潘 研 ，張 炅 ，郭迎樹 ，巴明玉 ，3，余丹丹 ，3，王 嫻 ，3，張勝威 ，3，王 萍 ，3，燕樹勛 ，3*

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.國家中管局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站，湖北 武漢 430000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)肥胖及代謝病研究所，河南 鄭州 450001）

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是我國中醫(yī)學(xué)教育中相對薄弱的環(huán)節(jié)。當(dāng)前我國高等中醫(yī)院校培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才的主要缺點是臨床實踐能力不足，全面分析能力差，缺乏奉獻(xiàn)精神、醫(yī)患溝通能力和科研創(chuàng)新能力，這除與教育模式有關(guān)外，還與教師的認(rèn)識密不可分。我院作為國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地示范單位，又是大學(xué)附屬醫(yī)院，臨床帶教工作至關(guān)重要。筆者經(jīng)過近幾年的觀察和研究，發(fā)現(xiàn)部分帶教教師對內(nèi)分泌科住培工作不甚重視，學(xué)員也認(rèn)為相對于心、腦、腎病科，內(nèi)分泌科住培可有可無。本文就中醫(yī)住院醫(yī)師內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)的重要性和帶教方法進(jìn)行初步探討，以期更好地促進(jìn)學(xué)員成長和臨床教學(xué)的發(fā)展。

1 內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)的重要性

1.1 內(nèi)分泌科疾病多，涉及人群廣泛

內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體的重要系統(tǒng)之一，其分泌的激素從各個方面調(diào)控人體的生理功能。嬰幼兒生長發(fā)育異常，學(xué)齡兒童性早熟、矮身材，青少年肥胖、青春發(fā)育延遲以及引起的心理問題，育齡期女性糖尿病、甲狀腺疾病、肥胖等，中老年人群糖尿病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松等，都是內(nèi)分泌科常見的疾病。所以，內(nèi)分泌疾病基本涵蓋人的一生，了解內(nèi)分泌疾病，不僅可“上療君親之疾，下救貧賤之厄”，還可“保身長全，以養(yǎng)其生”。

以糖尿病為例，隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率呈井噴式增長，而且發(fā)病年齡前移，10歲左右的兒童罹患糖尿病者不在少數(shù)。2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[1]，目前，糖尿病患者及糖尿病前期患者總數(shù)持續(xù)增加。糖尿病所引起的多系統(tǒng)并發(fā)癥如心腦血管疾病、外周血管疾病、腎臟疾病、眼部病變嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量，如果糖尿病管理不好，這些并發(fā)癥就難以控制及改善。臨床上很多年輕糖尿病患者血糖、血脂控制欠佳，心梗、腦梗反復(fù)發(fā)作，我院內(nèi)、外、婦、兒等科室均能見到糖尿病患者的身影。

內(nèi)分泌疾病發(fā)病率高，涉及人群廣泛，影響人體的五臟六腑，住培學(xué)員無論將來從事?？七€是全科醫(yī)學(xué)工作，都會不可避免地遇到內(nèi)分泌疾病。即使將來不從事內(nèi)分泌?？乒ぷ鳎惨獙ΤＲ妰?nèi)分泌疾病的危害有客觀的認(rèn)識，今后臨床工作中遇到相關(guān)問題能做到不誤診。以新診斷的糖尿病患者為例，這類患者在我院每個科室都會見到，經(jīng)過內(nèi)分泌科治療和其他科室直接給予口服藥物治療結(jié)局是不同的。內(nèi)分泌科早期的胰島素強(qiáng)化降糖會保護(hù)胰島功能，但若在其他科室早期治療不當(dāng)，患者可能會多次因急慢性并發(fā)癥問題住院。

1.2 亞臨床疾病癥狀隱匿，但危害較大

內(nèi)分泌科常見的亞臨床疾病如亞臨床甲亢、甲減、糖尿病前期、骨量減少等可能無明顯臨床癥狀，但其危害不容小覷。這些疾病對于學(xué)齡兒童影響其生長發(fā)育，對于妊娠期人群會引起不孕、流產(chǎn)及其他不良妊娠結(jié)局，對于中老年人群影響心腦血管、認(rèn)知功能等。中醫(yī)住院醫(yī)師通過在內(nèi)分泌科的規(guī)范化培訓(xùn)，對這些疾病的危害有充分的認(rèn)識，不至于將來工作中遇到時因重視不夠而引起不良后果。

1.3 有些內(nèi)分泌疾病表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診

腹瀉、心慌、乏力、畏寒、水腫、咽部疼痛等是臨床常見癥狀，許多患者也樂于尋求中醫(yī)治療，但有可能長期治療未見效果。其實只要在內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)過就會知道，甲亢、甲減、亞甲炎等疾病常常會出現(xiàn)上述癥狀，治療起來并不難。但如果沒有內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，中醫(yī)住院醫(yī)師可能很難想到上述疾病。

1.4 內(nèi)分泌疾病診治思維是對中醫(yī)診療思維的詮釋和補(bǔ)充

整體觀念是中醫(yī)學(xué)的基本觀念之一，而內(nèi)分泌疾病診治完美地詮釋了這一觀念。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個有機(jī)整體，而這個整體保持“陰平陽秘，精神乃治”，與激素的分泌、調(diào)控有關(guān)。以甲狀腺為例，其功能異常不僅表現(xiàn)為頸前腫大，還會影響到循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等其他器官組織。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的另一特點，中醫(yī)住院醫(yī)師對此非常熟悉，但內(nèi)分泌疾病診斷除重視癥狀外還要重視病因。高血壓是臨床常見的病癥，面對血壓難以控制的年輕患者，首先不是把血壓降下來，而是考慮是否存在繼發(fā)性高血壓，查明原因，不僅對癥治療還要對因治療，單純對癥治療不僅效果欠佳，反而耽誤病情。對于肥胖、甲狀腺毒癥等疾病，也需用這種思維方式，查明病因再治療，若病因不明貿(mào)然用藥，往往事與愿違。所以，內(nèi)分泌疾病診治思維是對中醫(yī)辨證論治思想的補(bǔ)充。此外，中醫(yī)治病講究因人制宜，內(nèi)分泌疾病治療也是如此。對于糖尿病治療，年齡是必須考慮的因素之一；對于甲功異?；颊撸『?、老年人、妊娠人群治療目標(biāo)又有區(qū)別。所以中醫(yī)住院醫(yī)師通過內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)，不僅可以更好地理解應(yīng)用中醫(yī)思維，又能實現(xiàn)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)、共同發(fā)展。

總之，內(nèi)分泌疾病病種多，患病人群廣泛，發(fā)病率高，且有些疾病缺乏特異性。通過內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)住院醫(yī)師將來遇見相關(guān)問題時不至于誤診，同時對中醫(yī)思維有更深層次的理解，又不至于與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脫節(jié)。所以，內(nèi)分泌科是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必轉(zhuǎn)科室。

2 內(nèi)分泌科住培存在的問題和困難

內(nèi)分泌科作為內(nèi)科的“后起之秀”，在各級醫(yī)院中越來越受到重視。但在很多住培學(xué)員的印象中，內(nèi)分泌科仍為“傳統(tǒng)小科室”，沒有給予足夠的重視。住培學(xué)員基礎(chǔ)知識缺乏，實踐能力差，對于內(nèi)分泌科常見疾病的診斷、治療方案、臨床用藥等均沒有系統(tǒng)的理解。內(nèi)分泌疾病在臨床表現(xiàn)、體征、診治等方面辨證色彩較濃，并且內(nèi)分泌知識理論性強(qiáng)，與其他學(xué)科知識互相滲透，初學(xué)者往往難以適應(yīng)[2]。

中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌學(xué)是應(yīng)用中醫(yī)理論和方法闡明內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)相關(guān)疾病病因病機(jī)、診斷治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科，是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的一個重要分支[3]。而內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病如2型糖尿病等，在疾病的早期階段往往無明顯癥狀或缺乏主癥，導(dǎo)致無證可辨，成為臨床教學(xué)中的難點[4]。內(nèi)分泌科常見的一些操作，如血糖測定、胰島素泵的使用均由護(hù)士操作，加之胰島素泵及相關(guān)儀器價格昂貴，中醫(yī)住院醫(yī)師在科室住培期間基本上沒有機(jī)會親自操作。住培期間的學(xué)習(xí)不同于在校學(xué)習(xí)，脫離了傳統(tǒng)課堂教學(xué)，主要依靠學(xué)員自主學(xué)習(xí)[5]。據(jù)了解，在很多醫(yī)院的內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)中，學(xué)員入科時并沒有進(jìn)行系統(tǒng)的?？浦R培訓(xùn)及臨床操作訓(xùn)練。

3 教學(xué)方法探索

3.1 學(xué)員晨交班

住培學(xué)員參與晨交班不僅可以提高學(xué)習(xí)積極性，而且能夠增強(qiáng)臨床工作的責(zé)任感，提升工作效率，減少醫(yī)患矛盾。住培學(xué)員參與晨交班應(yīng)做到以下幾點：（1）脫稿進(jìn)行；（2）管床醫(yī)師負(fù)責(zé)制；（3）擬定自己的治療方案并提出對目前治療方案的疑問或改善意見。

3.2 三級醫(yī)師查房

有研究表明，三級醫(yī)師分級負(fù)責(zé)、分期考核培訓(xùn)方法效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，可以在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)一步推廣[6]。結(jié)合臨床實踐，查房時間帶教教師進(jìn)行患者相關(guān)疾病診療的理論講述，并要求住培學(xué)員當(dāng)場復(fù)述；住培學(xué)員選定一位患者，每周六、周日帶頭查房，帶教教師跟在其后觀察，回到辦公室后進(jìn)行探討，指出優(yōu)缺點。

3.3 疑難病例討論

住培學(xué)員之間組織開展疑難病例討論，每周一次，定期進(jìn)行。由管床醫(yī)師介紹病例，并講解診療思路及治療方案，回答現(xiàn)場住培學(xué)員提出的問題，最后帶教教師總結(jié)并點評。

3.4 理論小講課

住培學(xué)員定期輪換作為主講人，對科內(nèi)住培學(xué)員開展理論小講課，題目可由帶教教師綜合考慮后擬定，然后由住培學(xué)員選擇。

3.5 定期技能培訓(xùn)和考核

臨床技能培訓(xùn)是基礎(chǔ)知識和基本技能的培訓(xùn)，二者必須有機(jī)結(jié)合，不能割裂，否則將無法提高住院醫(yī)師的臨床技能水平[7]。在督促中醫(yī)住院醫(yī)師掌握基礎(chǔ)知識的前提下，每月進(jìn)行?？企w格檢查、常見臨床操作、病例問診等培訓(xùn)及考核，并對優(yōu)秀者給予表揚(yáng)，對不合格者及時指出不足之處。建立中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價體系，對于培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的職業(yè)道德、扎實的理論基礎(chǔ)和臨床實踐能力具有重要保障作用[8]。

3.6 臨床思維能力鍛煉

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的在于提高學(xué)員的獨(dú)立臨床診療能力，因此鍛煉臨床思維能力尤為重要。第一，管床醫(yī)師必須親自對新入院患者進(jìn)行病史采集，并擬定治療方案；第二，對患者病情變化綜合分析，提出自己的理解和判斷，然后請上級醫(yī)師協(xié)助診療；第三，定期進(jìn)行疑難病例討論和理論小講課。

3.7 人文素質(zhì)和醫(yī)患溝通技巧教學(xué)

人文素質(zhì)在目前的醫(yī)療工作中越來越重要。國內(nèi)很多研究表明，臨床醫(yī)學(xué)要從單純重治療轉(zhuǎn)向治療與關(guān)照并重、重視患者心理社會的全面調(diào)理、重視對患者的整體關(guān)懷和生命質(zhì)量的提高，從關(guān)心疾病轉(zhuǎn)向關(guān)心患者等[9]。醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛對患者、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療環(huán)境均有不同程度的影響，其原因錯綜復(fù)雜，但是提高住培學(xué)員的人文素質(zhì)、培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、掌握醫(yī)患溝通技巧，必定能夠化解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛。

4 結(jié)語

隨著糖尿病、肥胖、甲狀腺結(jié)節(jié)等內(nèi)分泌相關(guān)疾病發(fā)病率的不斷升高，內(nèi)分泌科的發(fā)展越來越受到各級醫(yī)院的重視。中醫(yī)住院醫(yī)師作為患者疾病治療的直接執(zhí)行者，具備豐富的專業(yè)知識及熟練的臨床技能，對于科室的發(fā)展和患者疾病的治療及預(yù)后至關(guān)重要。對此，筆者認(rèn)為要加強(qiáng)中醫(yī)住院醫(yī)師內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)，做好入科宣教及定期授課工作，提高學(xué)員對內(nèi)分泌科常見疾病的認(rèn)知程度，重視內(nèi)分泌科基礎(chǔ)操作訓(xùn)練。