蓋 彤，駱華杰，沈 立，王 淼，喬 荊，張 悅，張 斌△，周 敏△

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，上海 200062； 4.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

由于社會經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展、慢性病發(fā)病率不斷提高及人們生活方式的轉(zhuǎn)變，碎片化的醫(yī)療服務(wù)模式面臨巨大挑戰(zhàn)[1-2]。當(dāng)前，多學(xué)科聯(lián)合會診已經(jīng)成為應(yīng)對這一挑戰(zhàn)的重要診療模式[3]。該模式通常由2個以上相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，針對某種疾病開展臨床討論會，同時提出臨床治療方案[4]。多學(xué)科聯(lián)合會診模式在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時[5]，提升疑難復(fù)雜疾病和重大疾病的診療質(zhì)量及效率[6]。近年來，多學(xué)科聯(lián)合會診在我國得到快速發(fā)展。2018年8月我國正式發(fā)布《關(guān)于開展腫瘤多學(xué)科診療試點工作的通知》，決定全國范圍內(nèi)開展腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診試點工作，并同步發(fā)布試點工作方案。然而，實踐中發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科聯(lián)合會診在在落地實施中存在一些障礙。例如，在人力配置上缺乏專業(yè)的管理人員[7]。在組織實施中，多學(xué)科會診的發(fā)起、組織過程需要大量重復(fù)操作[8]。與此同時，兒童患者的特殊性對多學(xué)科聯(lián)合會診在兒童疑難罕見病診治中的應(yīng)用提出了更高的要求。兒童處在生命周期的特殊階段，是不斷生長發(fā)育的動態(tài)階段。相對于成人，兒童先天性疾病更為常見。與此同時，由于兒童先天性疾病往往表現(xiàn)復(fù)雜，存在多系統(tǒng)受累的情況，從而導(dǎo)致診療困難。此外，除了臨床專科會診外，兒童疑難疾病更需要營養(yǎng)、遺傳等?？频闹笇?dǎo)[9]。

基于此，在借鑒國內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會診相關(guān)理論及實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，課題組前期初步構(gòu)建了兒童?？漆t(yī)院“多學(xué)科疑難專病技術(shù)保障模式”(MTS)，并在樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)實踐探索，積累了一系列實證數(shù)據(jù)。本文通過兒童?？漆t(yī)院MTS典型案例分析，結(jié)合關(guān)鍵知情人訪談，進(jìn)一步完善具備兒科特色的多學(xué)科疑難專病技術(shù)保障模式，并基于此提出療風(fēng)險防控相關(guān)策略。

1 資料與方法

1.1資料來源 選取2家兒童?？漆t(yī)院2020年12月至2021年11月接受多學(xué)科聯(lián)合會診的 36例患者作為研究對象，年齡最小患者12 d，最大年齡15歲9個月。所有病歷資料完整，會診記錄詳實清楚，嚴(yán)格遵守各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)多學(xué)科會診記錄流程。診治均涉及2個及以上學(xué)科。采用Excel2019對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2方法 對獲取案例進(jìn)行文本分析及數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從申請專科、患者特征、應(yīng)用范圍、管理制度、工作流程等維度開展描述分析。采用Excel2019建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?？?、患者特征等情況。

在文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上，本研究編制半結(jié)構(gòu)化訪談提綱，邀請3名兒科MDT管理者進(jìn)行關(guān)鍵知情人訪談。訪談內(nèi)容涉及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)MTS開展現(xiàn)狀、存在問題及實施策略等內(nèi)容。采用NVivo軟件對訪談文本進(jìn)行反復(fù)閱讀和標(biāo)注。

申請完成MTS后，使用VAS對相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行滿意度評價。VAS法借助線段表示滿意度的差異。其中，“完全不滿意”位于線段左端，記為0分。“完全滿意”位于線段右端，記為100分。受訪醫(yī)生憑借個人主觀感受在線段上進(jìn)行標(biāo)注，得分高低對應(yīng)滿意度高低。同時，受訪醫(yī)生在進(jìn)行滿意度評價時需注明評價依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1申請專科分布 樣本醫(yī)院一中申請MDT最多的科室是消化科，共有4例患者，占據(jù)院內(nèi)MDT申請的25%。在樣本醫(yī)院二中申請MDT最多的科室是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)，共有7例患者，占院內(nèi)MDT申請的35%。在樣本醫(yī)院一中，消化科1例患者申請2次MTS，PICU有1例患者申請2次MTS。見表1。

表1 多學(xué)科會診申請?？品植?n)

2.2患者特征及會診屬性 2家樣本兒童?？漆t(yī)院MTS申請患者平均年齡為7歲，其中樣本醫(yī)院1例患者平均年齡為7.4歲，樣本醫(yī)院1例患者平均年齡為6.6歲。2家兒童專科醫(yī)院患者申請MTS時平均已住院27.5 d。其中，樣本醫(yī)院一為22 d，樣本醫(yī)院二為33 d。2家兒童?？漆t(yī)院MTS申請案例平均涉及科室數(shù)量均為5個。見表2。

表2 MTS申請患者特征及會診屬性

2.3MTS申請患者轉(zhuǎn)歸情況 MTS申請患者轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計表明，樣本醫(yī)院一共1例患者死亡，8例患者好轉(zhuǎn)，5例患者未愈，2例患者治愈。樣本醫(yī)院二共1例患者死亡，9例患者好轉(zhuǎn)，7例患者未愈，3例患者治愈。在執(zhí)行過程中，2所樣本醫(yī)院36例MTS申請均按照專家意見實施，病程錄均記錄討論意見，均將討論結(jié)果告知家屬并簽字，主治醫(yī)師均完成了滿意度調(diào)查。見表3。

表3 MTS申請患者轉(zhuǎn)歸情況(n)

2.4參與醫(yī)生滿意度 相關(guān)醫(yī)生對MTS整體組織情況滿意度均分為97.71分，對MTS邀請專家代表性滿意度得分為98.33分，對專家意見的滿意度為96.90分。見表4。

表4 MTS滿意度得分(分)

2.4多科學(xué)會診模式構(gòu)建 本研究在實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上結(jié)合專家訪談結(jié)果，細(xì)化了兒童?？漆t(yī)院多學(xué)科疑難專病技術(shù)保障模式(圖1)。在該模式中，首先建立專家?guī)欤瑢＜业脑\療特色、專長進(jìn)行標(biāo)注管理，對多學(xué)科會診全程進(jìn)行監(jiān)督、督導(dǎo)。會診前，醫(yī)師完成相關(guān)病程記錄及輔助檢查。所有資料收集后，在對患者進(jìn)行充分知情告知的基礎(chǔ)上，提出書面會診請求；多學(xué)科會診小組秘書確認(rèn)會診專家和會診時間。

圖1 兒童專科醫(yī)院多學(xué)科疑難專病保障模式構(gòu)建

會診時，相關(guān)人員應(yīng)準(zhǔn)時參加，由申請會診的科室主任主持會議；管床醫(yī)師匯報病歷，明確提出需解決的問題，上級醫(yī)師補(bǔ)充；小組專家到病房查看患者，詢問病史，提出?？埔庖?；最后由小組負(fù)責(zé)人總結(jié)發(fā)言，歸納整體治療方案，各會診專家共同完成會診記錄并聯(lián)合署名。

會診后，在“多學(xué)科聯(lián)合診療記錄”中，管床醫(yī)師將會診意見詳實記錄。同時，科主任審閱簽字，留存病史和科室疑難病例討論記錄本；嚴(yán)格執(zhí)行會診意見，進(jìn)一步完善檢查，或調(diào)整治療方案；管床醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者和(或)家屬交代會診意見，簽署知情同意書后方可執(zhí)行。

3 討 論

多學(xué)科協(xié)作不僅是兒童疑難罕見病診治的前沿趨勢，還是綜合醫(yī)院探索和發(fā)展的新方向。該模式不僅充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念[9]，還將優(yōu)勢資源重新組合，對患病兒童進(jìn)行有效、全面地臨床評估，繼而擬定科學(xué)性及個體化兼顧的診療方案。同時，該模式有助于患病兒童在降低經(jīng)濟(jì)及時間成本的同時，獲得基于多學(xué)科協(xié)作擬定的系統(tǒng)化診療方案及隨訪方案。同時，建立多學(xué)科協(xié)作臨床團(tuán)隊不僅有助于臨床實際問題的有效解決，同時有利于共享資源、優(yōu)勢互補(bǔ)，促進(jìn)從基礎(chǔ)研究到臨床研究的縱向協(xié)作。2017年，國家衛(wèi)生健康委員會在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020)》中提出 “以病人為中心，推廣多學(xué)科診療模式”。自該政策要求提出以來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提升就診環(huán)境、構(gòu)建信息管理平臺、優(yōu)化管理制度等方式[1]，在實踐中探索了推進(jìn)多學(xué)科協(xié)作診療的大量經(jīng)驗和舉措，但在推進(jìn)過程中仍存在諸多問題。呂藝芝等[10]開展的實證研究顯示，針對多學(xué)科協(xié)作診療流程，醫(yī)院管理人員的滿意度偏低。多學(xué)科協(xié)作診療模式的組織方式、收費方式、激勵形式等缺乏統(tǒng)一、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)“兒童患者多學(xué)科會診開展范圍局限于疾病診療，對兒童發(fā)展至關(guān)重要的心理、營養(yǎng)等傳統(tǒng)的學(xué)科關(guān)注不足”是提及率較高的問題。

基于此，本研究構(gòu)建了兒童?？漆t(yī)院“多學(xué)科疑難專病技術(shù)保障模式”(MTS)，以專家?guī)斓慕樘厣图夹g(shù)保障支撐。與傳統(tǒng)的多學(xué)科會診模式針對疾病成立固定專家組不同，MTS模式首先成立專家?guī)?，對專家的診療特色、專長進(jìn)行標(biāo)注管理，面對形形色色的疑難疾病，每次由主診科室選擇專家組的成員構(gòu)成，經(jīng)專家組討論形成診治方案。從MTS的專家組形成機(jī)制上根據(jù)專家與疾病的出現(xiàn)頻率，可以適時考慮成立對應(yīng)的MDT。因此，在多學(xué)科疑難專病技術(shù)保障模式下，可孵育形成MDT。

在推進(jìn)MTS的過程中，在政策制定層面應(yīng)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施MTS的診療流程，明確診療過程中多學(xué)科團(tuán)隊的具體職責(zé)及分工，進(jìn)一步優(yōu)化臨床決策機(jī)制。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在基本診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身特色、專家意見、指南等規(guī)范形式，探索可行的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。在制定考核方案時，將醫(yī)療質(zhì)量作為核心，增強(qiáng)醫(yī)患雙方的滿意度，以推動患者為中心的MTS模式高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)[11-12]。同時，積極探索隨訪模式，結(jié)合醫(yī)院的患者隨訪系統(tǒng)，定期收集患者的預(yù)后情況、滿意度情況。同時注重收集醫(yī)師滿意度情況及意見反饋。參與多學(xué)科會診的患者往往病情復(fù)雜，需要多次住院治療。因此，患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多次就診的信息需要有完善的隨訪系統(tǒng)來收集記錄[3]。此外，醫(yī)院應(yīng)注重信息化建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理能力，在構(gòu)建信息平臺的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)性收集患者醫(yī)療費用、平均住院時間等指標(biāo)[9]，為持續(xù)尋求最優(yōu)治療方案及個性化治療提供抓手，為MTS 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。限于本次研究時間有限，目前只探究了醫(yī)生對MTS實施的滿意度，后續(xù)研究將從患者滿意度評價入手，對MTS培育機(jī)制開展進(jìn)一步的理論與實際研究。