王東軍 張 穎 祖立斌 賈洪偉 田之魁 孫 璇 王泓午#

1 天津中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生與健康科學學院 天津 301617

2 唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 河北 唐山 063000

3 唐山市中醫(yī)醫(yī)院 河北 唐山 063000

薯蕷丸首見《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞，諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之?！睆堉倬霸凇督饏T要略》指出薯蕷丸用于治療虛勞病陰陽俱虛兼表邪不解的病證，具有調(diào)和陰陽、補益氣血、疏風散邪等功效，為扶正祛邪代表方。有學者將薯蕷丸應用于癌因性疲乏、慢性腎功能衰竭、糖尿病周圍神經(jīng)病變等疾病[1]?！督饏T要略》薯蕷丸敘述條文過簡，現(xiàn)匯補魏晉唐宋相關條文解析薯蕷丸方證，以拓展其臨床應用范圍。

1 薯蕷丸條文匯補

《脈經(jīng)》載“寸口脈濡，陽氣弱，自汗出，是虛損病。宜服薯蕷丸……補之”。王叔和承襲張仲景治療虛勞病思想，指出虛損病機為陽氣虧虛，固攝失司，津液耗散，寸口脈濡提示津血亡失，以薯蕷丸扶陽固津，溫衛(wèi)調(diào)營?！肚Ы鹨健酚涊d“薯蕷丸，治頭目眩冒心中煩郁，驚悸狂癲方”，即可以治療頭目眩暈、煩躁、驚悸、狂癲，病因病機為機體氣血虧虛、正氣不足；氣機郁滯，邪風引動，上擾頭目清竅。《諸病源候論》解釋道：“風頭眩者，由血氣虛，風邪入腦，而引目系故也。五臟六腑之精氣，皆上注于目，血氣與脈并于上系，上屬于腦。逢身之虛為風邪所傷，入腦則腦轉(zhuǎn)而目系急，目系急故成眩也。風眩久不瘥，則變?yōu)榘d疾?！薄锻馀_秘要》云“大薯蕷丸，療男子五勞七傷，晨夜氣喘急，內(nèi)冷身重，骨節(jié)煩疼，腰背強痛引腹內(nèi)，羸瘦不得飲食，婦人絕孕疝瘕諸病。服此藥令人肥白，補虛益氣方”，記載了薯蕷丸可以治療五勞七傷、婦人不孕、疝瘕諸病。其病因病機為虛勞日久，陰陽兩虛。陽氣不能溫煦周身則“內(nèi)冷”“骨節(jié)煩疼”；營血不能濡養(yǎng)則“身重”“腰背強痛”“腹痛”；寒凝、瘀血阻滯胞宮則婦人不孕，形成疝瘕?！短绞セ莘健酚涊d“治諸虛百損，五勞七傷，肢體沉重，骨節(jié)酸疼，心中煩悸，唇口干燥，面體少色，情思不樂，咳嗽喘乏，傷血動氣，夜多異夢，盜汗失精，腰背強痛，臍腹弦急，嗜驚多忘，飲食減少，肌肉瘦瘁。又治風虛，頭目眩暈，心神不寧，及病后氣不復損。久服補諸不足，愈風氣百疾”。《金匱要略編注》云：“虛勞病若傷后天中氣，則營衛(wèi)不充于五臟,臟腑無賴,精血漸衰，則臟腑各自為病，顯證百出也?！薄短绞セ莘健窋⑹霭Y狀較為細致，體現(xiàn)了虛勞病虛邪賊風、表邪不解，營衛(wèi)不和、氣虛血弱，精氣不藏、亡血失精[2]，陰陽俱虛、三焦同病等四個層面。

2 薯蕷丸方證解析

薯蕷丸為《金匱要略》辨治“虛勞，諸不足，風氣百疾”代表方藥?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“風中于內(nèi)之氣分,則病百疾，主之以薯蕷丸，散諸風邪，補諸不足。”“風氣百疾”指風邪引起的多種病癥，也有學者認為“風氣百疾”泛指外界病邪所致一切疾病。薯蕷丸主治病癥為內(nèi)外風致病與氣機失調(diào)癥狀，伴有陰陽氣血津液虧虛。薯蕷丸證為虛勞病氣血陰陽俱虛，因虛感受外邪，形成表實里虛證。風為百病之長，三焦同病、陰陽俱虛則百脈空虛。治療中應把握虛邪賊風、表邪不解的上焦病證，營衛(wèi)不和、氣虛血弱的中焦病證，精氣不藏、亡血失精的下焦病證，及陰陽俱損、三焦同病的虛勞重癥。薯蕷丸證核心病機為陰陽俱損，三焦同病。虛勞日久臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)，衛(wèi)氣溫煦、防御不及為風邪所傷，肢體、骨節(jié)酸疼、腰背強痛、咳喘等提示邪客上焦、表邪不解。四肢麻木、盜汗、多夢、心神不寧、自汗、手足煩疼為營衛(wèi)不和表現(xiàn)。中焦虛弱,脾胃運化無力,氣血生化乏源，則見肌肉瘦削、唇口干燥、面色無華、臍腹弦急等中焦“氣虛血弱”的證候；目眩發(fā)落、膽怯、焦慮不安、夢交、婦人月信失常、男子遺精等則為下焦精氣不藏、亡血失精的證候。

薯蕷丸由薯蕷、當歸、桂枝、神曲、地黃、白蘞、人參、川芎、防風、大豆黃卷、甘草、芍藥、白術、麥門冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿膠、干姜、大棗組成。薯蕷丸證條文簡單，但病機復雜，治療時需滋養(yǎng)營衛(wèi)，調(diào)暢氣機、調(diào)和陰陽，以恢復脾胃運化功能、三焦調(diào)和。治法以扶正祛邪，補益氣血，燮理陰陽，調(diào)和三焦為主。張仲景治療虛勞病創(chuàng)立扶正補虛、解表祛風、甘溫建中、益氣溫陽等治法。薯蕷丸包含炙甘草湯、小建中湯、腎氣丸等方，具有滋養(yǎng)陰血、和營祛風、扶正補虛、助陽填精、甘溫益氣、固精養(yǎng)神之功效。桂枝湯解表祛邪扶正氣、調(diào)和營衛(wèi)濡心血、鎮(zhèn)驚安神助心氣、收斂津液固精血，配伍表藥以解表邪[3]，《本經(jīng)疏證》言“仲景薯蕷丸治風氣百疾，取此與柴胡、桂枝、防風為伍，散風治療風病”。防風、桂枝、柴胡升陽達表，解表祛邪，祛除上焦和表位邪風。人參、茯苓、白術、甘草、干姜取四君子湯合理中湯意，配伍山藥、大豆黃卷、大棗，甘溫建中，益氣溫陽；四君子湯合理中湯補脾健中、平調(diào)陰陽。山藥、地黃、茯苓、桂枝為腎氣丸化裁，滋養(yǎng)肝腎精血,益精斂陰[4]，啟發(fā)下焦，助陽化氣；阿膠、麥冬滋陰養(yǎng)血，填精益髓。白蘞苦寒疏利，散結滯清郁熱；桔梗宣暢升提，杏仁苦降氣機，二者疏利氣機[5]，解表達郁[6]。全方藥物共奏扶正祛邪、安和表里、平調(diào)三焦、燮理陰陽之效。

3 醫(yī)案分析

張某，男，75歲。糖尿病周圍神經(jīng)病變5年。主訴：消瘦伴乏力1年，加重3個月。2018年9月15日初診：乏力，伴有頭暈。精神萎靡不振，記憶力減退、健忘、胸悶心悸，眠差多夢；怕風怕冷，咳嗽，咽部白痰，脫發(fā)，足涼，麻木，偶有腰痛。面色晦暗，下眼瞼淡白，視物不清；耳聾耳鳴,肌膚甲錯，皮膚干燥?？诟?，不思飲食，大便1～2次，黏滯；小便清長，夜尿3～4次；舌色淡紅、舌體瘦小、裂紋，脈沉細。辨病：虛勞病。辨證：氣血兩虛，兼表邪不解。治法：扶正祛邪、氣血雙補。處方：薯蕷丸加減：山藥50g，枸杞子、大棗、龍骨、牡蠣各30g，神曲24g，生地黃、熟地黃、當歸、白術、白芍各15g，茯苓、防風、桑螵蛸、石菖蒲、遠志各9g，阿膠（烊化）、人參、炙甘草、川芎、干姜、柴胡、桔梗、麥芽各6g，細辛3g，桂枝、麥冬、杏仁、大豆黃卷各12g，蜂蜜24mL。14劑。服藥后咳嗽減輕，胃口轉(zhuǎn)佳。效不更方，守方3月余，諸癥減輕。

按：患者以消瘦伴乏力為主訴，涉及肺、脾、腎，為氣血兩虛、陰陽俱損之證。疲勞乏力、眠差多夢、胸悶心悸、下眼瞼淡白、口唇脫皮、皮膚干燥、脈沉細等為氣血不足、營失濡養(yǎng)；怕風怕冷、足涼、咳嗽、咽部白痰為表邪不解、肺失宣降、衛(wèi)陽不固；消瘦、不思飲食、舌苔剝落為中焦虧虛、生化乏源；精神萎靡不振、記憶力減退、健忘、脫發(fā)、腰痛、視物不清、畏光、耳聾耳鳴、小便清長為腎陽虧虛，溫煦失司，精血陽氣虧虛,氣化失常表現(xiàn)。薯蕷丸使中焦得健、下焦得溫。重用山藥、地黃、枸杞子補益精血；桂枝、附子、干姜、細辛扶助陽氣，宣暢氣化；四物、四君氣血雙補；桂枝、柴胡、杏仁、防風解表祛邪；桔梗、杏仁宣肺化痰；石菖蒲、遠志交通心腎，安神益智；龍骨、牡蠣、桑螵蛸固攝斂津；大豆黃卷、麥芽調(diào)暢氣機。

4 結語

通過分析《脈經(jīng)》《千金要方》《外臺秘要》《金匱要略編注》《太平圣惠方》等關于薯蕷丸論述的證治條文，認識到在虛勞病的治療過程中應辨析衛(wèi)氣失和、表邪不解的上焦病證，營血失榮、氣虛血弱的中焦病證，精氣不藏、亡血失精的下焦病證，及陰陽俱損、三焦同病的虛勞重癥。謹守薯蕷丸證陰陽俱損，三焦同病的核心病機，為臨床上應用薯蕷丸提供理論指導。