孫 瑩劉 強

1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

冠心病是臨床常見以動脈粥樣硬化為病理實質，以胸骨后或心前區(qū)憋悶疼痛為主癥的心血管疾病，屬中醫(yī)學“胸痹”范疇?！督饏T要略》首載“陽微陰弦”四字概括胸痹心痛的病性特點。本病病在血脈，與營衛(wèi)氣血津液關系密切?！靶睘闅庖和ㄐ兄T戶，玄府氣液失宣是諸多疾病發(fā)生的根本。筆者以“營衛(wèi)-玄府-氣液”理論來闡釋胸痹病機并指導臨床，實踐證實胸痹患者采用通利玄府、復其開闔治法的重要性。

1 從“陽微陰弦”到“營衛(wèi)-玄府-氣液”病機衍生

“陽微陰弦”由醫(yī)圣張仲景首次提出?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！焙笫泪t(yī)家對此各有見地，主要有兩種：一者從脈位論陰陽，“陽微”言寸脈微，“陰弦”言尺脈弦；再者從病因病機解，“陽微”即本虛，“陰弦”乃標實[1]。“陽微”責之上焦臟腑氣血陰陽虧虛，進而導致營衛(wèi)氣血津液轉輸障礙，演化為痰瘀毒濁有形實邪上乘心脈而為“陰弦”。筆者認為在冠心病慢性演變過程中，營衛(wèi)氣血津液以不同形式參與其中。“有形之體”和“無形之氣”呈現(xiàn)狀態(tài)間更替的本質是《素問·陰陽應象大論》篇所謂“陽化氣，陰成形”的過程[2]，以轉輸通路暢達為必要條件。劉完素將這種轉輸通路稱為“玄府”，將營衛(wèi)氣血津液在玄府中正常運行稱為“氣液宣通”。由此衍生出“營衛(wèi)-玄府-氣液”病機。

2 “營衛(wèi)-玄府-氣液”病機溯源及闡發(fā)

營衛(wèi)理論最早見于《內經》?！端貑枴け哉摗罚骸盃I者……循脈上下貫五臟，絡六腑也。衛(wèi)者……不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹……逆其氣則并，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹?！睜I衛(wèi)循行范圍外達皮肉腠理，內達臟腑組織。營衛(wèi)不和是痹證形成的內在條件。胸痹屬廣義“痹證”范疇。心主血脈，壅遏營氣。營衛(wèi)推動和調控血液在脈道中運行的動力源泉在心。若心氣推動無力，營衛(wèi)不行，血脈壅塞，不通則痛[3]。

“玄府”源于《內經》。劉完素集《內經》“汗孔”“腠理”“氣門”“鬼門”的結構功能于一體[4]，將“玄府”內涵從單一的汗孔深化為形態(tài)玄冥幽微、無處不在的“玄微府”[5]?！端貑栃C原病式》謂玄府“乃氣出入升降之道路門戶”“氣液出行之腠道紋理”。玄府為遍布機體臟腑組織的極微小結構，是氣機變化、津液輸布、血氣灌注和神機運轉[6]的基本通路。劉氏重視氣液宣通，將百病所生悉歸于玄府閉密，“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而察病之輕重”。氣液郁結，或為氣滯，或為水飲，或為痰濁，或為瘀血，隨其程度之不同決定發(fā)病之輕重緩急，與冠心病病機符合度較高[7]。

3 冠心病“營衛(wèi)-玄府-氣液”病機的現(xiàn)代認識

現(xiàn)有研究從營衛(wèi)著手探討血管舒縮[8]，從“玄府-脈絡”微觀角度探索冠心病病機[9,10]，認為從血管內皮功能障礙，到血管內皮結構病理性損傷，脂質浸潤、血小板聚集堆積，進而導致動脈粥樣硬化形成的動態(tài)演變過程可從“營衛(wèi)-玄府-氣液”病機解讀。臟腑失調、營衛(wèi)不和是冠脈硬化的始動因素[11]；玄府氣液郁結，痰瘀久積成窠囊是病變根本[12]。

4 從“營衛(wèi)-玄府-氣液”立法治以“辛開宣痹”

從“營衛(wèi)-玄府-氣液”立法，尤其重視玄府通利。仲景《金匱》立方俱用辛滑溫通以通陽宣痹，首開“辛開宣痹”先河。劉完素開玄府以辛苦寒藥，認為“辛熱能發(fā)散開通郁結，苦能燥濕，寒能盛熱，使氣宣平”。葉天士提出“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”[13]，每以“辛潤苦滑通胸中之陽，開滌濁涎積聚”，藥用瓜蔞皮、姜半夏、石菖蒲、桂枝、薤白等發(fā)辛開宣痹大旨。《本草匯言》：“蓋味辛善散，故能開氣。”借其辛香走竄、無處不到之性，引領諸藥直達玄府，氣行則血行、津行，使得痰、濕、瘀得以運化，順應玄府“復其開合，貴于通利”的特性。

實踐中將辛開宣痹法寓于通補結合中，分期論治。發(fā)作期側重標實，根據(jù)氣液郁結微甚，每以辛潤滑通之品理氣、化痰、逐瘀、祛濕，以通為補。郁結微者以自擬消窠散開發(fā)郁結，通利玄府，療效肯定[14,15]。合桂枝湯兼顧營衛(wèi)，以桂枝之辛溫和芍藥之柔潤，宣補結合，暢通氣液。桂枝辛散善行，能宣導諸藥同時溫心陽、通經脈，善治胸陽不振，心脈瘀阻，常與枳實、薤白等同用，如枳實薤白桂枝湯（《金匱要略》）。郁結甚者多佐用蟲類藥，正所謂“飛者升，走者降，靈動迅速”，功?！白钒纬粱鞖庋啊薄八烟藿j中混處之邪”，輔以地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥咸寒軟堅散結，通利玄府。緩解期側重本虛，重在調補臟腑，兼以通利。借鑒葉天士通補之法，每以桂枝湯“辛甘溫補，佐以流行脈絡”[16]，將調和營衛(wèi)貫穿始終。

5 驗案分析

吳某某，男，49歲。因“胸悶胸痛反復發(fā)作1年”于2020年11月8日初診。冠脈造影示左主干近段動脈硬化，未見狹窄，左前降支彌漫性病變，近中段狹窄50%～60%，右冠粗大，彌漫性動脈粥樣硬化，狹窄30%，后降支近段狹窄60%，當時未植入支架。既往有高血壓病史，血壓控制一般?？淘\：胸悶痛時發(fā)，大便常，胃納一般，夜寐欠安，舌紅、苔白膩燥，脈弦滑。辨證為痰瘀郁結，治擬化痰逐瘀，清心解郁。處方：黃連3g，陳皮、佩蘭、延胡索、郁金各12g，竹瀝半夏、地龍各9g，枳實、制遠志各10g，茯神、淡竹茹、丹參、瓜蔞仁、豨薟草、鉤藤（后下）各15g，牡蠣（先煎）30g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。后定期門診隨診，訴胸悶少發(fā)，夜寐改善。

2021年6 月16日復診：訴胸悶未發(fā)，但手指稍有麻木，汗出遍身不溫。舌紅胖、苔白糙，脈弦緩。辨證為營衛(wèi)不和，治擬調和營衛(wèi)。處方：桂枝6g，赤芍、郁金、地龍各12g，黃芪、茯苓各20g，紅景天、玄參、丹參、枳殼、連翹、豨薟草各15g，雞血藤30g，竹瀝半夏9g。14劑，煎服法同前。服藥后復診訴諸癥緩解，繼予14劑鞏固療效，規(guī)律門診調方。

按：本案為典型本虛標實之胸痹心痛病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸澳晁氖帤庾园胍?，起居衰矣?！被颊吣隁q漸長，臟腑漸虧，為發(fā)病之本。營衛(wèi)失調，血脈不和，影響血壓；日久致玄府郁結，氣液失宣，“陽化氣”不足，“陰成形”有余，演化為痰瘀毒濁，漸成動脈粥樣硬化，發(fā)為本病。發(fā)作期以辛開玄府為主，治以黃連溫膽湯加丹參、郁金、地龍、牡蠣等，辛苦寒配伍，開玄行滯，共奏化痰逐瘀、清心通脈之效。隨湯藥同服麝香保心丸或麝香通心滴丸取其輕辛微苦之性芳香開泄，益氣通脈。隨診調方半年余，癥情平穩(wěn)。因痰瘀膠結難化，氣液流通仍不及未病之時，故緩解期營衛(wèi)不和之證顯現(xiàn)，治療側重補虛，繼服消窠散的基礎上，常用桂枝之辛溫加芍藥之柔潤合取桂枝湯意，調和營衛(wèi)，同時佐黃芪、紅景天、玄參等益氣陰之品，體現(xiàn)分期辨證論治的重要性。