李亦凡，朱凌云

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是胃、十二指腸等內(nèi)容物反流至食管而引起的食管黏膜損傷，是一種難治的消化系統(tǒng)疾病，也是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）最為常見的一種類型，占GERD的30%～40%［1］。近年來，RE的發(fā)病率逐年升高，其發(fā)病機(jī)制、治療方法是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。筆者現(xiàn)就近年來對(duì)RE的認(rèn)識(shí)及臨床治療方法進(jìn)行綜述，希望能為今后的臨證提供一定的思路。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RE的研究認(rèn)識(shí)

1.1 流行病學(xué)近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，RE的發(fā)病率不斷上升。研究顯示，本病內(nèi)鏡檢出率為3%～5.2%［2］。有研究對(duì)2889例自愿接受胃腸鏡聯(lián)合檢查的無癥狀健康體檢者進(jìn)行分析，得出胃鏡檢查前三位消化道疾病中，RE（386例，13.36%）位居第二，并隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)［3］。文獻(xiàn)研究［4］表明，在上海地區(qū)隨機(jī)抽取的3600人中，RE的患病率估計(jì)為6.4%，其中只有28.8%的RE患者有胃灼燒和/或反流癥狀。在太原市晉源區(qū)部分社區(qū)18～64歲人群中，RE患病率為11.28%（68例），男性更多見，以A級(jí)最多［5］。在阿壩藏區(qū)RE（467例）檢出率為5.94%，藏族檢出率高于漢族，其中男女比例為1.62∶1，患者年齡與病變級(jí)別呈正相關(guān)［6］。

1.2 相關(guān)因素臨床上本病的發(fā)病與多種因素相關(guān)，例如低教育水平，飲食習(xí)慣（飲茶、喜甜食、進(jìn)食過飽、睡前進(jìn)食、喜過酸食物），情緒因素（焦慮、抑郁），生活習(xí)慣（低枕入睡、便秘）等［7］。研究表明，男性、超重、高血壓是RE發(fā)病的危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起重視［8-9］。除生活、飲食習(xí)慣外，情緒/心理因素是本病最為重要的影響因素之一，在RE治療過程中起到關(guān)鍵作用［10］。胡水清等［11］通過對(duì)361例RE患者和359名健康者進(jìn)行量表和問卷分析，得出焦慮和抑郁與RE的發(fā)病存在一定的相關(guān)性。除此之外，Hp感染是目前臨床上討論最多的影響因素，有文獻(xiàn)表明隨著患病程度的加重，患者Hp感染幾率逐漸降低，而根除Hp對(duì)本病治療無明顯影響［12-13］，也有文獻(xiàn)［14］認(rèn)為抗Hp治療可以有效提高療效，降低疾病的復(fù)發(fā)率。

1.3 西醫(yī)治療

1.3.1 一般輔助治療一般輔助治療RE的方式有改變生活方式、飲食習(xí)慣、調(diào)暢情志，并在臨床上予以整體性護(hù)理干預(yù)。文獻(xiàn)研究表明，通過優(yōu)質(zhì)、系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，可以有效提高患者治療依從性、睡眠質(zhì)量，也可以緩解其負(fù)面情緒［15-16］。

1.3.2 常規(guī)藥物治療目前臨床上治療本病的藥物主要是質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）、促胃動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑等，其中PPI是常用首選藥物。臨床使用藥物時(shí)，可單獨(dú)用藥，也可聯(lián)合用藥，而其效果也隨組合的不同而不同。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［17］研究表明，單獨(dú)應(yīng)用PPI時(shí)，埃索美拉唑、雷貝拉唑效果較好，而不同PPIs聯(lián)合治療時(shí)，以埃索美拉唑或雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利治療效果最佳。朱興春等［18］應(yīng)用莫沙必利聯(lián)合雷貝拉唑鈉治療RE，臨床效果顯著優(yōu)于單純使用雷貝拉唑鈉治療者，并可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率及血清一氧化氮水平。研究表明，莫沙必利聯(lián)合其他PPIs（例如蘭索拉唑、奧美拉唑）均可提高療效，而埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利治療RE明顯優(yōu)于奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利［19-21］。同時(shí)也有研究認(rèn)為，PPIs、黏膜保護(hù)劑聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物治療本病比PPIs聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物的療效更加顯著［22-23］。

1.3.3 其他研究表明，RE患者食管下段黏膜菌群失調(diào)，與健康人群相比存在一定差異，通過PPIs治療后食管下段黏膜菌群有益菌比例增加［24］。高曉等［25］應(yīng)用艾司奧美拉唑聯(lián)合益生菌治療RE患者療效顯著，可以有效緩解不適癥狀，減輕炎癥，改善小腸細(xì)菌過度增長(zhǎng)。陳榮國(guó)等［26］對(duì)102例RE患者進(jìn)行焦慮與抑郁評(píng)定，其中有78例患者評(píng)分異常，應(yīng)用奧美拉唑聯(lián)合帕羅西汀可以幫助患者提高治療效果，緩解不良情緒。俞燦［27］應(yīng)用雷貝拉唑聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛療效顯著，能夠有效改善患者焦慮、抑郁程度，安全性較高。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)RE的研究認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)在中醫(yī)學(xué)，RE并沒有完全對(duì)應(yīng)的、準(zhǔn)確的病名，根據(jù)其癥狀、病因病機(jī)，常歸于“吐酸”“反胃”“食管癉”等范疇。本病病機(jī)是胃氣上逆，主要與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素體脾虛有關(guān)。本病雖病在食管，但主要與肝、脾、胃、肺四臟相關(guān)。

《臨證備要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！保?8］劉完素在《素問玄機(jī)原病式·吐酸》中提到：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”［29］皆表明本病與肝關(guān)系密切。肝為將軍之官，主疏泄，主升主動(dòng)，疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，而脾、胃皆居于中焦，一為氣血生化之源、后天之本，一為五臟六腑、水谷之海，受納腐熟。二者，一升一降，為氣機(jī)升降之樞紐。肝失疏泄，脾胃氣機(jī)升降失常，則生本病。同時(shí)，肺居上焦，水之上源，為五臟六腑之華蓋，主氣司呼吸。肺與肝，龍虎回環(huán)，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。脾土肺金母病及子，子病及母，肺失肅降，脾胃亦會(huì)升降失常。

2.2 中醫(yī)治療《素問·舉痛論篇》曰：“百病皆生于氣。”［30］氣逆、氣虛、氣滯皆能導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆發(fā)為本病，故而調(diào)暢氣機(jī)是治療本病的關(guān)鍵。張錫純亦從調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降治療本病［31］。

2.2.1 辨證論治關(guān)于本病的證型，《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見》［32］中分為六型，分別為肝胃郁熱證（柴胡疏肝散合左金丸加減）、膽熱犯胃證（小柴胡湯合溫膽湯加減）、中虛氣逆證（旋覆代赭湯合六君子湯加減）、脾虛濕熱證（黃連湯加減）、氣郁痰阻證（半夏厚樸湯加減）、瘀血阻絡(luò)證（血府逐瘀湯加減）。崔亞等［33］認(rèn)為本病以肝胃郁熱證和肝胃不和證為最多。

臨床上，各醫(yī)家依據(jù)各自診療經(jīng)驗(yàn)，辨證用藥各不相同，皆取得較好的療效。張新程［34］用奧美拉唑聯(lián)合加減連樸飲治療濕熱中阻型RE患者取得確切療效。步翠芬［35］以“氣陰兩虛，氣機(jī)不暢”為指導(dǎo)治療氣陰兩虛證RE患者取得明顯療效，有效改善了患者臨床癥狀以及食管黏膜病變。趙娜［36］應(yīng)用柴芍六君湯加減治肝郁脾虛型RE患者取得顯著效果。馬英歌等［37］應(yīng)用柴芍六君子湯聯(lián)合左金丸治療肝胃郁熱型RE患者療效確切，患者相關(guān)血清指標(biāo)得到改善。吳振華等［38］予旋覆代赭湯加味治療胃陰不足型RE患者取得很好的臨床療效。而張加華［39］應(yīng)用旋覆代赭湯聯(lián)合奧美拉唑治療脾胃不和型RE患者也取得滿意療效。

2.2.2 各家經(jīng)驗(yàn)徐珊教授［40］認(rèn)為，本病根本病機(jī)為脾陽(yáng)不足，氣機(jī)失調(diào)，臨證時(shí)應(yīng)運(yùn)脾助陽(yáng)，調(diào)和氣機(jī)，同時(shí)輔以疏肝泄熱，養(yǎng)陰化瘀，顧護(hù)胃氣，治以《傷寒論》旋覆代赭湯化裁，并隨癥加減。王慶國(guó)［41］教授認(rèn)為，脾胃升降失序，寒熱錯(cuò)雜是該病基本病機(jī)，臨床選半夏瀉心湯與后世醫(yī)方百合烏藥散合方，辛開苦降，理順氣機(jī)。李遇春［42］教授認(rèn)為，本病以肝胃不和為本，諸病邪阻于食管為標(biāo)，臨證堅(jiān)持“病證結(jié)合，宏觀辨證和微觀辨證相參”，運(yùn)用清胃制酸湯加減治療，療效顯著。張立平［43］教授臨證以健脾疏肝降逆法治療本病，增強(qiáng)括約肌固攝作用，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，增強(qiáng)食管廓清功能，加快胃排空，降低胃腸腔壓力，減少胃腸內(nèi)容物反流，同時(shí)調(diào)暢氣機(jī)升降，降上逆之濁氣，從根本上抑制胃酸反流，治病求本。徐景藩［44］教授治療本病著重調(diào)理胃、脾、肝三臟，以降、和、消為治療大法，并獨(dú)創(chuàng)了糊劑臥位服藥法以顧護(hù)食管黏膜。

2.2.3 經(jīng)典方藥趙英華等［45］應(yīng)用小柴胡湯加減治療RE療效顯著，相較于多潘立酮聯(lián)合雷尼替丁治療能夠明顯改善患者癥狀并縮短療程。郭曉星［46］應(yīng)用丹桅逍遙湯治療RE，較奧美拉唑聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀顆粒及莫沙必利更為安全。林德土［47］應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯合左金丸加減治療RE臨床療效極佳，能明顯改善癥狀，降低食管炎分級(jí)，改善食管pH值，同時(shí)減少不良反應(yīng)。肖琨珉［48］通過分析文獻(xiàn)，得出旋覆代赭湯加減治療RE在臨床綜合療效及胃鏡下療效方面均優(yōu)于單純用西藥治療。李娟等［49］通過系統(tǒng)文獻(xiàn)研究分析表明，應(yīng)用補(bǔ)中升陽(yáng)法，予補(bǔ)中益氣湯加減治療RE有確切臨床療效，且治療效果優(yōu)于常規(guī)西藥治療，不良反應(yīng)少。楊海等［50］應(yīng)用半夏瀉心湯治療RE效果顯著，可以明顯改善癥狀。同時(shí)半夏瀉心湯聯(lián)合四逆散或左金丸也可取得明顯療效［51-52］。

2.2.4 針?biāo)幗Y(jié)合針灸結(jié)合中藥治療也頗有療效，甚至更為顯著。李良玉等［53］運(yùn)用中醫(yī)綜合療法（針刺+中藥內(nèi)服+微波熱療）治療RE較單純應(yīng)用西藥（奧美拉唑+莫沙必利）更好，復(fù)發(fā)率更低。張紈等［54］應(yīng)用化濁解毒降逆方結(jié)合針刺治療RE療效明確，明顯優(yōu)于單純中藥（化濁解毒降逆方）或是單純西藥（奧美拉唑），可明顯改善癥狀，保護(hù)胃黏膜，同時(shí)減少?gòu)?fù)發(fā)率。郭陽(yáng)青［55］通過對(duì)西藥組（奧美拉唑+莫沙必利）、針刺組、中藥組（旋覆代赭湯合左金丸加減）、針?biāo)幗M（針刺+西藥）4組治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析得出，4種方式均對(duì)肝胃郁熱型RE有療效，但是針刺聯(lián)合西藥療效最佳。楊玲［56］應(yīng)用加味四逆散聯(lián)合針灸療法治療RE療效確切，可有效改善患者的不適癥狀，縮短病程，改善生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)。賈劍南等［57］通過應(yīng)用活血通降方聯(lián)合針灸治療瘀血阻絡(luò)型RE療效明顯優(yōu)于中藥組（活血通降方）和西藥組（雷貝拉唑+鋁碳酸鎂+依托必利），其消化道癥狀、中醫(yī)證候明顯改善，同時(shí)可以控制復(fù)發(fā)。

2.2.5 中西結(jié)合近年來，醫(yī)學(xué)家臨證應(yīng)用中藥湯劑聯(lián)合常規(guī)西藥治療RE取得明確療效，其療效明顯優(yōu)于單用西藥治療，可以顯著改善癥狀，減輕患者痛苦，有效縮短療程，減緩患者的經(jīng)濟(jì)壓力。厲志蓮等［58］應(yīng)用中醫(yī)理氣和胃降逆法聯(lián)合西藥治療RE，能改善食管黏膜以及臨床癥狀，提高血清胃泌素、胃動(dòng)素，療效明顯高于常規(guī)西醫(yī)治療。孫麗偉等［59］應(yīng)用疏肝溫胃方劑聯(lián)合西醫(yī)治療RE，可有效改善癥狀及括約肌功能和食管收縮功能，降低反流頻率，顯著提升療效。王芳杰等［60］應(yīng)用胃力康顆粒聯(lián)合甲氧氯普胺片治療RE，可有效改善患者臨床癥狀，降低患者血清炎癥因子水平，減少炎癥反應(yīng)，同時(shí)改善胃腸激素水平。張建表等［61］應(yīng)用枳術(shù)寬中膠囊聯(lián)合莫沙必利和雷貝拉唑鈉可有效地改善RE患者臨床不適，療效顯著。黃茂輝等［62］應(yīng)用小柴胡顆粒聯(lián)合泮托拉唑、莫沙必利治療RE療效明顯，同時(shí)可減輕患者不良情緒，提高生活質(zhì)量。顧振［63］研究表明，蘭索拉唑聯(lián)合竹葉石膏湯加減可顯著改善食管功能，促進(jìn)患者康復(fù)。彭紅瓊等［64］用四君子湯合溫膽湯加減聯(lián)合西藥常規(guī)治療RE，療效明顯優(yōu)于單用西藥治療。樊冬杰等［65］應(yīng)用六郁湯聯(lián)合奧美拉唑治療RE，可較好地減輕臨床癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

反流性食管炎是現(xiàn)今高發(fā)病之一，其具體發(fā)病機(jī)制雖未明確，但臨床主要認(rèn)為與食管抗反流防御機(jī)制減弱和酸清除能力下降有關(guān)，表現(xiàn)為食管下括約肌壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）降低、一過性食管下括約肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）、食管黏膜屏障功能損傷、胃排空功能障礙等。臨床運(yùn)用中西醫(yī)治療均取得確切療效。其中，西醫(yī)常規(guī)治療主要依據(jù)上述發(fā)病機(jī)制應(yīng)用PPIs、促胃動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑等藥治療，療效明確。中醫(yī)治療本病有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，多靶點(diǎn)、多途徑、整體治療，依據(jù)各家經(jīng)驗(yàn)，辨證處方靈活多樣，取得顯著療效。而中西醫(yī)結(jié)合治療本病，揚(yáng)長(zhǎng)避短，亦能有效改善臨床癥狀，減少不良反應(yīng)，縮短療程。因此，在今后診療中，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，各取所長(zhǎng)，同時(shí)中醫(yī)治療用藥因人而異、隨證加減，具有明顯的個(gè)體性、經(jīng)驗(yàn)性，且其具體靶向機(jī)制尚未明確，故為能更好地推廣應(yīng)用，需深入研究其作用機(jī)理，制定更規(guī)范、詳細(xì)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，以期更好地指導(dǎo)臨床，這也是今后研究的重中之重。