康 云，劉昱昕，羅雪梅，李 佳

(井岡山大學附屬醫(yī)院呼吸科，江西 吉安 343000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性氣道炎性反應(yīng)性疾病，呈不可逆進行性發(fā)展，COPD遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。一項發(fā)表在《柳葉刀》上的調(diào)查顯示，我國COPD患者約有1億人，且20歲及以上人群的COPD患病率為8.6%[1]。美國胸科學會研究報告[2]指出：COPD緩解期非藥物治療的重要方法即為肺康復(fù)訓(xùn)練，COPD患者緩解期康復(fù)治療是預(yù)防和減少COPD再次復(fù)發(fā)加重的重要途徑。在《中國社區(qū)心肺康復(fù)治療技術(shù)專家共識》[3]中指出：患者轉(zhuǎn)入社區(qū)或回歸家庭后進行為期3個月以上的心肺康復(fù)干預(yù),強化緩解期肺疾病患者的康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和促進康復(fù)具有重要意義。該共識中強調(diào)出院后繼續(xù)實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)性護理模式,最終目標是讓COPD患者學會自我管理健康。本研究對COPD緩解期患者采取延續(xù)性護理模式聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練,取得了較為滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2020年10-12月在井岡山大學附屬醫(yī)院收治的50例COPD患者，臨床樣本量計算公式，n1=n2=[Zα/2+Zβ]σ/δ2，人群患病率為13.7%。根據(jù)既往預(yù)試驗研究結(jié)果，估計對照組總有效率約為51%，觀察組為68%，采用單側(cè)檢驗，運用Empower RCH軟件進行樣本量估計，顯著性水平取0.05，把握度為0.09，需納入樣本量約為50例。其中男26例，女24例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各25例。觀察組中女12例，男13例；平均年齡(51.05±4.37)歲；平均病程(6.20±1.1)年，平均體重指數(shù)(BMI)(21.69±2.27)kg/m2。對照組中女11例，男14例；平均年齡(50.21±4.25)歲；平均病程(5.78±1.2)年；平均BMI(21.88±2.25)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。診斷標準：本研究參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標準[4]。納入標準：(1)符合COPD診斷標準的患者，年齡50～70歲；(2)肺功能明顯降低[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)]<0.70，伴明顯氣流受限者；(3)每年急性發(fā)作3次及以上；(4)入院時患者病情穩(wěn)定者。排除標準：(1)排除COPD急性發(fā)作的患者；(2)合并患有支氣管擴張、肺結(jié)核、哮喘、肺部腫瘤等其他肺部疾病者；(3)伴有重要臟器功能不全者；(4)有精神異?；蛘J知功障礙，無法交流者。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者入院后均常規(guī)給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括控制感染、解痙平喘、祛痰止咳、營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等對癥處理，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。對照組采用指南推薦的肺康復(fù)方法[5]：包括(呼吸肌訓(xùn)練、氣道清潔排痰技術(shù)、咳嗽訓(xùn)練、深慢腹式呼吸、縮唇呼吸、教育干預(yù)、營養(yǎng)支持)和步行訓(xùn)練。步行訓(xùn)練方法：將入院時測得的6 min步行數(shù)作為目標步數(shù),要求患者每日佩戴計步器,早晚步行2次,每次持續(xù)30 min,每次步行數(shù)均需要達到目標步數(shù),同時逐步增加其鍛煉強度,原則上需逐漸超過患者目標步數(shù),直至達到目標的3倍，囑患者出院后繼續(xù)3個月的維持訓(xùn)練。

觀察組在采用康復(fù)訓(xùn)練治療的同時配合延續(xù)性護理模式,具體措施參考文獻記錄[6]:(1)住院期間成立延續(xù)性護理小組，研究設(shè)計COPD延續(xù)護理方案，成員包括經(jīng)治醫(yī)生、康復(fù)師及責任護士。在出院前1周，護理小組對患者病情進行評估，并為患者及家屬提供COPD預(yù)防保健指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉培訓(xùn)等知識指導(dǎo)。(2)建立患者個人信息檔案，提供用藥指導(dǎo)，制定個性化的康復(fù)護理方法，并加強管理，以便后期隨訪進行資料參考和更新。(3)出院后1個月內(nèi)為延續(xù)性護理強化期,護理小組每周定期1次運用網(wǎng)絡(luò)視頻平臺進行專業(yè)化的用藥、康復(fù)、護理等知識指導(dǎo)。之后每2周進行1次電話隨訪，每月進行1次跟蹤隨訪，對患者的病情進行評估，調(diào)整治療及康復(fù)方案，3個月后評估患者恢復(fù)情況。

1.2.2療效判定 比較各組治療后臨床療效，參照《臨床疾病診斷及療效判定標準》[7]判定，其中顯效：咳嗽、呼吸困難等臨床癥狀改善；有效：咳嗽、哮喘等臨床癥狀部分恢復(fù)；無效：臨床癥狀無改善，且病情加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；采用肺功能儀檢測各組患者治療前后肺功能變化，包括FEV1、FVC，計算FEV1/FVC及FEV1%/pre；血氣分析儀檢測各組患者治療前后血氣指標，包括血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)；檢測各組患者治療后凝血指數(shù)[(凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血酶原時間(APTT)]、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(D-D )；酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測各組治療前后炎性細胞因子。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者總有效率結(jié)果比較 經(jīng)治療后觀察組總有效率為68%，對照組總有效率為52%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者有效率比較(n=50)

2.2兩組患者肺功能變化比較 治療前兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%/pre比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預(yù)后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%/pre均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能變化比較

2.3兩組患者血氣指標結(jié)果比較 治療前兩組患者SaO2、PaO2、PaCO2比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組治療后比較，觀察組患者SaO2、PaO2均顯著升高，PaCO2降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血氣指標結(jié)果比較

2.4兩組患者凝血指標檢測結(jié)果比較 治療前兩組患者凝血指標PT、APTT、FBG、D-D比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與對照組治療后比較，觀察組PT、APTT均延長，F(xiàn)BG、D-D含量均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者凝血指標檢測結(jié)果比較

2.5兩組患者治療前后炎性細胞因子水平比較 治療前兩組患者炎性細胞因子表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組治療后比較，觀察組患者炎性細胞因子水平明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者炎性細胞因子結(jié)果比較

3 討 論

肺康復(fù)訓(xùn)練是針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者進行的個性化、全面、綜合干預(yù)措施，COPD緩解期非藥物治療的重要方法即為肺康復(fù)訓(xùn)練,在減少復(fù)發(fā)和提高康復(fù)水平具有顯著的改善作用，出院后維持并監(jiān)督患者肺康復(fù)訓(xùn)練的效果的重要方法就是采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭的連續(xù)性護理模式。在歐洲呼吸學會共識中指出[8]：肺康復(fù)訓(xùn)練目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況和長期堅持促進健康的行為。COPD患者因呼吸困難的限制，常出現(xiàn)骨骼肌質(zhì)量、肌力、運動能力和耐力下降，而肺康復(fù)訓(xùn)練可改善患者的呼吸功能，提升呼吸肌可塑性，增強肺的順應(yīng)性和運動耐力，進而改善患者的生活質(zhì)量，尤其對于緩解期患者而言，獲益十分明顯[9-10]。 肺康復(fù)訓(xùn)練能改善吸吸肌的神經(jīng)及肌肉控制的可塑性,通過不斷增加神經(jīng)肌肉的使用程度來恢復(fù)呼吸肌的有效呼吸功能[11]。在肺康復(fù)循證指南[10-12]報道，6～12周的肺康復(fù)干預(yù)會帶來多種益處，12周的肺康復(fù)治療能產(chǎn)生更大的持續(xù)效果。基于此，本試驗設(shè)計了12周后的隨訪復(fù)檢時間，取得了較好的恢復(fù)效果。

COPD患者短期持續(xù)的肺康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，其療效直接影響患者的病情恢復(fù)。大多數(shù)COPD患者出院后,往往由于缺乏專業(yè)的康復(fù)和護理知識,康復(fù)訓(xùn)練被迫中止,是導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)加重的重要因素。一般而言，對患者的護理活動僅限于住院期間，出院后患者護理項目就已結(jié)束，在此期間雖然患者的主要健康問題已經(jīng)解決，但很多患者出院后仍延續(xù)有很高的健康護理需求[13]，因此，在出院后對患者進行連續(xù)有效的護理干預(yù)十分必要。

延續(xù)性護理是近年來新興的一種新型護理模式,能使患者在不同的照顧場所接受到協(xié)作性與連續(xù)性的照護。在本研究中，患者住院時成立由醫(yī)師、護師及康復(fù)師組成的護理小組,設(shè)計持續(xù)的康復(fù)護理方案,對患者進行延續(xù)性護理干預(yù)；在出院后,通過各種通訊手段及上門訪視等多種形式反饋，掌握患者的康復(fù)效果，指導(dǎo)患者進行正確的康復(fù)，使患者能得到持續(xù)有效的康復(fù)訓(xùn)練。本試驗過程中，兩組患者出院后仍提供常規(guī)用藥及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但觀察組針對不同患者的病情差異性制定了個性化延續(xù)護理方案，結(jié)果顯示患者的依從性明顯提高，且無一例脫落。3個月后觀察進行顯示，觀察組肺功能水平、凝血及血氣分析指標、炎性細胞因子水平均明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明延續(xù)性護理方案配合肺功能維持性訓(xùn)練明顯提高患者呼吸效率，降低機體炎性細胞因子水平，提高患者的恢復(fù)效果。表明延續(xù)性護理模式對COPD患者具有明顯的改善作用。金靜等[14]研究表明，延續(xù)性護理干預(yù)能顯著提高COPD穩(wěn)定期患者肺功能鍛煉依從性，降低了再次返院率，有效提高患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評分健康調(diào)查量表SF-36具有較好的信效度，由于本研究時間緊湊，在患者后續(xù)隨訪過程中未進一步采用SF-36量表進行生活質(zhì)量健康調(diào)查評估，且研究尚存在不足，下一步研究計劃將引入(SF-36)量表進行隨訪評估。

綜上所述，采用延續(xù)性護理模式配合康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善COPD患者的肺功能檢測指標，能使患者獲得較好的恢復(fù)效果。