潘 研 ,張 炅 ,郭迎樹 ,巴明玉 ,3,余丹丹 ,3,王 嫻 ,3,張勝威 ,3,王 萍 ,3,燕樹勛 ,3*
(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;2.國家中管局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站,湖北 武漢 430000;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)肥胖及代謝病研究所,河南 鄭州 450001)
中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)是我國中醫(yī)學(xué)教育中相對薄弱的環(huán)節(jié)。當(dāng)前我國高等中醫(yī)院校培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才的主要缺點是臨床實踐能力不足,全面分析能力差,缺乏奉獻(xiàn)精神、醫(yī)患溝通能力和科研創(chuàng)新能力,這除與教育模式有關(guān)外,還與教師的認(rèn)識密不可分。我院作為國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地示范單位,又是大學(xué)附屬醫(yī)院,臨床帶教工作至關(guān)重要。筆者經(jīng)過近幾年的觀察和研究,發(fā)現(xiàn)部分帶教教師對內(nèi)分泌科住培工作不甚重視,學(xué)員也認(rèn)為相對于心、腦、腎病科,內(nèi)分泌科住培可有可無。本文就中醫(yī)住院醫(yī)師內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)的重要性和帶教方法進(jìn)行初步探討,以期更好地促進(jìn)學(xué)員成長和臨床教學(xué)的發(fā)展。
內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體的重要系統(tǒng)之一,其分泌的激素從各個方面調(diào)控人體的生理功能。嬰幼兒生長發(fā)育異常,學(xué)齡兒童性早熟、矮身材,青少年肥胖、青春發(fā)育延遲以及引起的心理問題,育齡期女性糖尿病、甲狀腺疾病、肥胖等,中老年人群糖尿病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松等,都是內(nèi)分泌科常見的疾病。所以,內(nèi)分泌疾病基本涵蓋人的一生,了解內(nèi)分泌疾病,不僅可“上療君親之疾,下救貧賤之厄”,還可“保身長全,以養(yǎng)其生”。
以糖尿病為例,隨著人們生活水平的提高,糖尿病發(fā)病率呈井噴式增長,而且發(fā)病年齡前移,10歲左右的兒童罹患糖尿病者不在少數(shù)。2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示,18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[1],目前,糖尿病患者及糖尿病前期患者總數(shù)持續(xù)增加。糖尿病所引起的多系統(tǒng)并發(fā)癥如心腦血管疾病、外周血管疾病、腎臟疾病、眼部病變嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量,如果糖尿病管理不好,這些并發(fā)癥就難以控制及改善。臨床上很多年輕糖尿病患者血糖、血脂控制欠佳,心梗、腦梗反復(fù)發(fā)作,我院內(nèi)、外、婦、兒等科室均能見到糖尿病患者的身影。
內(nèi)分泌疾病發(fā)病率高,涉及人群廣泛,影響人體的五臟六腑,住培學(xué)員無論將來從事??七€是全科醫(yī)學(xué)工作,都會不可避免地遇到內(nèi)分泌疾病。即使將來不從事內(nèi)分泌??乒ぷ鳎惨獙ΤR妰?nèi)分泌疾病的危害有客觀的認(rèn)識,今后臨床工作中遇到相關(guān)問題能做到不誤診。以新診斷的糖尿病患者為例,這類患者在我院每個科室都會見到,經(jīng)過內(nèi)分泌科治療和其他科室直接給予口服藥物治療結(jié)局是不同的。內(nèi)分泌科早期的胰島素強(qiáng)化降糖會保護(hù)胰島功能,但若在其他科室早期治療不當(dāng),患者可能會多次因急慢性并發(fā)癥問題住院。
內(nèi)分泌科常見的亞臨床疾病如亞臨床甲亢、甲減、糖尿病前期、骨量減少等可能無明顯臨床癥狀,但其危害不容小覷。這些疾病對于學(xué)齡兒童影響其生長發(fā)育,對于妊娠期人群會引起不孕、流產(chǎn)及其他不良妊娠結(jié)局,對于中老年人群影響心腦血管、認(rèn)知功能等。中醫(yī)住院醫(yī)師通過在內(nèi)分泌科的規(guī)范化培訓(xùn),對這些疾病的危害有充分的認(rèn)識,不至于將來工作中遇到時因重視不夠而引起不良后果。
腹瀉、心慌、乏力、畏寒、水腫、咽部疼痛等是臨床常見癥狀,許多患者也樂于尋求中醫(yī)治療,但有可能長期治療未見效果。其實只要在內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)過就會知道,甲亢、甲減、亞甲炎等疾病常常會出現(xiàn)上述癥狀,治療起來并不難。但如果沒有內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)的經(jīng)歷,中醫(yī)住院醫(yī)師可能很難想到上述疾病。
整體觀念是中醫(yī)學(xué)的基本觀念之一,而內(nèi)分泌疾病診治完美地詮釋了這一觀念。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個有機(jī)整體,而這個整體保持“陰平陽秘,精神乃治”,與激素的分泌、調(diào)控有關(guān)。以甲狀腺為例,其功能異常不僅表現(xiàn)為頸前腫大,還會影響到循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等其他器官組織。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的另一特點,中醫(yī)住院醫(yī)師對此非常熟悉,但內(nèi)分泌疾病診斷除重視癥狀外還要重視病因。高血壓是臨床常見的病癥,面對血壓難以控制的年輕患者,首先不是把血壓降下來,而是考慮是否存在繼發(fā)性高血壓,查明原因,不僅對癥治療還要對因治療,單純對癥治療不僅效果欠佳,反而耽誤病情。對于肥胖、甲狀腺毒癥等疾病,也需用這種思維方式,查明病因再治療,若病因不明貿(mào)然用藥,往往事與愿違。所以,內(nèi)分泌疾病診治思維是對中醫(yī)辨證論治思想的補(bǔ)充。此外,中醫(yī)治病講究因人制宜,內(nèi)分泌疾病治療也是如此。對于糖尿病治療,年齡是必須考慮的因素之一;對于甲功異?;颊撸『?、老年人、妊娠人群治療目標(biāo)又有區(qū)別。所以中醫(yī)住院醫(yī)師通過內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn),不僅可以更好地理解應(yīng)用中醫(yī)思維,又能實現(xiàn)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)、共同發(fā)展。
總之,內(nèi)分泌疾病病種多,患病人群廣泛,發(fā)病率高,且有些疾病缺乏特異性。通過內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)住院醫(yī)師將來遇見相關(guān)問題時不至于誤診,同時對中醫(yī)思維有更深層次的理解,又不至于與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脫節(jié)。所以,內(nèi)分泌科是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必轉(zhuǎn)科室。
內(nèi)分泌科作為內(nèi)科的“后起之秀”,在各級醫(yī)院中越來越受到重視。但在很多住培學(xué)員的印象中,內(nèi)分泌科仍為“傳統(tǒng)小科室”,沒有給予足夠的重視。住培學(xué)員基礎(chǔ)知識缺乏,實踐能力差,對于內(nèi)分泌科常見疾病的診斷、治療方案、臨床用藥等均沒有系統(tǒng)的理解。內(nèi)分泌疾病在臨床表現(xiàn)、體征、診治等方面辨證色彩較濃,并且內(nèi)分泌知識理論性強(qiáng),與其他學(xué)科知識互相滲透,初學(xué)者往往難以適應(yīng)[2]。
中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌學(xué)是應(yīng)用中醫(yī)理論和方法闡明內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)相關(guān)疾病病因病機(jī)、診斷治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科,是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的一個重要分支[3]。而內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病如2型糖尿病等,在疾病的早期階段往往無明顯癥狀或缺乏主癥,導(dǎo)致無證可辨,成為臨床教學(xué)中的難點[4]。內(nèi)分泌科常見的一些操作,如血糖測定、胰島素泵的使用均由護(hù)士操作,加之胰島素泵及相關(guān)儀器價格昂貴,中醫(yī)住院醫(yī)師在科室住培期間基本上沒有機(jī)會親自操作。住培期間的學(xué)習(xí)不同于在校學(xué)習(xí),脫離了傳統(tǒng)課堂教學(xué),主要依靠學(xué)員自主學(xué)習(xí)[5]。據(jù)了解,在很多醫(yī)院的內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)中,學(xué)員入科時并沒有進(jìn)行系統(tǒng)的??浦R培訓(xùn)及臨床操作訓(xùn)練。
住培學(xué)員參與晨交班不僅可以提高學(xué)習(xí)積極性,而且能夠增強(qiáng)臨床工作的責(zé)任感,提升工作效率,減少醫(yī)患矛盾。住培學(xué)員參與晨交班應(yīng)做到以下幾點:(1)脫稿進(jìn)行;(2)管床醫(yī)師負(fù)責(zé)制;(3)擬定自己的治療方案并提出對目前治療方案的疑問或改善意見。
有研究表明,三級醫(yī)師分級負(fù)責(zé)、分期考核培訓(xùn)方法效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)方法,可以在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)一步推廣[6]。結(jié)合臨床實踐,查房時間帶教教師進(jìn)行患者相關(guān)疾病診療的理論講述,并要求住培學(xué)員當(dāng)場復(fù)述;住培學(xué)員選定一位患者,每周六、周日帶頭查房,帶教教師跟在其后觀察,回到辦公室后進(jìn)行探討,指出優(yōu)缺點。
住培學(xué)員之間組織開展疑難病例討論,每周一次,定期進(jìn)行。由管床醫(yī)師介紹病例,并講解診療思路及治療方案,回答現(xiàn)場住培學(xué)員提出的問題,最后帶教教師總結(jié)并點評。
住培學(xué)員定期輪換作為主講人,對科內(nèi)住培學(xué)員開展理論小講課,題目可由帶教教師綜合考慮后擬定,然后由住培學(xué)員選擇。
臨床技能培訓(xùn)是基礎(chǔ)知識和基本技能的培訓(xùn),二者必須有機(jī)結(jié)合,不能割裂,否則將無法提高住院醫(yī)師的臨床技能水平[7]。在督促中醫(yī)住院醫(yī)師掌握基礎(chǔ)知識的前提下,每月進(jìn)行??企w格檢查、常見臨床操作、病例問診等培訓(xùn)及考核,并對優(yōu)秀者給予表揚(yáng),對不合格者及時指出不足之處。建立中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價體系,對于培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的職業(yè)道德、扎實的理論基礎(chǔ)和臨床實踐能力具有重要保障作用[8]。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的在于提高學(xué)員的獨(dú)立臨床診療能力,因此鍛煉臨床思維能力尤為重要。第一,管床醫(yī)師必須親自對新入院患者進(jìn)行病史采集,并擬定治療方案;第二,對患者病情變化綜合分析,提出自己的理解和判斷,然后請上級醫(yī)師協(xié)助診療;第三,定期進(jìn)行疑難病例討論和理論小講課。
人文素質(zhì)在目前的醫(yī)療工作中越來越重要。國內(nèi)很多研究表明,臨床醫(yī)學(xué)要從單純重治療轉(zhuǎn)向治療與關(guān)照并重、重視患者心理社會的全面調(diào)理、重視對患者的整體關(guān)懷和生命質(zhì)量的提高,從關(guān)心疾病轉(zhuǎn)向關(guān)心患者等[9]。醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛對患者、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療環(huán)境均有不同程度的影響,其原因錯綜復(fù)雜,但是提高住培學(xué)員的人文素質(zhì)、培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、掌握醫(yī)患溝通技巧,必定能夠化解醫(yī)患矛盾,減少醫(yī)療糾紛。
隨著糖尿病、肥胖、甲狀腺結(jié)節(jié)等內(nèi)分泌相關(guān)疾病發(fā)病率的不斷升高,內(nèi)分泌科的發(fā)展越來越受到各級醫(yī)院的重視。中醫(yī)住院醫(yī)師作為患者疾病治療的直接執(zhí)行者,具備豐富的專業(yè)知識及熟練的臨床技能,對于科室的發(fā)展和患者疾病的治療及預(yù)后至關(guān)重要。對此,筆者認(rèn)為要加強(qiáng)中醫(yī)住院醫(yī)師內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn),做好入科宣教及定期授課工作,提高學(xué)員對內(nèi)分泌科常見疾病的認(rèn)知程度,重視內(nèi)分泌科基礎(chǔ)操作訓(xùn)練。