談 靜 柳 靜

江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210029

宮腔粘連（IUA）是婦科常見(jiàn)、危害生育功能且治療效果較差的疾病，主要是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而引發(fā)月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等。隨著人工流產(chǎn)、刮宮率的增加，宮腔粘連的發(fā)病率越來(lái)越高，從而嚴(yán)重影響了女性生殖及心理健康[1]。宮腔粘連術(shù)后再粘連的發(fā)生是本病治療的困難所在。對(duì)于術(shù)后再粘連的防治，西醫(yī)方面主要采用物理屏障法如宮內(nèi)節(jié)育器、生物屏障法如防粘連膜、透明質(zhì)酸等，但總體臨床療效亦不明確。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病主要病機(jī)是腎虛血瘀，病位在胞宮，基本病理改變?yōu)檠觯委熒隙嘁匝a(bǔ)腎活血化瘀法為主[2]，兼以化痰、養(yǎng)血、行氣等。

基于國(guó)醫(yī)大師夏桂成調(diào)周法理論基礎(chǔ)，我們認(rèn)為本病主要由于流產(chǎn)、刮宮等宮腔操作損傷腎陰，血海充盈不足，病機(jī)主要在于腎陰（精）虧損，但該類(lèi)患者因擔(dān)心術(shù)后再粘連及導(dǎo)致生育障礙的原因，往往伴有焦慮、緊張、急躁等心肝火旺等情況，加重了腎陰（精）的虧損。所以，在治療上從調(diào)周理論著眼，對(duì)于行宮腔粘連分離術(shù)的患者，重在盡快促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)，重視經(jīng)后期奠基的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，大補(bǔ)腎陰，五陰得復(fù)則經(jīng)候如常，利于調(diào)經(jīng)種子安胎。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 精水虧少是發(fā)病之本：夏師通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，多次流產(chǎn)及宮腔操作多損傷腎陰，所謂“經(jīng)水出諸腎”，而腎陰、腎水是月經(jīng)周期演變?cè)陆?jīng)來(lái)潮的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰虧虛，陰長(zhǎng)不足，陽(yáng)長(zhǎng)不利，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不平衡從而產(chǎn)生一系列的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)問(wèn)題。宮腔粘連分離術(shù)后再次宮腔粘連的防治重點(diǎn)在于促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，內(nèi)膜修復(fù)好一方面可以降低術(shù)后再粘連的發(fā)生概率，另一方面最重要的是提高子宮內(nèi)膜厚度，創(chuàng)造良好的宮腔環(huán)境，為后期胚胎的著床、生長(zhǎng)提供良好的基礎(chǔ)。從夏師的觀點(diǎn)出發(fā)，內(nèi)膜屬于血海范疇，血海的生長(zhǎng)依賴(lài)于“癸水”的陰長(zhǎng)，而“癸水”即是腎水，故內(nèi)膜的修復(fù)程度主要在于腎陰癸水的滋長(zhǎng)水平?！陡登嘀髋啤吩疲骸熬珴M(mǎn)則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。”故術(shù)后宮腔再粘連的防治關(guān)鍵，在于提高腎陰水平，促進(jìn)血海充盈，以期內(nèi)膜修復(fù)，經(jīng)水增加。目前也有一些臨床研究證實(shí)了滋陰法可提高子宮內(nèi)膜厚度，并通過(guò)降低內(nèi)膜下血流阻力，來(lái)改善內(nèi)膜下血流灌注，提高子宮內(nèi)膜容受性[3]。這從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面為中醫(yī)藥治療宮腔粘連分離術(shù)后再粘連提供一定的客觀依據(jù)。

1.2 心（肝）火旺有礙腎精（水）復(fù)原：宮腔粘連患者往往有較重的心理負(fù)擔(dān)，一方面是對(duì)于手術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的顧慮，一方面是對(duì)于以后生育的擔(dān)憂(yōu)，所以大多數(shù)患者存在心肝火旺的情況。《傅青主女科》曰“胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎”[4]，心腎相交，水火相濟(jì)，動(dòng)靜合宜，氣血和調(diào)，作用于胞宮，形成月經(jīng)節(jié)律?？梢?jiàn)心對(duì)于胞宮藏瀉作用的影響。心為五臟六腑之大主，心在上，屬陽(yáng)，主動(dòng)，腎在下，屬陰，主內(nèi)藏，主降，主靜，腎水需上濟(jì)心火防心陽(yáng)過(guò)亢，心火又需下濟(jì)腎水以防腎水過(guò)寒，所謂“靜能生水”，心肝火旺一方面不利于腎陰的生長(zhǎng)，另一方面心肝火旺又易耗傷腎陰，加重腎陰的虧損，從而缺乏充足的腎水上濟(jì)心火，導(dǎo)致陷入心（肝）火益旺的惡性循環(huán)中。宮腔粘連患者本已存在腎陰的損傷，加之心肝之火的影響，往往導(dǎo)致病情的加重，也影響治療效果。故在治療中，夏師提出寧心生水的治療方法，心靜方能有助于腎水（精）的恢復(fù)。

2 治療重在滋陰奠基

2.1 經(jīng)后期是治療的關(guān)鍵時(shí)期：夏師認(rèn)為，經(jīng)后期是奠定月經(jīng)周期物質(zhì)基礎(chǔ)的重要時(shí)期。經(jīng)期經(jīng)水排泄的順暢與否，前提是經(jīng)后期的腎陰癸水生長(zhǎng)充足，使血?！昂ｊ帯敝鸩竭_(dá)到充盛的狀態(tài)，同時(shí)滋養(yǎng)精卵，促進(jìn)精卵發(fā)育成熟，即精陰的充盛。經(jīng)后期每個(gè)階段的陰長(zhǎng)水平不同，經(jīng)后初期是恢復(fù)期，經(jīng)后中期靜中有動(dòng)，在滋養(yǎng)陰血的同時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)陽(yáng)，所謂“善補(bǔ)陰者，陽(yáng)中求陰”；經(jīng)后末期，陰長(zhǎng)至重，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，消中見(jiàn)長(zhǎng)，動(dòng)靜結(jié)合。經(jīng)后期陰長(zhǎng)呈現(xiàn)從低到高的形式，若陰長(zhǎng)不足，血?？仗?，即海陰不足，胞宮胞脈失養(yǎng)，陰長(zhǎng)不能達(dá)到至重的水平，進(jìn)一步影響后續(xù)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的過(guò)程，往往容易出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)量少等問(wèn)題，而本病的主要癥狀即是月經(jīng)量少。由此可見(jiàn)，經(jīng)后期是整個(gè)月經(jīng)周期的奠基時(shí)期，陰長(zhǎng)水平的高低影響了整個(gè)月經(jīng)的過(guò)程。故治療上需著眼于經(jīng)后期的調(diào)治，重在滋陰，陰長(zhǎng)達(dá)重，方能重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)完成轉(zhuǎn)化。順利完成轉(zhuǎn)化的前提是“重陰”，此處的重陰包含幾個(gè)方面：天癸之陰的達(dá)重（癸陰），精卵之陰的達(dá)重(卵子發(fā)育成熟-精陰)，血海充盈達(dá)重(子宮內(nèi)膜豐厚)，水陰(經(jīng)血)的充滿(mǎn)達(dá)重，四陰缺一不可。

2.2 治療用藥需滋陰重劑：經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，主降，主斂藏，期間用藥以靜降為宜，故需要使用具有沉靜、斂藏的陰藥來(lái)濡潤(rùn)滋長(zhǎng)陰分。夏師根據(jù)經(jīng)后期滋陰水平的不同將滋陰方劑分為滋陰輕劑、平劑及重劑。對(duì)于宮腔粘連術(shù)后再粘連的防治主要在于修復(fù)內(nèi)膜損傷（血海），提高癸陰水平，多選用血肉有情之品，葉天士云：“夫精血皆有形，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)……血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，多用自有益?！毖庥星橹房蛇_(dá)到峻補(bǔ)氣血，填精生髓的功用，較草木之類(lèi)的補(bǔ)益作用更強(qiáng)，且以形補(bǔ)形，增強(qiáng)滋陰藥力，有助于癸陰的生長(zhǎng)，血海的充盈，意在有助于內(nèi)膜的修復(fù)，對(duì)于再粘連的防治起到良好的療效，非滋陰重劑不可。

2.3 強(qiáng)調(diào)寧心生水：《素問(wèn)·生氣通天論》云“陰者，藏精而起亟也”，即陰分要斂藏，不能輕易發(fā)散，腎陰的生長(zhǎng)也是一個(gè)斂藏的過(guò)程，靜有利于陰分的生長(zhǎng)。但現(xiàn)代人多因?yàn)樯罘绞讲灰?guī)律等原因致心肝之火偏旺，心腎不交，更易耗損腎陰，使腎陰癸水生長(zhǎng)不利。心是君主之官，五臟六腑皆受其統(tǒng)領(lǐng)，在心腎交合中起主導(dǎo)作用。心屬陽(yáng)，陽(yáng)動(dòng)需要陰?kù)o制約。心對(duì)子宮的調(diào)節(jié)形式主要有兩種：一種是心通過(guò)腎作用于子宮，主宰藏瀉功能；一種是心直接調(diào)節(jié)子宮，主宰子宮之瀉。在自然界中，心腎相交的運(yùn)動(dòng)主要體現(xiàn)在睡眠，睡眠是協(xié)調(diào)陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的重要形式。夏師認(rèn)為，睡眠一般不宜過(guò)晚，若違背自然界規(guī)律如晝間睡眠等，則易出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，日久導(dǎo)致疾病的發(fā)生。宮腔粘連的病人大部分伴有睡眠障礙，心神不寧，心不寧則腎不實(shí)，影響腎陰癸水的生長(zhǎng)，從而使治療效果難以達(dá)到預(yù)期，故從夏師“心陰”學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)出發(fā)，我們認(rèn)為在滋養(yǎng)腎陰的同時(shí)，更需注意“心”的影響，心陰宜靜，心火太旺與心陰相克的，心火偏旺，一方面不利于心陰的生長(zhǎng)，另一方面則易耗損腎陰，以致腎陰不足，影響癸水海陰的充盈，不利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)。臨證之時(shí)，需對(duì)病人進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人按時(shí)睡眠，切忌煩躁[5]，同時(shí)用藥上亦可酌情配合寧心藥物，以期達(dá)到事半功倍的效果。

2.4 重視服藥時(shí)辰：夏師認(rèn)為，人體十二經(jīng)脈氣血的盛衰，在一晝夜不同時(shí)辰中有不同的生理現(xiàn)象，通過(guò)子午流注納甲法推導(dǎo)出人體氣血陰陽(yáng)的變化，并根據(jù)這一變化指導(dǎo)用藥及治療，補(bǔ)虛或?yàn)a實(shí)，所謂“謹(jǐn)候其時(shí)，病可與期，失時(shí)反候者，百病不治”。從經(jīng)后期重在滋陰方面講，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是從陰陽(yáng)奇偶數(shù)律上講，經(jīng)后期使用滋陰養(yǎng)血法時(shí)可按單日稍加陽(yáng)藥、雙日加重陰藥論治；二是按干支順序加減，白晝?yōu)殛?yáng)，黑夜為陰，子午分明，子夜服陽(yáng)藥，應(yīng)加陰藥，日午服陰藥，適當(dāng)加入陽(yáng)藥，以符合日相陰陽(yáng)的變化；三是按五行相生規(guī)律，虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子，用于指導(dǎo)本病的治療。

2.5 治療時(shí)間與陰陽(yáng)奇偶數(shù)律關(guān)系密切：夏師通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)存在著“7、5、3”奇數(shù)律與“2、4、6”偶數(shù)律之運(yùn)動(dòng)形式。女子屬陰，除經(jīng)前期外，其余各期都以陰為主。陰長(zhǎng)的形式和過(guò)程是受“7、5、3”陽(yáng)奇數(shù)律的影響所支配的，任何陰長(zhǎng)不足疾病的治療時(shí)間應(yīng)在行經(jīng)期的末期及經(jīng)后初期或末期，7數(shù)律者如此；而5數(shù)律者，基本上要從經(jīng)后初期論治；3數(shù)律者，完全要從經(jīng)后初期奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，血中滋陰。由此可見(jiàn)，對(duì)再粘連的防治主要從經(jīng)后期著眼，扶助陰長(zhǎng)的同時(shí)還需結(jié)合奇數(shù)律的特點(diǎn)，一是服藥劑數(shù)按相應(yīng)數(shù)律而定，二是結(jié)合時(shí)令季節(jié)，進(jìn)行防治，對(duì)于量少者可在發(fā)病前按原有的奇數(shù)律3周、5周或者7周進(jìn)行服藥防治。通過(guò)對(duì)奇數(shù)律活動(dòng)規(guī)律的推導(dǎo)，掌握扶助陰長(zhǎng)的最佳時(shí)機(jī)，有助于提高經(jīng)后期的陰長(zhǎng)水平，從而提高藥物對(duì)本病的臨床療效。

3 結(jié)語(yǔ)

基于夏師的經(jīng)后期理論，結(jié)合“五陰”學(xué)說(shuō)，提出以滋養(yǎng)腎陰為防治宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的主要方法，通過(guò)提高癸陰使“海陰”增長(zhǎng)，促使血海充盈，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生修復(fù)，改善內(nèi)膜局部微循環(huán)，促進(jìn)生育，達(dá)到治療宮腔粘連術(shù)后因內(nèi)膜損傷帶來(lái)的一系列經(jīng)孕問(wèn)題。為宮腔粘連術(shù)后再粘連的防治提供了一種可靠的理論思路，擴(kuò)大了調(diào)周法在婦科的臨床應(yīng)用。