn)確掌握現(xiàn)有教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)和當(dāng)下學(xué)生的具體情況，對(duì)前者進(jìn)行合理改良和優(yōu)化，從而對(duì)后者實(shí)施個(gè)性化的精準(zhǔn)施教[9-10]。PBL教學(xué)法雖然是現(xiàn)今較為流行的教學(xué)法，在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用亦非常廣泛[11-13]。而“O2O”所提倡的線上線下混合式教學(xué)，亦是當(dāng)下后疫情時(shí)代炙手可熱的教學(xué)理念[14-15]。但并不意味著上述先進(jìn)的教學(xué)理念和模式就可以完全照搬，精準(zhǔn)教學(xué)的“精準(zhǔn)”二字，其內(nèi)核就是要具體問題具體分析，反對(duì)生搬硬套。

該護(hù)理教學(xué)團(tuán)隊(duì)在過去的PBL教學(xué)和疫情防控期間的線上教學(xué)過程中，充分認(rèn)識(shí)到PBL教學(xué)、線上教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法確實(shí)可以通過小組探討形式，提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立解決問題能力；線上教學(xué)能夠打破地域的限制，輕松實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離教學(xué)。但是該團(tuán)隊(duì)在上述教學(xué)過程中也發(fā)現(xiàn)諸多問題，如小組部分護(hù)生參與度不夠，使得以問題為中心的小組探討僅能提升個(gè)別學(xué)生的相關(guān)能力。對(duì)此，精準(zhǔn)掌握現(xiàn)有教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)和不足，以及當(dāng)下學(xué)生的具體情況，對(duì)原有教學(xué)模式進(jìn)行改良，揚(yáng)長避短，使得PBL、O2O結(jié)合最為優(yōu)化，是當(dāng)下破題的關(guān)鍵。

3.2 基于精準(zhǔn)教學(xué)的改良PBL教學(xué)法“O2O”模式能有效提高護(hù)生的理論成績和技能成績，促進(jìn)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高自我效能感

“精準(zhǔn)教學(xué)”實(shí)則是進(jìn)行個(gè)性化的精準(zhǔn)施教。該研究中，采用“優(yōu)—中—差”三檔分類，不同檔位的教學(xué)側(cè)重點(diǎn)各有不同，從而分層施教：優(yōu)生重提升、差生夯基礎(chǔ)，而中等生兩相兼顧，如此可以有效解決“優(yōu)生吃不飽，差生吃不了”的問題。其次，如果說三檔分類是“靜態(tài)精準(zhǔn)”，那通過前后半學(xué)期的“三檔”名單更新，精準(zhǔn)把握學(xué)情變化，就屬于“動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)”。此外，在線上實(shí)施的同檔分組和線下的差異化分組，其意義又各不相同，線上、課前的同檔分組，讓成績和能力相近的護(hù)生一組，避免出現(xiàn)差生依賴優(yōu)生的“坐等”心態(tài)，促使護(hù)生齊頭并進(jìn)、主動(dòng)學(xué)習(xí)；而在線下打破線上原有的分組壁壘，采用“優(yōu)—中—差”混合式分組，形成“知識(shí)梯度”，線下組員間能相互交流、借鑒線上小組的觀點(diǎn)，深入討論，形成人員和思想的雙重流動(dòng)；同時(shí)，主動(dòng)抽取中、差等護(hù)生作為代表回答問題，并作為整個(gè)小組的分?jǐn)?shù)，這樣一種倒逼機(jī)制，讓三檔護(hù)生形成“命運(yùn)共同體”，不僅讓中、差等護(hù)生學(xué)習(xí)不敢懈怠，主動(dòng)思考、主動(dòng)請(qǐng)教，也讓優(yōu)等生主動(dòng)幫扶、主動(dòng)引導(dǎo)，最終形成學(xué)習(xí)慣性，明白學(xué)習(xí)樂趣后，讓倒逼變成主動(dòng)。同樣，末位淘汰制也是這樣一種倒逼思路，針對(duì)缺乏內(nèi)生動(dòng)力的差等護(hù)生，在始動(dòng)環(huán)節(jié)添一把火、加一把力，逐漸讓其從畏學(xué)過渡到樂學(xué)。該研究試驗(yàn)組的自我效能感評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，就是試驗(yàn)組教學(xué)模式能促使護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、提高自我效能感的有力佐證。

該研究的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組期中成績和過程性考核成績對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是考慮到考查的維度不夠。期末試卷成績、技能考核成績和總成績?nèi)?xiàng)核心指標(biāo)相比，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.783、6.792、4.841，P<0.05)。可見，試驗(yàn)組實(shí)施的改良PBL教學(xué)法“O2O”模式，確實(shí)能夠提高護(hù)生的理論和技能成績，尤其是在護(hù)理技能上，試驗(yàn)組的技能考核分?jǐn)?shù)優(yōu)勢(shì)更為明顯(P=0.001)。護(hù)理學(xué)是一門強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性、技術(shù)性、操作性的學(xué)科，培養(yǎng)的是技能型人才，該研究中設(shè)置的技能成績“一票否決制”就是其重要性的體現(xiàn)。由此可見，該研究通過線下模塊中PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法，在還原真實(shí)場(chǎng)景的基礎(chǔ)上，促進(jìn)學(xué)生以具體問題為導(dǎo)向進(jìn)行主動(dòng)思考、主動(dòng)習(xí)得，從而使得其技能精進(jìn)。

3.3 精準(zhǔn)教學(xué)通過個(gè)體化的精準(zhǔn)施教和人性化細(xì)節(jié)處理，能提高護(hù)生對(duì)教學(xué)效果和教師評(píng)價(jià)的滿意程度

精準(zhǔn)教學(xué)的“精準(zhǔn)”二字，除了體現(xiàn)在個(gè)體化的精準(zhǔn)施教外，還體現(xiàn)在精細(xì)上和在細(xì)節(jié)的人性化處理上。如上文所提及的“末位淘汰制”，雖然是一種倒逼機(jī)制，但其目的是推動(dòng)主動(dòng)學(xué)習(xí)、提高學(xué)習(xí)成績。因此，當(dāng)所有學(xué)生成績得到普遍提高后，“末位淘汰制”便喪失其存在意義。而該研究所設(shè)置的“如果全班每人總成績都高于70分，末位淘汰制不生效”便是對(duì)細(xì)節(jié)的優(yōu)化。其次，不告知護(hù)生三檔分類以及其理由，也是為了避免護(hù)生產(chǎn)生被區(qū)別對(duì)待的心理，從而有效減少差生出現(xiàn)自卑和優(yōu)生自傲等想法，這也是細(xì)節(jié)的人性化處理的體現(xiàn)。此外，還有教師評(píng)價(jià)的匿名、陷阱題目的設(shè)置，則是為了提高問卷的信度和效度，均是在細(xì)節(jié)之處的錘煉和優(yōu)化。最終，在個(gè)體化的精準(zhǔn)施教和人性化細(xì)節(jié)處理上，試驗(yàn)組在教學(xué)效果和教師評(píng)價(jià)方面均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，基于“精準(zhǔn)教學(xué)”的改良PBL教學(xué)法“O2O”模式，通過個(gè)體化的精準(zhǔn)施教和人性化細(xì)節(jié)處理，能提高護(hù)生理論成績和技能成績，促進(jìn)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，增加其對(duì)教學(xué)效果和教師評(píng)價(jià)的滿意度。