潘 研 ,張 炅 ,郭迎樹 ,巴明玉 ,3,余丹丹 ,3,王 嫻 ,3,張勝威 ,3,王 萍 ,3,燕樹勛 ,3*
(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;2.國家中管局湖北陳氏癭病學術流派傳承工作室河南工作站,湖北 武漢 430000;3.河南中醫(yī)藥大學肥胖及代謝病研究所,河南 鄭州 450001)
中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱住培)是我國中醫(yī)學教育中相對薄弱的環(huán)節(jié)。當前我國高等中醫(yī)院校培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才的主要缺點是臨床實踐能力不足,全面分析能力差,缺乏奉獻精神、醫(yī)患溝通能力和科研創(chuàng)新能力,這除與教育模式有關外,還與教師的認識密不可分。我院作為國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地示范單位,又是大學附屬醫(yī)院,臨床帶教工作至關重要。筆者經(jīng)過近幾年的觀察和研究,發(fā)現(xiàn)部分帶教教師對內(nèi)分泌科住培工作不甚重視,學員也認為相對于心、腦、腎病科,內(nèi)分泌科住培可有可無。本文就中醫(yī)住院醫(yī)師內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓的重要性和帶教方法進行初步探討,以期更好地促進學員成長和臨床教學的發(fā)展。
內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體的重要系統(tǒng)之一,其分泌的激素從各個方面調(diào)控人體的生理功能。嬰幼兒生長發(fā)育異常,學齡兒童性早熟、矮身材,青少年肥胖、青春發(fā)育延遲以及引起的心理問題,育齡期女性糖尿病、甲狀腺疾病、肥胖等,中老年人群糖尿病、痛風、骨質(zhì)疏松等,都是內(nèi)分泌科常見的疾病。所以,內(nèi)分泌疾病基本涵蓋人的一生,了解內(nèi)分泌疾病,不僅可“上療君親之疾,下救貧賤之厄”,還可“保身長全,以養(yǎng)其生”。
以糖尿病為例,隨著人們生活水平的提高,糖尿病發(fā)病率呈井噴式增長,而且發(fā)病年齡前移,10歲左右的兒童罹患糖尿病者不在少數(shù)。2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示,18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[1],目前,糖尿病患者及糖尿病前期患者總數(shù)持續(xù)增加。糖尿病所引起的多系統(tǒng)并發(fā)癥如心腦血管疾病、外周血管疾病、腎臟疾病、眼部病變嚴重影響著人們的生活質(zhì)量,如果糖尿病管理不好,這些并發(fā)癥就難以控制及改善。臨床上很多年輕糖尿病患者血糖、血脂控制欠佳,心梗、腦梗反復發(fā)作,我院內(nèi)、外、婦、兒等科室均能見到糖尿病患者的身影。
內(nèi)分泌疾病發(fā)病率高,涉及人群廣泛,影響人體的五臟六腑,住培學員無論將來從事專科還是全科醫(yī)學工作,都會不可避免地遇到內(nèi)分泌疾病。即使將來不從事內(nèi)分泌??乒ぷ?,也要對常見內(nèi)分泌疾病的危害有客觀的認識,今后臨床工作中遇到相關問題能做到不誤診。以新診斷的糖尿病患者為例,這類患者在我院每個科室都會見到,經(jīng)過內(nèi)分泌科治療和其他科室直接給予口服藥物治療結(jié)局是不同的。內(nèi)分泌科早期的胰島素強化降糖會保護胰島功能,但若在其他科室早期治療不當,患者可能會多次因急慢性并發(fā)癥問題住院。
內(nèi)分泌科常見的亞臨床疾病如亞臨床甲亢、甲減、糖尿病前期、骨量減少等可能無明顯臨床癥狀,但其危害不容小覷。這些疾病對于學齡兒童影響其生長發(fā)育,對于妊娠期人群會引起不孕、流產(chǎn)及其他不良妊娠結(jié)局,對于中老年人群影響心腦血管、認知功能等。中醫(yī)住院醫(yī)師通過在內(nèi)分泌科的規(guī)范化培訓,對這些疾病的危害有充分的認識,不至于將來工作中遇到時因重視不夠而引起不良后果。
腹瀉、心慌、乏力、畏寒、水腫、咽部疼痛等是臨床常見癥狀,許多患者也樂于尋求中醫(yī)治療,但有可能長期治療未見效果。其實只要在內(nèi)分泌科學習過就會知道,甲亢、甲減、亞甲炎等疾病常常會出現(xiàn)上述癥狀,治療起來并不難。但如果沒有內(nèi)分泌科學習的經(jīng)歷,中醫(yī)住院醫(yī)師可能很難想到上述疾病。
整體觀念是中醫(yī)學的基本觀念之一,而內(nèi)分泌疾病診治完美地詮釋了這一觀念。中醫(yī)學認為人體是一個有機整體,而這個整體保持“陰平陽秘,精神乃治”,與激素的分泌、調(diào)控有關。以甲狀腺為例,其功能異常不僅表現(xiàn)為頸前腫大,還會影響到循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等其他器官組織。辨證論治是中醫(yī)學的另一特點,中醫(yī)住院醫(yī)師對此非常熟悉,但內(nèi)分泌疾病診斷除重視癥狀外還要重視病因。高血壓是臨床常見的病癥,面對血壓難以控制的年輕患者,首先不是把血壓降下來,而是考慮是否存在繼發(fā)性高血壓,查明原因,不僅對癥治療還要對因治療,單純對癥治療不僅效果欠佳,反而耽誤病情。對于肥胖、甲狀腺毒癥等疾病,也需用這種思維方式,查明病因再治療,若病因不明貿(mào)然用藥,往往事與愿違。所以,內(nèi)分泌疾病診治思維是對中醫(yī)辨證論治思想的補充。此外,中醫(yī)治病講究因人制宜,內(nèi)分泌疾病治療也是如此。對于糖尿病治療,年齡是必須考慮的因素之一;對于甲功異?;颊?,小孩、老年人、妊娠人群治療目標又有區(qū)別。所以中醫(yī)住院醫(yī)師通過內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓,不僅可以更好地理解應用中醫(yī)思維,又能實現(xiàn)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學的互補、共同發(fā)展。
總之,內(nèi)分泌疾病病種多,患病人群廣泛,發(fā)病率高,且有些疾病缺乏特異性。通過內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓中醫(yī)住院醫(yī)師將來遇見相關問題時不至于誤診,同時對中醫(yī)思維有更深層次的理解,又不至于與現(xiàn)代醫(yī)學脫節(jié)。所以,內(nèi)分泌科是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的必轉(zhuǎn)科室。
內(nèi)分泌科作為內(nèi)科的“后起之秀”,在各級醫(yī)院中越來越受到重視。但在很多住培學員的印象中,內(nèi)分泌科仍為“傳統(tǒng)小科室”,沒有給予足夠的重視。住培學員基礎知識缺乏,實踐能力差,對于內(nèi)分泌科常見疾病的診斷、治療方案、臨床用藥等均沒有系統(tǒng)的理解。內(nèi)分泌疾病在臨床表現(xiàn)、體征、診治等方面辨證色彩較濃,并且內(nèi)分泌知識理論性強,與其他學科知識互相滲透,初學者往往難以適應[2]。
中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌學是應用中醫(yī)理論和方法闡明內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)相關疾病病因病機、診斷治療和預防規(guī)律的學科,是中醫(yī)內(nèi)科學的一個重要分支[3]。而內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病如2型糖尿病等,在疾病的早期階段往往無明顯癥狀或缺乏主癥,導致無證可辨,成為臨床教學中的難點[4]。內(nèi)分泌科常見的一些操作,如血糖測定、胰島素泵的使用均由護士操作,加之胰島素泵及相關儀器價格昂貴,中醫(yī)住院醫(yī)師在科室住培期間基本上沒有機會親自操作。住培期間的學習不同于在校學習,脫離了傳統(tǒng)課堂教學,主要依靠學員自主學習[5]。據(jù)了解,在很多醫(yī)院的內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓中,學員入科時并沒有進行系統(tǒng)的專科知識培訓及臨床操作訓練。
住培學員參與晨交班不僅可以提高學習積極性,而且能夠增強臨床工作的責任感,提升工作效率,減少醫(yī)患矛盾。住培學員參與晨交班應做到以下幾點:(1)脫稿進行;(2)管床醫(yī)師負責制;(3)擬定自己的治療方案并提出對目前治療方案的疑問或改善意見。
有研究表明,三級醫(yī)師分級負責、分期考核培訓方法效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)培訓方法,可以在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中進一步推廣[6]。結(jié)合臨床實踐,查房時間帶教教師進行患者相關疾病診療的理論講述,并要求住培學員當場復述;住培學員選定一位患者,每周六、周日帶頭查房,帶教教師跟在其后觀察,回到辦公室后進行探討,指出優(yōu)缺點。
住培學員之間組織開展疑難病例討論,每周一次,定期進行。由管床醫(yī)師介紹病例,并講解診療思路及治療方案,回答現(xiàn)場住培學員提出的問題,最后帶教教師總結(jié)并點評。
住培學員定期輪換作為主講人,對科內(nèi)住培學員開展理論小講課,題目可由帶教教師綜合考慮后擬定,然后由住培學員選擇。
臨床技能培訓是基礎知識和基本技能的培訓,二者必須有機結(jié)合,不能割裂,否則將無法提高住院醫(yī)師的臨床技能水平[7]。在督促中醫(yī)住院醫(yī)師掌握基礎知識的前提下,每月進行??企w格檢查、常見臨床操作、病例問診等培訓及考核,并對優(yōu)秀者給予表揚,對不合格者及時指出不足之處。建立中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學質(zhì)量評價體系,對于培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的職業(yè)道德、扎實的理論基礎和臨床實踐能力具有重要保障作用[8]。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的在于提高學員的獨立臨床診療能力,因此鍛煉臨床思維能力尤為重要。第一,管床醫(yī)師必須親自對新入院患者進行病史采集,并擬定治療方案;第二,對患者病情變化綜合分析,提出自己的理解和判斷,然后請上級醫(yī)師協(xié)助診療;第三,定期進行疑難病例討論和理論小講課。
人文素質(zhì)在目前的醫(yī)療工作中越來越重要。國內(nèi)很多研究表明,臨床醫(yī)學要從單純重治療轉(zhuǎn)向治療與關照并重、重視患者心理社會的全面調(diào)理、重視對患者的整體關懷和生命質(zhì)量的提高,從關心疾病轉(zhuǎn)向關心患者等[9]。醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛對患者、醫(yī)務工作者、醫(yī)療環(huán)境均有不同程度的影響,其原因錯綜復雜,但是提高住培學員的人文素質(zhì)、培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風、掌握醫(yī)患溝通技巧,必定能夠化解醫(yī)患矛盾,減少醫(yī)療糾紛。
隨著糖尿病、肥胖、甲狀腺結(jié)節(jié)等內(nèi)分泌相關疾病發(fā)病率的不斷升高,內(nèi)分泌科的發(fā)展越來越受到各級醫(yī)院的重視。中醫(yī)住院醫(yī)師作為患者疾病治療的直接執(zhí)行者,具備豐富的專業(yè)知識及熟練的臨床技能,對于科室的發(fā)展和患者疾病的治療及預后至關重要。對此,筆者認為要加強中醫(yī)住院醫(yī)師內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓,做好入科宣教及定期授課工作,提高學員對內(nèi)分泌科常見疾病的認知程度,重視內(nèi)分泌科基礎操作訓練。