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        《臨證指南醫(yī)案》膏方特色探析

        2022-12-06 14:55:40賀志良
        浙江中醫(yī)雜志 2022年9期

        馮 慧 賀志良

        1 寧波市鄞州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 寧波 315000

        2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315000

        《臨證指南醫(yī)案》為葉天士臨證實踐的專著,書中膏劑應(yīng)用靈活不拘泥,有單藥熬膏如“川石斛八兩熬膏”“甜梨去皮核絹袋絞汁熬膏二十個”;復(fù)方膏劑如參術(shù)膏、瓊玉膏。書中記載單方制膏5種,載有明確藥物組成的復(fù)方膏劑共計30首。常用收膏基質(zhì)有白蜜、柿霜、阿膠等。常用送服法有水送、米飲送、參湯送等。筆者從以下六方面分析其膏方特色,為膏方的臨床應(yīng)用提供思路。

        1 單方制膏

        《臨證指南醫(yī)案》中記載可單獨熬膏的5種藥食,為燕窩菜、川石斛、金毛狗脊、甜梨、鮮紫河車。其中前4味有明確的劑量及制作方法。如“燕窩菜洗凈另熬膏一斤”“川石斛八兩熬膏”“金毛狗脊十二兩無灰酒浸半日蒸熬膏”“甜梨去皮核絹袋絞汁熬膏二十個”。鮮河車膏的制作在本書中無明確記載,但結(jié)合葉天士所著《景岳全書發(fā)揮》中對紫河車的論述“近復(fù)有以純酒煮膏,去柤收藏”[1]858,認(rèn)為此處鮮河車膏應(yīng)該為單藥制膏。用石斛、鮮紫河車、燕窩、甜梨等濡潤多汁之品制膏,相較干藥而言更多地保留了其滋養(yǎng)潤澤之性。如鮮河車制膏相較于現(xiàn)今紫河車烘干研末吞服更能保留滋潤之性,減少烘干助長的火熱之性。此外膏劑又較鮮藥便于儲存運輸,還可作為黏合劑和其他藥物制作丸劑,以及作為復(fù)方膏劑的收膏基質(zhì)便于臨床應(yīng)用。亦可豐富現(xiàn)今膏方制作的收膏基質(zhì)品種。

        2 榨汁制膏

        30首復(fù)方膏劑中用藥物榨汁入膏劑者有7首,且有2首整方皆由藥物榨汁熬膏。一例為治“煩勞陽亢、肺胃津液干枯之噎膈初萌”,以“麥冬汁、鮮生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜蘇子汁、松子仁漿。水浸,布紙絞汁,濾清,燉自然膏”[2]150。一例為治“秋涼燥氣咳嗽,后因冬月寒氣閉肺而致之失音”,葉天士在初診宣肺開音后,復(fù)診以清肺潤燥治本,用“蘆根汁、杏仁汁、萊菔汁、鮮竹瀝熬膏”[2]88。其他膏劑中還用到甜梨汁、青蒿汁等。通過分析可以發(fā)現(xiàn),葉天士多選用滋潤多汁的藥物及食物,榨取藥汁熬煮成膏劑使用。筆者認(rèn)為有以下優(yōu)點:藥物榨汁后以藥汁熬膏可有效減少水煎取汁時藥渣吸水導(dǎo)致的損耗;部分藥物可跳過干制以鮮藥榨汁,最大限度保留其寒涼濡潤之性,如鮮生地、萊菔、蘆根等;取汁熬制的藥物清透潤滑,無稠厚掛喉之礙,便于噎膈喉痹患者服用。此兩案用藥精準(zhǔn),制膏構(gòu)思靈活巧妙,值得臨證借鑒。

        3 藥食同源

        葉天士醫(yī)案中所用膏劑常以食物入藥,如用牛肉熬膏加面制作的“霞天膏”,方中牛肉與白面均為食物。案如下,“屠二八,勞力傷陽,延三年,損傷延及中宮,狀如反胃,諸氣欹斜,交會失序,遂有寒熱。脫力損傷脾胃,牛屬坤土,當(dāng)以霞天膏”[2]38。葉天士認(rèn)為牛屬坤土,與脾胃同氣,味甘、性溫,有健脾安中補(bǔ)虛之效,其在《景岳全書發(fā)揮》言牛肉健脾之力,勝于羊肉、豬肉,但有生痰動風(fēng)之虞。故不同于其他文獻(xiàn)中記載的純牛肉熬制的霞天膏,此方加入白面健脾消食以助克化,防止生痰。葉天士認(rèn)為食物性緩,不易傷正,如“梨汁、蔗汁甘寒不傷胃氣”[1]847,兩藥常同用入膏劑清肺、胃氣熱以潤燥。30首復(fù)方膏劑中,兩者同用者有4首。

        此外用于制膏的食物還有烏骨雞、黑芝麻、飴糖、萊菔、南棗、豬脊髓、羊脊髓等。以常見食物入藥,一為取材方便,二為食物性質(zhì)和緩不易傷正,三為氣味相對可口,久服亦不至于厭藥。

        4 多用血肉有情之品

        《臨證指南醫(yī)案》云“精血竭而為患者,必借血肉之滋填[2]225”“夫精血皆有形,以草木無情之物為補(bǔ)益,聲氣必不相應(yīng)[2]30”。葉天士常用血肉有情之品調(diào)補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)虛,治療虛勞、痿、厥、月經(jīng)失調(diào)、產(chǎn)后虛損等。其在以滋補(bǔ)為主的膏方中更是常用,如牛肉、阿膠、烏骨雞、豬脊髓、羊脊髓、龜甲、鱉甲等。書中用烏骨雞熬制且以阿膠收膏者有三案,其中治“先天質(zhì)薄而致倒經(jīng)”一案,治“肝腎陰血虧虛而致產(chǎn)后病”兩案。烏骨雞味甘性平,主入肝、腎經(jīng),能補(bǔ)肝腎陰,清退虛熱。阿膠補(bǔ)血滋陰。兩者皆為血肉有情之品,以填肝腎精血之虧。

        觀現(xiàn)代膏方用藥,用龜甲、鱉甲、阿膠者多,用烏雞、豬脊髓、羊脊髓者甚少?,F(xiàn)今食品種類豐富易得,即便膏方中未能加入,在服用膏方的同時,囑患者配合食用亦可增效。

        5 收膏基質(zhì)

        《臨證指南醫(yī)案》中的收膏基質(zhì)的選用嚴(yán)謹(jǐn)而不失巧妙,非常值得探討。30首復(fù)方膏劑中明確記載用柿霜收膏者3首,另有1首為柿霜和飴糖共用,用阿膠收膏者6首、蜂蜜收膏者3首,另有1案明言不用蜜收膏。用阿膠、蜂蜜、飴糖收膏,在現(xiàn)代膏方制作中極為常見,柿霜收膏者極少。明確強(qiáng)調(diào)“不用蜜收”案亦值得探討。

        柿霜為制成柿餅時外表所生的白色粉霜,味甘、性涼,《本草綱目》言其“清上焦心肺熱,生津止渴,化痰寧嗽,治咽喉口舌生瘡”[3]1529。含柿霜膏方中3首為同一案中風(fēng)患者所立,其證屬痰火風(fēng)動、清竅被蒙、津液日損。葉天士于清熱化痰、養(yǎng)陰息風(fēng)方中用柿霜收膏,既可用柿霜清熱化痰生津,又可避免因用其他滋膩藥物收膏而致礙胃生痰。用柿霜作為清熱化痰類膏劑的收膏基質(zhì),不失為一個不錯的制膏思路。

        《臨證指南醫(yī)案》中膏方未言明用蜜收者居多,然明言“不用蜜收”者僅下述1案。其案如下,“鄭二八,虛損四五年,肛漏未愈,其咳嗽失血,正如《經(jīng)》旨陰精不主上奉,陽氣獨自升降,奈何見血投涼,治嗽理肺,病加反復(fù),胃困減食……生黃芪、黃精、訶子肉、白及、苡仁、南棗。淡水熬膏,不用蜜收,略饑用五錢參湯送[2]71”。此案患者脾陽不足以升陰精上奉,大便漏下日久,復(fù)因咯血被反復(fù)投以寒涼清肺之藥,更傷脾胃陽氣。葉天士以補(bǔ)氣健脾、升提固澀膏方治之,強(qiáng)調(diào)不用蜂蜜收膏?!侗静萁?jīng)疏》言“石蜜,生者性寒滑,能作泄”[3]2481。再結(jié)合書中以大半夏湯去蜜治木乘土之痞脹便溏案,可見葉天士亦認(rèn)為蜂蜜性寒滑脾虛便溏者不宜用蜜,故強(qiáng)調(diào)“不用蜜收”,值得臨床思考借鑒。

        6 送服法

        《臨證指南醫(yī)案》的膏方送服法有水送、米飲湯送、參湯送等。如“某,神傷精敗,心腎不交,上下交損,當(dāng)治其中(中虛),參術(shù)膏米飲湯調(diào)送[2]36”“顧三六,久咳神衰,氣促汗出,此屬肺痿,黃芪、生苡仁、白百合、炙黑甘草、白及、南棗,水熬膏米飲湯送[2]91”?!侗静菥V目拾遺》言米露“大補(bǔ)脾胃虧損,生肺金”[3]974。葉天士用米飲湯送服治療虛勞病中虛證及肺痿的膏方,以增強(qiáng)健脾補(bǔ)中、補(bǔ)土生金的功效。上文中“不用蜜收”案,葉氏囑用參湯送服膏方以增強(qiáng)健脾益氣之效,亦可減少貴細(xì)藥材在制膏過程中的損耗。

        7 小結(jié)

        《臨證指南醫(yī)案》一書中可以看出,葉氏對膏方運用亦有其特點,選藥精準(zhǔn)靈活,不拘藥物、食物、血肉、草木、鮮品、干品等,隨證選藥,制膏工藝及收膏用藥亦與病癥相應(yīng),為求增效,膏方送服法亦有變化。葉氏運用膏方案例及經(jīng)驗,指導(dǎo)我們在臨床運用膏方時,用藥、制膏收膏、選擇送服法都應(yīng)該根據(jù)患者實際情況進(jìn)行變化,以期達(dá)最佳療效。

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