馮 慧 賀志良

1 寧波市鄞州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 寧波 315000

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315000

《臨證指南醫(yī)案》為葉天士臨證實踐的專著，書中膏劑應(yīng)用靈活不拘泥，有單藥熬膏如“川石斛八兩熬膏”“甜梨去皮核絹袋絞汁熬膏二十個”；復(fù)方膏劑如參術(shù)膏、瓊玉膏。書中記載單方制膏5種，載有明確藥物組成的復(fù)方膏劑共計30首。常用收膏基質(zhì)有白蜜、柿霜、阿膠等。常用送服法有水送、米飲送、參湯送等。筆者從以下六方面分析其膏方特色，為膏方的臨床應(yīng)用提供思路。

1 單方制膏

《臨證指南醫(yī)案》中記載可單獨熬膏的5種藥食，為燕窩菜、川石斛、金毛狗脊、甜梨、鮮紫河車。其中前4味有明確的劑量及制作方法。如“燕窩菜洗凈另熬膏一斤”“川石斛八兩熬膏”“金毛狗脊十二兩無灰酒浸半日蒸熬膏”“甜梨去皮核絹袋絞汁熬膏二十個”。鮮河車膏的制作在本書中無明確記載，但結(jié)合葉天士所著《景岳全書發(fā)揮》中對紫河車的論述“近復(fù)有以純酒煮膏，去柤收藏”[1]858，認(rèn)為此處鮮河車膏應(yīng)該為單藥制膏。用石斛、鮮紫河車、燕窩、甜梨等濡潤多汁之品制膏，相較干藥而言更多地保留了其滋養(yǎng)潤澤之性。如鮮河車制膏相較于現(xiàn)今紫河車烘干研末吞服更能保留滋潤之性，減少烘干助長的火熱之性。此外膏劑又較鮮藥便于儲存運輸，還可作為黏合劑和其他藥物制作丸劑，以及作為復(fù)方膏劑的收膏基質(zhì)便于臨床應(yīng)用。亦可豐富現(xiàn)今膏方制作的收膏基質(zhì)品種。

2 榨汁制膏

30首復(fù)方膏劑中用藥物榨汁入膏劑者有7首，且有2首整方皆由藥物榨汁熬膏。一例為治“煩勞陽亢、肺胃津液干枯之噎膈初萌”，以“麥冬汁、鮮生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜蘇子汁、松子仁漿。水浸，布紙絞汁，濾清，燉自然膏”[2]150。一例為治“秋涼燥氣咳嗽，后因冬月寒氣閉肺而致之失音”，葉天士在初診宣肺開音后，復(fù)診以清肺潤燥治本，用“蘆根汁、杏仁汁、萊菔汁、鮮竹瀝熬膏”[2]88。其他膏劑中還用到甜梨汁、青蒿汁等。通過分析可以發(fā)現(xiàn)，葉天士多選用滋潤多汁的藥物及食物，榨取藥汁熬煮成膏劑使用。筆者認(rèn)為有以下優(yōu)點：藥物榨汁后以藥汁熬膏可有效減少水煎取汁時藥渣吸水導(dǎo)致的損耗；部分藥物可跳過干制以鮮藥榨汁，最大限度保留其寒涼濡潤之性，如鮮生地、萊菔、蘆根等；取汁熬制的藥物清透潤滑，無稠厚掛喉之礙，便于噎膈喉痹患者服用。此兩案用藥精準(zhǔn)，制膏構(gòu)思靈活巧妙，值得臨證借鑒。

3 藥食同源

葉天士醫(yī)案中所用膏劑常以食物入藥，如用牛肉熬膏加面制作的“霞天膏”，方中牛肉與白面均為食物。案如下，“屠二八，勞力傷陽，延三年，損傷延及中宮，狀如反胃，諸氣欹斜，交會失序，遂有寒熱。脫力損傷脾胃，牛屬坤土，當(dāng)以霞天膏”[2]38。葉天士認(rèn)為牛屬坤土，與脾胃同氣，味甘、性溫，有健脾安中補(bǔ)虛之效，其在《景岳全書發(fā)揮》言牛肉健脾之力，勝于羊肉、豬肉，但有生痰動風(fēng)之虞。故不同于其他文獻(xiàn)中記載的純牛肉熬制的霞天膏，此方加入白面健脾消食以助克化，防止生痰。葉天士認(rèn)為食物性緩，不易傷正，如“梨汁、蔗汁甘寒不傷胃氣”[1]847，兩藥常同用入膏劑清肺、胃氣熱以潤燥。30首復(fù)方膏劑中，兩者同用者有4首。

此外用于制膏的食物還有烏骨雞、黑芝麻、飴糖、萊菔、南棗、豬脊髓、羊脊髓等。以常見食物入藥，一為取材方便，二為食物性質(zhì)和緩不易傷正，三為氣味相對可口，久服亦不至于厭藥。

4 多用血肉有情之品

《臨證指南醫(yī)案》云“精血竭而為患者，必借血肉之滋填[2]225”“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)[2]30”。葉天士常用血肉有情之品調(diào)補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)虛，治療虛勞、痿、厥、月經(jīng)失調(diào)、產(chǎn)后虛損等。其在以滋補(bǔ)為主的膏方中更是常用，如牛肉、阿膠、烏骨雞、豬脊髓、羊脊髓、龜甲、鱉甲等。書中用烏骨雞熬制且以阿膠收膏者有三案，其中治“先天質(zhì)薄而致倒經(jīng)”一案，治“肝腎陰血虧虛而致產(chǎn)后病”兩案。烏骨雞味甘性平，主入肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎陰，清退虛熱。阿膠補(bǔ)血滋陰。兩者皆為血肉有情之品，以填肝腎精血之虧。

觀現(xiàn)代膏方用藥，用龜甲、鱉甲、阿膠者多，用烏雞、豬脊髓、羊脊髓者甚少?，F(xiàn)今食品種類豐富易得，即便膏方中未能加入，在服用膏方的同時，囑患者配合食用亦可增效。

5 收膏基質(zhì)

《臨證指南醫(yī)案》中的收膏基質(zhì)的選用嚴(yán)謹(jǐn)而不失巧妙，非常值得探討。30首復(fù)方膏劑中明確記載用柿霜收膏者3首，另有1首為柿霜和飴糖共用，用阿膠收膏者6首、蜂蜜收膏者3首，另有1案明言不用蜜收膏。用阿膠、蜂蜜、飴糖收膏，在現(xiàn)代膏方制作中極為常見，柿霜收膏者極少。明確強(qiáng)調(diào)“不用蜜收”案亦值得探討。

柿霜為制成柿餅時外表所生的白色粉霜，味甘、性涼，《本草綱目》言其“清上焦心肺熱，生津止渴，化痰寧嗽，治咽喉口舌生瘡”[3]1529。含柿霜膏方中3首為同一案中風(fēng)患者所立，其證屬痰火風(fēng)動、清竅被蒙、津液日損。葉天士于清熱化痰、養(yǎng)陰息風(fēng)方中用柿霜收膏，既可用柿霜清熱化痰生津，又可避免因用其他滋膩藥物收膏而致礙胃生痰。用柿霜作為清熱化痰類膏劑的收膏基質(zhì)，不失為一個不錯的制膏思路。

《臨證指南醫(yī)案》中膏方未言明用蜜收者居多，然明言“不用蜜收”者僅下述1案。其案如下，“鄭二八，虛損四五年，肛漏未愈，其咳嗽失血，正如《經(jīng)》旨陰精不主上奉，陽氣獨自升降，奈何見血投涼，治嗽理肺，病加反復(fù)，胃困減食……生黃芪、黃精、訶子肉、白及、苡仁、南棗。淡水熬膏,不用蜜收，略饑用五錢參湯送[2]71”。此案患者脾陽不足以升陰精上奉，大便漏下日久，復(fù)因咯血被反復(fù)投以寒涼清肺之藥，更傷脾胃陽氣。葉天士以補(bǔ)氣健脾、升提固澀膏方治之，強(qiáng)調(diào)不用蜂蜜收膏?！侗静萁?jīng)疏》言“石蜜，生者性寒滑，能作泄”[3]2481。再結(jié)合書中以大半夏湯去蜜治木乘土之痞脹便溏案，可見葉天士亦認(rèn)為蜂蜜性寒滑脾虛便溏者不宜用蜜，故強(qiáng)調(diào)“不用蜜收”，值得臨床思考借鑒。

6 送服法

《臨證指南醫(yī)案》的膏方送服法有水送、米飲湯送、參湯送等。如“某，神傷精敗，心腎不交，上下交損，當(dāng)治其中（中虛），參術(shù)膏米飲湯調(diào)送[2]36”“顧三六，久咳神衰，氣促汗出，此屬肺痿，黃芪、生苡仁、白百合、炙黑甘草、白及、南棗，水熬膏米飲湯送[2]91”?！侗静菥V目拾遺》言米露“大補(bǔ)脾胃虧損，生肺金”[3]974。葉天士用米飲湯送服治療虛勞病中虛證及肺痿的膏方，以增強(qiáng)健脾補(bǔ)中、補(bǔ)土生金的功效。上文中“不用蜜收”案，葉氏囑用參湯送服膏方以增強(qiáng)健脾益氣之效，亦可減少貴細(xì)藥材在制膏過程中的損耗。

7 小結(jié)

《臨證指南醫(yī)案》一書中可以看出，葉氏對膏方運用亦有其特點，選藥精準(zhǔn)靈活，不拘藥物、食物、血肉、草木、鮮品、干品等，隨證選藥，制膏工藝及收膏用藥亦與病癥相應(yīng)，為求增效，膏方送服法亦有變化。葉氏運用膏方案例及經(jīng)驗，指導(dǎo)我們在臨床運用膏方時，用藥、制膏收膏、選擇送服法都應(yīng)該根據(jù)患者實際情況進(jìn)行變化，以期達(dá)最佳療效。