虞堯青 王邦才

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

王邦才主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，寧波市首批名中醫(yī)，寧波市領(lǐng)軍人才，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作四十余載，善匯眾醫(yī)之長，突破創(chuàng)新，對有關(guān)中醫(yī)內(nèi)科疾病的辨證論治見解獨(dú)到。筆者得幸?guī)煆闹?，教學(xué)相長，略悟一二，現(xiàn)摘王師辨治脾癉具有代表性的驗(yàn)案二則，以饗同道。

1 脾癉溯源

脾癉，多由于過食肥甘味美之品，以口中甘甜為主癥，可進(jìn)行性發(fā)展成為消渴病的一類疾病[1]。脾癉一名首見于《素問·奇病論》，其書有云：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！焙笥型醣⒅D謂熱也，脾熱則四臟同稟乃五氣上溢，生因脾熱，故得名脾癉。

2 辨證論治

脾癉好發(fā)于貪食膏粱厚味之人，多因其飲食不節(jié)，是消渴病的前一階段，其形成及病理特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的代謝綜合征頗為相似，王師除秉持此觀點(diǎn)之外，還認(rèn)為先天稟賦不足、勞逸失度、五志過極亦是其病因所在。

王師在總結(jié)諸家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為脾癉辨治上當(dāng)分虛實(shí)，濕、熱、痰、瘀皆可為害。實(shí)者多為邪熱壅積脾胃、痰濁內(nèi)生、濕熱中阻，好發(fā)于痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)人群，治療上以清熱化痰除濕為要，方用小陷胸湯合越鞠丸加減，常用瓜蔞皮、半夏、黃連、蒼術(shù)、淡竹茹、梔子、六曲、生山楂、陳皮、炒麥芽等藥；虛者多為脾氣虛弱、血虧陰耗，后期可因虛致瘀，好發(fā)于氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)人群，治療上當(dāng)以健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、化瘀補(bǔ)虛為主，方用補(bǔ)中益氣湯、桃紅四物湯加減，常用黃芪、白術(shù)、黨參、升麻、柴胡、當(dāng)歸、木香、砂仁、生地黃、桃仁、紅花、丹參等藥；臨床上亦可見虛實(shí)夾雜之證，其中脾虛為虛實(shí)機(jī)轉(zhuǎn)關(guān)鍵，當(dāng)細(xì)辨舌象，靈活組方，《溫?zé)峤?jīng)緯》中所提到的“濁泛口甜者，更當(dāng)視其舌本，如紅赤者為熱，當(dāng)辛通苦降以泄?jié)?；如色淡不紅，由脾虛不能攝涎而上泛，當(dāng)健脾以降濁也”，也印證了此觀點(diǎn)。

3 驗(yàn)案

3.1 “實(shí)”案：俞某，男，26歲。學(xué)生。2021年10月5日初診。主訴：反復(fù)口中甜膩1月余?；颊?月前連續(xù)2天夜間進(jìn)食燒烤等辛辣油膩食物，后晨起出現(xiàn)口中甜膩，似含糖飴，自服促胃動(dòng)力藥物后未見明顯好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作，故至王師處求醫(yī)?？滔乱姡嚎谥刑鹉伈凰归g尤甚，頭部昏沉，肢體困重，神疲乏力，形體偏胖，自感汗出粘膩，不思進(jìn)食，食則中滿，喉間痰聲作響，矢氣頻發(fā)，無惡心、嘔吐，夜寐安，大便粘膩，小便尚調(diào)，舌質(zhì)紅、苔花剝，脈弦滑。西醫(yī)診斷：代謝綜合征。中醫(yī)診斷：脾癉。辨證：脾胃濕熱，痰熱互結(jié)。治法：清熱化痰，祛濕醒脾。處方：蒼術(shù)、梔子、制半夏、瓜蔞皮各15g，六曲、黃連、陳皮各10g，生山楂、生地黃各30g，竹茹20g。7劑。水煎早晚分服。并囑患者清淡飲食，加強(qiáng)鍛煉。10月12日二診：患者口中甜膩大減，夜間偶作，神疲乏力較前好轉(zhuǎn)，納谷轉(zhuǎn)香，大便質(zhì)粘仍存，無明顯其余不適，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦。原方既效，守方續(xù)進(jìn)，前方去竹茹，加制大黃10g，荷葉20g。7劑。服法同上。10月19日三診：患者口中甜膩不復(fù)，除偶有疲乏外無明顯不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄已凈，脈弦。前方繼服7劑。服法同上。1周后諸癥平，病即告愈。

按：本例患者與《素問》所言脾癉之發(fā)病較一致，為典型的“肥美之所發(fā)也”。患者形體偏胖，平素喜食肥甘厚味，又缺乏鍛煉，屬痰濕質(zhì)，正如《丹溪心法》有云“肥人多痰濕”?；颊哌B續(xù)夜間進(jìn)食辛辣油膩之品，破壞了脾胃運(yùn)化之規(guī)律，又因素體痰濕內(nèi)蘊(yùn)，陽氣內(nèi)郁，進(jìn)而化熱，致使脾胃濕熱，濕熱狹痰之氣上潮于口，因脾味主甘，乃發(fā)口中甜膩。濕邪為病，其性黏滯、重濁，痰邪為病，變化多端，兩者常相兼致??；痰濕相抱，隨氣上逆，故見頭蒙昏沉，痰聲作響；流于肢體，故見肢體困重，神疲乏力；留滯中焦，故見痞滿；行竄下焦，故見大便粘膩不爽，矢氣頻發(fā)。王師深諳其中之理，認(rèn)為治療上可不循內(nèi)經(jīng)之道，不取芳香化濕之劑，改用清熱化痰祛濕之劑以達(dá)“除陳氣”之效。方選小陷胸湯合越鞠丸加減，黃連、半夏辛開苦降，佐瓜蔞皮、竹茹二藥既能助黃連清熱，又能助半夏化痰，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》明言：“梔子，清少陰之熱，則五內(nèi)邪氣自去，胃中熱氣亦除[2]?！惫史接脳d子治火郁，使之潤燥相得，分消走泄?jié)駸?，亦解痰熱互結(jié)之證；蒼術(shù)味辛苦，性溫，燥濕運(yùn)脾，與陳皮合用，更行化痰降逆之力；六曲、生山楂二藥甘酸相得，行消食磨積、健胃消痞之功；方末為防清利濕熱太過傷及陰津，故添生地黃滋陰生津。全方合用，共奏清熱化痰、祛濕醒脾之效。王師三因制宜，用藥精專，直切病所，藥到病除。

3.2 “虛”案：蔣某，女，69歲。農(nóng)民。2021年9月28日初診。主訴：反復(fù)口甜1年余?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)口甜，伴頭暈，心悸，勞累后尤甚，反復(fù)發(fā)作，遂求醫(yī)至王師處。刻下見：口中甘甜如蜜，頭暈，心悸不寧，面色少華，素體消瘦，神疲乏力，納不香，稍食即胃脘作脹，近來尿頻尿急，時(shí)有漏尿，勞累后加重，夜寐不安，大便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅、邊齒痕、苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：疲勞綜合征。中醫(yī)診斷：脾癉。辨證：氣血虧虛，脾虛濕蘊(yùn)。治法：補(bǔ)益氣血，健脾化濕。處方：生黃芪60g，黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、炒雞內(nèi)金、益智仁各20g，升麻、柴胡、陳皮各10g，砂仁（后下）、炙甘草各6g。7劑。水煎早晚分服。并囑患者注意休息，避免重體力勞動(dòng)。10月5日二診：口甜已減大半，頭暈、心悸、神疲乏力均見好轉(zhuǎn)，食后痞滿、尿頻尿急仍存，漏尿未作，夜寐欠安，舌質(zhì)淡紅、邊齒痕、苔薄白，脈細(xì)。前方加淮小麥30g。7劑。服法同上。10月12日三診：藥后癥減，口甜偶作，納谷轉(zhuǎn)香，尿頻尿急時(shí)有，夜寐轉(zhuǎn)安，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。前方去炒雞內(nèi)金，加金櫻子10g。7劑。服法同上。藥后口甜已止，前方繼服一周，諸癥復(fù)平。

按：本例病患與尋常的脾癉患者不同，并非由于過食肥美之品發(fā)病?；颊吣杲畔?，素來形體消瘦，從事體力勞動(dòng)五十余載，過勞耗氣傷及肺脾，《素問·舉痛論》有言：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！狈纹馓搫t水失健運(yùn)，濕氣乃生，脾主甘，其為病故見口甜、頭暈、神疲乏力等癥，病程遷延日久，致中氣不足，氣虛下陷，發(fā)為尿頻尿急，甚則漏尿。又因脾為氣血生化之源，血?dú)庀嘁溃瑲獠蛔銊t血不生，血不生則氣無以附，故見面色少華、心悸不寧等癥。王師選用李東垣之補(bǔ)中益氣湯加減治療，投以辛甘溫之劑，以達(dá)“補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火”之理。方中重用黃芪為君，力補(bǔ)肺脾之氣，合腠理，不令汗出損其元?dú)?；黨參、炒白術(shù)、炙甘草伍君齊奏健脾益氣之效，增強(qiáng)黃芪補(bǔ)中益氣之功，共為臣藥；《本草正》曰：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也[3]。”與陳皮、砂仁辛甘為用，理氣化濕，和血養(yǎng)血，補(bǔ)而不滯；益智仁、補(bǔ)骨脂二藥合用，補(bǔ)命門火而溫脾，納腎氣而止遺，添炒雞內(nèi)金既健胃消食，又倍止遺之力，共為佐藥；升麻、柴胡作為方中之要藥，前者引胃氣騰上，后者引清氣榮升，升陽舉陷，體現(xiàn)了風(fēng)藥升散之性，共為佐使。全方合用，共行補(bǔ)益氣血、健脾化濕之效，使后天生化有源，病邪乃去。