杜玉林，張學(xué)兵，楊 陳，劉俊宏，敖 偉，吳婷婷，劉詩(shī)卉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院日間外科病房/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014)

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)的先天性疾病[1]，2016年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)將其列為首批日間手術(shù)試點(diǎn)病種，現(xiàn)已在臨床推廣發(fā)展。但由于術(shù)后在院觀察時(shí)間短，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，由于疾病知識(shí)缺乏，患者及家屬返家后存在不同程度的問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致負(fù)性情緒增加[3-4]。因此，如何提高日間手術(shù)患兒父母的疾病相關(guān)知識(shí)和離院后的居家照護(hù)能力是臨床護(hù)理工作者需要關(guān)注的問(wèn)題。

研究表明，健康賦權(quán)的干預(yù)策略能明顯提高患兒主要照護(hù)者的照護(hù)能力，進(jìn)而促進(jìn)患兒康復(fù)[5-6]。本研究通過(guò)對(duì)腹股溝斜疝日間手術(shù)患兒父母進(jìn)行賦權(quán)式健康教育，旨在提高患兒父母的居家照護(hù)能力，為患兒早期、安全康復(fù)提供保障?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 通過(guò)方便抽樣的方法選取在本院行腹股溝斜疝日間手術(shù)的患兒及其父母為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝斜疝日間手術(shù)患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[7]； 年齡在1～6歲；為患兒主要照護(hù)者；認(rèn)知表達(dá)正常，能理解調(diào)查內(nèi)容，無(wú)精神病史；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途更改治療方式或合并其他軀體或精神疾??；干預(yù)實(shí)施期間不能與干預(yù)者進(jìn)行有效溝通的照護(hù)者；患兒家庭近期經(jīng)歷重大應(yīng)激事件；未完整完成問(wèn)卷填寫(xiě)。

1.1.2樣本量的計(jì)算 本研究以日間手術(shù)患兒主要照護(hù)者照護(hù)能力作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，參照樣本量計(jì)算公式：通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)計(jì)算出d值和δ值分別為14.55和27.59，其中α=0.05，β=0.2，參考10%的失訪率，最終計(jì)算出每組所需樣本量為69例。出于倫理考慮和減少患者之間信息的干擾，按照患兒手術(shù)日期的先后順序?qū)⑵溥M(jìn)行分組，將2020年10月8日至11月20日于日間外科病房行腹股溝斜疝日間手術(shù)的69例患兒及主要照護(hù)者作為對(duì)照組，對(duì)照組中途退出1例、失訪2例，共66例完成研究；將2020年11月23日至12月31日于日間外科病房行腹股溝斜疝日間手術(shù)的69例患兒及主要照護(hù)者作為試驗(yàn)組，試驗(yàn)組失訪2例，共67例完成研究。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2020)年倫審(研)第(196)號(hào)]。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育方法，分別在預(yù)約手術(shù)時(shí)、術(shù)前檢查時(shí)、手術(shù)日由護(hù)士一對(duì)一口頭講解和發(fā)放健康教育單的形式介紹日間手術(shù)流程、術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間等相關(guān)知識(shí)。出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)，出院后1 d、1周及1個(gè)月予以電話(huà)隨訪，了解患兒恢復(fù)情況。

1.2.2試驗(yàn)組 采用賦權(quán)式健康教育干預(yù)具體措施如下。

1.2.2.1組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 該組成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、醫(yī)生、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師等5～8人組成，多專(zhuān)業(yè)共同參與，分工協(xié)作。

1.2.2.2干預(yù)方案的制定 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行循證分析，并參考國(guó)內(nèi)外健康賦權(quán)策略[6-7]和我國(guó)的《兒童專(zhuān)科醫(yī)院日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化管理》[8]，制定綜合干預(yù)的初步方案，再通過(guò)專(zhuān)家會(huì)議的方法對(duì)方案進(jìn)行討論修訂并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。預(yù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中對(duì)研究方案進(jìn)行調(diào)整，形成最終方案。其中各干預(yù)主題的干預(yù)具體時(shí)間和時(shí)長(zhǎng)如下：明確問(wèn)題(預(yù)約手術(shù)時(shí)，30 min)、表達(dá)情感(圍手術(shù)期各階段，30 min)、擬定計(jì)劃(手術(shù)預(yù)約時(shí)和出院前，20 min)、計(jì)劃實(shí)施(圍手術(shù)期各階段，30 min)、效果評(píng)價(jià)(圍手術(shù)期各階段，30 min)。

1.2.2.3干預(yù)方案的實(shí)施 (1)預(yù)約手術(shù)時(shí)(明確問(wèn)題、表達(dá)情感、擬定計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、效果評(píng)價(jià))，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷和面對(duì)面交流的方式了解患兒父母對(duì)腹股溝斜疝的認(rèn)知情況、行為態(tài)度和疾病管理能力，傾聽(tīng)其訴求，分析其存在問(wèn)題和需求。再通過(guò)一對(duì)一講解和發(fā)放將健康教育單的形式向父母介紹腹股溝斜疝相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程和環(huán)境，以提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知；(2)術(shù)前檢查1～3 d時(shí)(情感表達(dá)、計(jì)劃實(shí)施、效果評(píng)價(jià))，通過(guò)電話(huà)或微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)了解患兒術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，通過(guò)反饋結(jié)果，對(duì)完成較好的予以表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，對(duì)不能很好完成的運(yùn)用微信視頻等方式予以強(qiáng)化指導(dǎo)；(3)術(shù)前檢查時(shí)(表達(dá)情感、擬定計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施)，采取面對(duì)面溝通方式予以術(shù)前準(zhǔn)備宣教。(4)出院前(表達(dá)情感、擬定計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、效果評(píng)價(jià))，采取面對(duì)面予以術(shù)后宣教，協(xié)助患兒父母擬定術(shù)后目標(biāo)與照護(hù)計(jì)劃。(5)出院1 d、1周、1個(gè)月通過(guò)電話(huà)及微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)了解患兒的疼痛、飲食、活動(dòng)、傷口等疾病康復(fù)情況，針對(duì)患兒出現(xiàn)的異常情況和父母的疑問(wèn)及時(shí)予以解答和指導(dǎo)。

1.2.2.4干預(yù)效果的反饋 每次干預(yù)后通過(guò)提問(wèn)、家長(zhǎng)復(fù)述、親自操作等方式評(píng)估其照護(hù)知識(shí)、技能的掌握程度，對(duì)掌握不好的再進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，直至其完全掌握。

1.2.3數(shù)據(jù)收集及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1一般資料調(diào)查表 課題組自行設(shè)計(jì)主要照護(hù)者和患兒一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：主要照護(hù)者性別、年齡、角色、文化程度、職業(yè)、照護(hù)期間協(xié)助人數(shù)、家庭收入等；患兒年齡、性別、就學(xué)情況、是否為獨(dú)生子女、是否首次手術(shù)、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等信息。

1.2.3.2患兒父母評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)父母照護(hù)能力的評(píng)價(jià)：采用課題組設(shè)計(jì)的日間手術(shù)患兒主要照護(hù)者照護(hù)能力評(píng)估量表評(píng)價(jià)父母的家庭照護(hù)能力[9]，該量表的內(nèi)容效度為0.997，Cronbach’s α系數(shù)為0.966。該量表由患兒父母在患兒預(yù)約手術(shù)時(shí)和出院時(shí)填寫(xiě)。(2)父母焦慮情況：采用SPIELBERGEI等[10]編制的狀態(tài)焦慮自評(píng)量表(S-AI)，該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明個(gè)體焦慮水平越高，≤35分為無(wú)焦慮，>35～50分為輕度焦慮，>50～65分為中度焦慮，>65分為高度焦慮。中文版用于日間手術(shù)患者的焦慮情況評(píng)定，Cronbach′s α系數(shù)為0.869[11]。分別于手術(shù)預(yù)約時(shí)和出院時(shí)對(duì)患兒父母進(jìn)行測(cè)量。(3)父母照護(hù)知識(shí)評(píng)分：采用自制的腹股溝斜疝日間手術(shù)術(shù)后照護(hù)知識(shí)問(wèn)卷評(píng)價(jià)患兒父母對(duì)照護(hù)知識(shí)的掌握程度，該問(wèn)卷共10道題，答對(duì)1題記為1分，答錯(cuò)記為0分。該問(wèn)卷由患兒父母在預(yù)約手術(shù)時(shí)和出院時(shí)填寫(xiě)。

1.2.3.3患兒圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量[12]評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間：由研究者記錄患兒最后進(jìn)食進(jìn)飲的時(shí)間及手術(shù)記錄單麻醉開(kāi)始時(shí)間，兩者之間即為術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間；(2)患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后30 d內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后不良反應(yīng)包括發(fā)燒、惡心嘔吐、疼痛、傷口出血、感染、便秘等。(3)患兒非計(jì)劃就診率：統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后30 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院(就診)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒及其父母的一般資料比較 兩組患兒及父母的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、 2。

表1 兩組患兒一般資料比較

項(xiàng)目n首次手術(shù)[n(%)]是否獨(dú)生子女[n(%)]是否就學(xué)情況[n(%)]未上學(xué)上學(xué)主食[n(%)]奶類(lèi)米飯+奶類(lèi)米飯對(duì)照組6659(89.39)7(10.61)34(51.52)32(48.48)34(51.52)32(48.48)22(31.82)27(40.91)17(25.76)干預(yù)組6758(86.57)9(13.43)35(52.24)32(47.76)33(49.25)34(50.75)26(37.31)26(38.81)15(22.39)t/U/χ2-0.251c0.007c0.068c0.470cP-0.6160.9330.7940.791

表2 兩組患兒父母一般資料比較

續(xù)表2 兩組患兒父母一般資料比較

2.2患兒父母評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 經(jīng)Shapiro-WilK檢驗(yàn)，兩組患兒父母干預(yù)前后照護(hù)能力、焦慮評(píng)分、照護(hù)知識(shí)得分均不服從正態(tài)分布，故采用Mann-WgitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)后試驗(yàn)組患兒父母照護(hù)能力和照護(hù)知識(shí)得分高于對(duì)照組，焦慮得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4、 5。

表3 干預(yù)前后兩組患兒父母照護(hù)能力得分比較[M(P25,P75)]

表4 干預(yù)前后兩組患兒父母焦慮得分比較[M(P25,P75)]

表5 干預(yù)前后兩組患兒父母知識(shí)得分比較[M(P25,P75)]

2.3患兒圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1患兒術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間比較 經(jīng)Shapiro-WilK檢驗(yàn)，兩組患兒禁食、禁飲時(shí)間均不服從正態(tài)分布，故采用Mann-WgitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患兒的術(shù)前禁食和禁飲時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 干預(yù)后兩組患兒術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間比較[M(P25,P75)]

2.3.2患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及非計(jì)劃再就診率比較 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患兒術(shù)后非計(jì)劃就診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率及非計(jì)劃就診率比較[n(%)]

3 討 論

3.1賦權(quán)式健康教育能提高腹股溝斜疝日間手術(shù)患兒父母的照護(hù)能力和照護(hù)知識(shí)水平 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒父母的照護(hù)能力和照護(hù)知識(shí)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與NI等[6]、趙書(shū)婭等[12]和姜亞群等[13]的研究結(jié)果一致。這可能與本研究在腹股溝斜疝日間手術(shù)患兒圍手術(shù)期各個(gè)階段對(duì)患兒主要照護(hù)者采取賦權(quán)式健康教育，逐步引導(dǎo)患兒父母參與到患兒的圍手術(shù)期管理過(guò)程中，幫助其掌握、應(yīng)用照護(hù)知識(shí)和技能，從而提高其照護(hù)能力并增加照護(hù)信心有關(guān)。有關(guān)首發(fā)腦卒中患者主要照護(hù)者的類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，通過(guò)賦權(quán)式健康教育可以提高照護(hù)者的疾病認(rèn)知水平，幫助其掌握并應(yīng)用照護(hù)技能，最終提高其照護(hù)能力和出院準(zhǔn)備度[15]。另有研究者表示在為人工耳蝸患兒主要照護(hù)者實(shí)行賦權(quán)式教育過(guò)程中，結(jié)合患兒自身特點(diǎn)制定個(gè)性化方案，能幫助患兒主要照護(hù)者解決照護(hù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提高其照護(hù)能力[16]。

3.2賦權(quán)式健康教育能改善腹股溝斜疝日間手術(shù)患兒父母的焦慮情緒 雷東旭等[16]表示不進(jìn)行充分的健康教育極易導(dǎo)致日間手術(shù)患兒父母普遍存在較高焦慮情緒。因此，如何降低患兒家長(zhǎng)術(shù)前焦慮是優(yōu)化日間手術(shù)管理方案中需要重要考慮的問(wèn)題之一[17]。有研究者通過(guò)對(duì)兒童癌癥患者家屬進(jìn)行疾病認(rèn)知、自我效能、接受培訓(xùn)和效果評(píng)估等方面實(shí)施賦權(quán)護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，患兒家屬對(duì)照護(hù)患兒更有信心，同時(shí)表明賦權(quán)護(hù)理能改善患兒家屬的不良情緒[18]。而有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前宣教過(guò)程中信息過(guò)多或者過(guò)少都會(huì)增加宣教對(duì)象的焦慮水平，而以需求為導(dǎo)向的健康教育能有效緩解焦慮水平[19]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組狀態(tài)焦慮水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。賦權(quán)式健康教育從患兒預(yù)約手術(shù)開(kāi)始，根據(jù)患兒父母不同照顧能力及需求制定出個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃，逐步引導(dǎo)父母主動(dòng)參與到患兒圍手術(shù)期的照護(hù)計(jì)劃中，提高了父母對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、對(duì)日間手術(shù)流程更為熟悉和圍手術(shù)期照護(hù)過(guò)程中遇見(jiàn)問(wèn)題能及時(shí)得到解決，進(jìn)而減輕了父母的照護(hù)壓力。

3.3賦權(quán)式健康教育能改善腹股溝斜疝日間手術(shù)患兒圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量 術(shù)前禁食是保證手術(shù)安全的重要措施，但禁食禁飲的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易導(dǎo)致患兒煩躁、哭鬧、低血糖、脫水等一系列不良反應(yīng)，影響手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)試驗(yàn)組主要照護(hù)者進(jìn)行賦權(quán)式健康教育，其患兒術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明賦權(quán)式健康教育能提高患兒主要照護(hù)者對(duì)術(shù)前禁食、禁飲的依從性和正確執(zhí)行率。

術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率和非計(jì)劃再就診率等是日間手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一[22]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后發(fā)熱、疼痛、傷口出血等不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)照組為19.70%，試驗(yàn)組為8.96%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但試驗(yàn)組術(shù)后非計(jì)劃再就診率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。這可能是因?yàn)橘x權(quán)式健康教育從預(yù)約手術(shù)開(kāi)始采取了多渠道方式對(duì)患兒主要照護(hù)者進(jìn)行健康指導(dǎo)和追蹤干預(yù)，提高了患兒父母有效應(yīng)對(duì)異常情況的能力，從而減少了術(shù)后非計(jì)劃再就診率，與KASHANINIA等[23]的研究結(jié)果一致。

本研究由于資金與人力有限只選取一所醫(yī)院進(jìn)行研究，加之對(duì)象的抽取方法，考慮到場(chǎng)所的限制和倫理等原因，因此未能做到隨機(jī)化對(duì)照。未來(lái)在課題組的人力與資金充足情況下，以期通過(guò)與其他地區(qū)醫(yī)院合作進(jìn)行多中心合作，以減少研究對(duì)象選取的偏倚性。