黃 培 孫 潔# 賴孟超

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

癃閉是以小便量少，點滴而出，甚則閉塞不通為主要證候的一種疾病，相當(dāng)于西醫(yī)尿潴留，是泌尿系疾病中比較危急的病癥。張介賓在《景岳全書》中，立足《內(nèi)經(jīng)》，博采眾長，結(jié)合自身經(jīng)驗，全面而且系統(tǒng)地論述了癃閉的病機(jī)、癥狀以及治療方法，對后世影響深遠(yuǎn)。其治療癃閉以分清虛實、重視恢復(fù)膀胱氣化功能等觀點，在現(xiàn)代臨床治療上仍有很好的指導(dǎo)意義。本文就張介賓治療癃閉病的學(xué)術(shù)特色進(jìn)行初步探析。

1 首辨虛實

張介賓論諸病，首以虛實為要?！毒霸廊珪ねㄒ蛔用}義》[1]93云：“矧人之疾病，無過表里寒熱虛實，只此六字，業(yè)以盡之。然六者之中，又惟虛實二字為最要。蓋凡以表證、里證、寒證、熱證，無不皆有虛實?！闭J(rèn)為明辨虛實是辨證論治的關(guān)鍵和難點所在。無論表里寒熱諸證，皆要分虛實而論治。而在虛實之中，虛病、虛證尤須細(xì)辨。因為“實而誤補(bǔ)，隨可解救，虛而誤攻，不可生矣”[1]12，虛病、虛證一旦誤治傷正，往往會帶來嚴(yán)重后果。譬如熱證雖是火邪為害，然火有虛實之分。虛火或為陰虛發(fā)熱，病機(jī)是真陰虧損，水不制火，故應(yīng)當(dāng)壯水之主以制陽光；或為陽虛發(fā)熱，病機(jī)是元陽敗竭，火不歸元，故應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)元陽，引火歸元。若為虛火，切不可妄用苦寒，否則損人生機(jī)，貽害匪淺。由此，張介賓確定了治療癃閉以虛實為綱的原則，審證論治無不由之。

1.1 病機(jī)分虛實：《景岳全書》中將癃閉的病機(jī)分為四種，包括三種實證和一種虛證。實證者，其一為火邪涸泉：實熱火邪結(jié)聚在小腸膀胱，煎灼水液，使得水液干涸致膀胱無水，因而不得小便，此為熱閉。其二為水道被阻：因熱邪居于肝腎，體內(nèi)產(chǎn)生敗精或槁血，阻塞水道，導(dǎo)致小便不通。其三為氣實而閉：肝強(qiáng)氣逆，氣阻于小腸膀胱之間，妨礙膀胱氣化導(dǎo)致小便壅閉不通。這三種病機(jī)皆是實邪為患，包括邪氣的偏盛以及有形的病理產(chǎn)物，如敗精、槁血等阻礙膀胱氣化而為病。

氣虛而閉者為癃閉虛證，臨證當(dāng)詳細(xì)鑒別?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂椎臍饣δ苁切”隳軌蛘Ｅ判沟闹匾蛩?。人體陽氣充足，膀胱氣化功能才能得以正常發(fā)揮。若元陽衰竭，水火不交，則氣不化水、水留膀胱而發(fā)為癃閉，此即為氣虛而閉，氣虛乃指陽氣而言。故素稟陽虛之人、年老之人、久服分利之人以及勞傷之人常得之。其本為陽虛，當(dāng)溫補(bǔ)元陽以復(fù)氣化，不可再強(qiáng)為通利或施以苦寒之劑，不然必使病情加重，甚至成為危候。張介賓總結(jié)癃閉治療系“此治實者無難，而治虛者必得其化，為不易也”[1]759。

1.2 診治分虛實：張介賓辨癃閉之虛實，重視四診合參，而尤重脈診?！毒霸廊珪犯鼘Ａ小懊}神章”講解脈診及諸家脈義。虛實為張介賓辨脈所最重者，常以有神無神來分別病證虛實。“脈神章”引用李東垣之說：“脈中有力即有神矣。”認(rèn)為有力為實，無力為虛，此即張介賓脈診對脈“神”的定義。脈癥相符則可放手施為，脈癥不符則當(dāng)仔細(xì)分辨，切準(zhǔn)根本病機(jī)再加以治療。這是其診治癃閉病的關(guān)鍵之處。

例如火結(jié)下焦者，常有小便點滴灼痛、口干咽燥、煩熱汗出等火證表現(xiàn)，但必須兼具脈弦滑實大之火脈者，方可用大厘清飲、抽薪飲、玉泉散等通利下焦；若只見火證，而脈見細(xì)數(shù)無力者，當(dāng)以陰虧虛火論治，宜化陰煎、六味地黃湯等劑，壯水以制陽光。

年歲較大且病來緩慢，漸覺小便短少或排尿費力者，多為虛證。兼有神疲乏力、形寒肢冷、頭暈耳鳴，脈沉弱無力者，乃是陽虛之候，宜右歸、八味等湯丸益火以化氣；兼有口干舌燥、煩熱盜汗、腰膝酸軟，脈細(xì)數(shù)者，此為陰虛之候，宜左歸、六味等湯丸壯水以滋陰。

病來急劇，小腹脹滿疼痛，小便點滴，壅塞不通，兼有煩躁易怒、溺管疼痛，脈弦實有力者，為肝強(qiáng)氣逆，宜香附、枳殼、沉香、茴香之屬行氣開結(jié)。

2 重視氣化

膀胱是貯藏津液的臟腑，機(jī)體氣化功能正常，水液才得以化生進(jìn)入膀胱，此即“水之入也由氣化水，故有氣司有水”之義。膀胱中尿液的正常排出亦有賴于氣化功能，即介賓所言“水之出也，由水以達(dá)氣，故有水始有溺”[1]759。水液進(jìn)入人體之后，無論運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸、排泄都離不開氣化功能。如果真陽下竭，水火不交引起氣化功能失調(diào)，或致水液不能生化使膀胱無水，發(fā)為無水之閉；或致水蓄膀胱，不能正常排溺，發(fā)為有水之閉。

2.1 有水之閉：有水之閉以“通”為治。此類患者因痰阻、氣逆、血瘀、寒凝、熱閉等原因最終導(dǎo)致膀胱壅塞、氣化不利。治以破氣開閉、化痰行氣、清熱通利、攻下及溫陽之法，消除有形實邪或者無形邪氣的閉阻，恢復(fù)膀胱的氣化功能，使小便正常排出。

如肝強(qiáng)氣逆之證，氣結(jié)在小腸膀胱之間，阻礙膀胱氣化導(dǎo)致小便壅閉不通，此類患者多兼有脾氣暴躁、憂郁焦慮等表現(xiàn)，治療以破氣行氣為主，常用香附、枳殼、烏藥、沉香、茴香等藥物來行氣開閉，亦可同時應(yīng)用四苓散，加強(qiáng)通利作用。

下元陽氣虧虛之證，膀胱氣化功能下降，氣不化水，使水蓄膀胱致小便不通。此類患者多兼有神疲乏力，畏寒肢冷等癥。且水性得寒則凝，得熱則行，故用腎氣丸溫之，以桂附辛熱之性直達(dá)膀胱使水得氣化，小便得出。

濕熱閉結(jié)下焦之證，常可兼見大便秘結(jié)，此類患者張介賓以攻下法治之?！按笮”憔悴煌ㄕ?，必先通其大便，則小便自通矣”[1]760。腎主前后二陰，濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致腑氣不通，則前后二陰皆可閉阻。濕熱傷陰，若只利小便則津液更傷，反致陽明腑實之證，無異于飲鴆止渴，不是治本之法。惟當(dāng)通其大便，不僅腑氣得通，且熱隨便而泄，小便自通。

2.2 無水之閉：無水之閉以“化”為治。尤其是年老體衰之人，常因陽氣虛衰導(dǎo)致氣化功能下降，出現(xiàn)小便短少、費力等癥狀。應(yīng)在初病之時即用右歸、八味等湯丸調(diào)治，益火以化氣。

如果素體陽臟內(nèi)熱，煎灼陰液，導(dǎo)致真陰敗絕而小便不通者，須用化陰煎之類補(bǔ)陰抑陽；若久服桂附燥藥，導(dǎo)致水虧陽亢而小便不通者，宜黃連解毒湯加分利滋陰等藥解毒壯水。此外，因大汗多汗，氣隨汗泄而導(dǎo)致小便不利者，應(yīng)調(diào)和營衛(wèi)。表氣得收，水液歸于膀胱則小便自利。這些膀胱無水的證候，不可強(qiáng)行通利，否則竭者愈竭，常成難治之癥。

3 標(biāo)本緩急

張介賓主張治病必求其本，批判了當(dāng)時醫(yī)者不論癃閉的具體病機(jī)，皆盲目使用利水之法，不但療效不佳，甚至陽虧水竭，加重病情。這種狀況現(xiàn)今依然存在，應(yīng)當(dāng)以之為鑒，務(wù)必明辨虛實寒熱以治病求本。

小便不通是癃閉病的急危之證。一則小便不通，膀胱逼迫疼痛，苦不堪言；二則會引發(fā)多種兼證，加重病情甚至危及生命。如張介賓所言“水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘”[1]758。急則治其標(biāo)，緩則治其本，癃閉重癥當(dāng)盡快以外治法治其標(biāo)，待標(biāo)急解后，再緩圖其本。

癃閉篇中記載了三種外治救急法。①豬溲胞法：用豬膀胱1個，兩頭用鵝翎筒穿透，下開一口，將鵝翎尖插入尿道，從開口吹氣，氣從尿道透入膀胱，氣透塞開，則小便自通。②鵝翎、水銀通導(dǎo)法：用鵝翎筒插入尿道口，以水銀一二錢慢慢灌入，用手逐段導(dǎo)之，可通暢尿道。若尿路通暢，水銀可隨尿液噴出。③皂角、蔥頭、王不留行熏洗通便法：上藥煎湯，患者浸坐其中，熏洗小腹下體，可通小便。因操作復(fù)雜、用藥安全等各種原因，這些外治法已不再使用。[1]762但即使以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法治標(biāo)后，仍需緩圖求本，以防微杜漸，減少復(fù)發(fā)。這種分清標(biāo)本緩急，次第論治的思想在癃閉病的治療中有著重要的指導(dǎo)意義，提醒醫(yī)者不可只圖一時之快，忽視致病之本，避免造成疾病愈演愈烈之勢。

4 善用吐法

張介賓善用吐法治療癃閉，此法源自朱丹溪用探吐治療癃閉的“提壺揭蓋”法。人身“譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅，則下竅必利”[1]760。有升才有降，無升則無降，這是自然的規(guī)律。張介賓得以繼承并有所發(fā)揮，在“有水之閉”的癃閉中常有應(yīng)用。

比如熱邪閉阻膀胱，用大厘清飲探吐；痰逆氣滯不通，用二陳湯、六安煎探吐；氣實血虛而閉，用四物湯探吐；氣虛下陷，升降不利，用補(bǔ)中益氣湯探吐，皆是取吐以通溺。癃閉病位在下，藥力不能驟及，所以探吐提其氣，氣升則水降，?？伤贋槿⌒?，但吐法傷胃氣，故此法多用于氣實等證，陽虛、陰虧等無水者則不宜，且溺出即止，不可常用和過用吐法。其探吐之法雖然少有人用，但通竅開閉之理，卻是如今宣肺法治療癃閉病的指導(dǎo)法則。

總之，張介賓診治癃閉病以虛實為綱,重視恢復(fù)膀胱氣化功能,明辨膀胱有水或無水，有水則通，無水則化。通可行破氣開閉、化痰行氣、清熱通利、攻下及溫陽之法；化可補(bǔ)陽以化氣,滋陰以化源,氣化則水生,有源則有流。對于癃閉急癥，張介賓認(rèn)為可先救其標(biāo)，再緩圖其本，防止復(fù)發(fā)。此外，其還善以探吐法調(diào)節(jié)氣機(jī)升降來治療癃閉,這種通竅開閉的思想在后世得以發(fā)揮，成為宣肺法治療癃閉的重要理論基礎(chǔ)。張介賓對癃閉病的論治系統(tǒng)全面，本文初作探析，其獨特的論治思想仍需我們進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和思考。