勞國(guó)娟，王成芷，李 娜，陳映娜，青永紅，嚴(yán) 勵(lì)

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

臨床思維指醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者臨床資料進(jìn)行分析、綜合、類比、判斷、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并執(zhí)行、修正的思維過程。

臨床思維是臨床醫(yī)生長(zhǎng)期從事臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)生所必須具備的能力。疾病有一定規(guī)律（共性），但是又有例外（個(gè)性）。疾病種類很多，表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)生見過的疾病數(shù)量和種類有限，低年資醫(yī)生從書本學(xué)習(xí)走上臨床，面對(duì)臨床表現(xiàn)千差萬別的患者，常感困惑，因此要培養(yǎng)臨床思維，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清主次，抓主要矛盾，解決關(guān)鍵問題，提高決策能力，成長(zhǎng)為一名合格的醫(yī)生。臨床思維貫穿疾病診斷與治療全過程，是決定疾病診治正確與否的關(guān)鍵[1]?，F(xiàn)以低鉀血癥的診斷和治療為例，從臨床實(shí)踐的角度淺談如何培養(yǎng)臨床思維。

1 常見錯(cuò)誤思維方式

在臨床診治過程中，低年資醫(yī)生比較容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤思維方式有以下幾種：（1）惰性思維（固定思維）：思維局限，跟不上疾病發(fā)展變化。（2）習(xí)慣性思維（思維定式）：局限于自己的專業(yè)，局限于某一個(gè)系統(tǒng)或器官。（3）籠統(tǒng)性思維：對(duì)千差萬別的患者特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，不關(guān)注社會(huì)、心理因素對(duì)疾病的影響，忽視患者是遺傳、環(huán)境和社會(huì)因素相互作用而又動(dòng)態(tài)變化的有機(jī)整體。（4）依賴性思維：對(duì)權(quán)威的盲從及因盲從而造成的順延性思維，迷信檢驗(yàn)結(jié)果。（5）片面性思維：固守局部，忽略整體，頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳。（6）頑固性思維：對(duì)假設(shè)診斷“固守初衷”，思維僵化。要想避免以上錯(cuò)誤思維方式，就應(yīng)掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，培養(yǎng)邏輯推理能力（分析、綜合、類比、判斷能力），完善診斷思維和治療思維，提高決策能力。

2 診斷思維的培養(yǎng)

診斷正確與否關(guān)鍵在于是否具有診斷思維。診斷思維過程分4步：（1）收集資料：病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，注意資料的準(zhǔn)確性與完整性。（2）分析判斷：綜合分析、提出初步診斷，運(yùn)用正確的思維方法。（3）驗(yàn)證診斷：進(jìn)一步收集資料，診斷性治療，修訂診斷。（4）確診：確定診斷，總結(jié)提高。

2.1 完整可靠的病史詢問可獲得或排除疾病原因

問診是病史采集的主要手段，完整可靠的病史詢問可獲得或排除疾病原因。低鉀血癥是常見的臨床現(xiàn)象和異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，病因眾多，治療及預(yù)后不同。問診前要了解低鉀血癥分3種情況：（1）缺鉀性低鉀血癥：機(jī)體總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血清鉀均降低。（2）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥：體內(nèi)總鉀量正常，細(xì)胞內(nèi)鉀增多，血清鉀降低。（3）稀釋性低鉀血癥：血清鉀相對(duì)降低，機(jī)體總鉀量和細(xì)胞內(nèi)鉀正常。然后，分情況詢問：（1）缺鉀性低鉀血癥：是否存在攝入不足、排出過多（主要經(jīng)胃腸或腎臟丟失），而腎臟失鉀的主要病因是腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物等。（2）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥：是否存在酸中毒恢復(fù)期、堿中毒、低鉀性周期性癱瘓、應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺分泌增多等情況，其特點(diǎn)是快速發(fā)生、快速恢復(fù)、有誘因。（3）稀釋性低鉀血癥：是否存在過多、過快補(bǔ)液而未及時(shí)補(bǔ)鉀，關(guān)注既往病史、合并疾病（如高血壓）、是否有誘因（自發(fā)或輕度利尿引發(fā)嚴(yán)重低血鉀）、對(duì)補(bǔ)鉀的反應(yīng)等。

2.2 全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范和正確的體格檢查是診斷疾病的必要步驟

體格檢查是疾病診斷的必要步驟，是積累臨床經(jīng)驗(yàn)的過程，也是與患者交流、溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的過程。低鉀血癥病因涉及多個(gè)系統(tǒng)，應(yīng)進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查，關(guān)注血壓、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。血壓的測(cè)量和監(jiān)測(cè)非常重要，可起到提示甚至直接鑒別、排除病因的作用。如：（1）低鉀血癥伴醛固酮水平升高可見于原發(fā)性醛固酮增多癥、分泌腎素的腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄、惡性高血壓等，也可見于Batter綜合征（先天性醛固酮增多癥），但前幾種有伴高血壓的臨床綜合征，而后者血壓不高。通過血壓測(cè)定，鑒別低鉀血癥伴高血壓病因時(shí)，可直接排除Batter綜合征。（2）低鉀血癥患者的血壓類型為高血壓和休克交替型時(shí)，提示有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。由于兒茶酚胺可以促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，促進(jìn)腎素、醛固酮分泌，因此，嗜鉻細(xì)胞瘤患者也可能出現(xiàn)低鉀血癥，其高血壓表現(xiàn)多種多樣，可為陣發(fā)高血壓型、持續(xù)高血壓型、高血壓和休克交替型。（3）上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低者，雙上肢血壓不對(duì)稱者，在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部等聞及血管雜音者，提示主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎?？梢姡瑴y(cè)定四肢血壓對(duì)于低鉀血癥的鑒別診斷也是必要的。體格檢查中發(fā)現(xiàn)脈搏和心律不規(guī)律的患者，需警惕電解質(zhì)紊亂引起的心律失常，如嚴(yán)重低鉀血癥可引起房性心動(dòng)過速、室性異位搏動(dòng)和室性心動(dòng)過速、室內(nèi)阻滯、房室阻滯等各種心律失常。

2.3 仔細(xì)分析檢查結(jié)果對(duì)鑒別病因至關(guān)重要

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)對(duì)疾病診斷很重要。低鉀血癥指的是血清鉀低于3.5 mmol/L。當(dāng)我們看到血清鉀＜3.5 mmol/L的檢測(cè)報(bào)告時(shí)，要考慮是否真的是低鉀血癥。急性髓性白血病的血標(biāo)本送往實(shí)驗(yàn)室的過程中或室溫放置時(shí)大量白細(xì)胞會(huì)攝取鉀、采血側(cè)補(bǔ)液等均可能導(dǎo)致假性低鉀血癥，而標(biāo)本溶血?jiǎng)t可能引起假性血鉀正常?？梢?，正確解讀實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果不容易，有賴于醫(yī)生的水平和經(jīng)驗(yàn)，錯(cuò)誤解讀可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

那么，我們?cè)撊绾谓庾x實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果呢？首先，要充分了解檢測(cè)原理、優(yōu)缺點(diǎn)和局限性，本單位檢驗(yàn)技術(shù)水平，是否符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，有無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有無國(guó)人正常值。其次，根據(jù)病史、體格檢查結(jié)果合理開具檢驗(yàn)申請(qǐng)單；關(guān)注影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素，如采集時(shí)間、藥物、食物、運(yùn)動(dòng)、尿量；操作是否正確，如采集管的準(zhǔn)備（添加劑的種類及量），采血過程（體位、精神狀態(tài)）；運(yùn)輸是否及時(shí)、保存條件和時(shí)限；方法的靈敏度、特異性、精密度、局限性；試劑盒保存條件，是否過期、混用、多次用；技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心等。最后，對(duì)診斷、治療起關(guān)鍵作用的項(xiàng)目反復(fù)核對(duì)，結(jié)合多項(xiàng)結(jié)果綜合分析和判斷。

2.4 緊抓主要矛盾，有序邏輯推理

明確低鉀血癥診斷后，進(jìn)行綜合分析，鑒別病因，提出初步診斷。診斷應(yīng)遵循先考慮常見多發(fā)病、器質(zhì)性疾病、可治性疾病、盡可能以一種疾病解釋多種臨床表現(xiàn)的原則[2]。一時(shí)難以明確診斷的，多考慮良性和可治性疾病。低鉀血癥病因鑒別過程中，要緊抓主要矛盾，重點(diǎn)是鑒別腎臟疾病和內(nèi)分泌疾病引起的腎臟失鉀，尿鉀排出是否增多是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。尿鉀＜20 mmol/L，考慮攝入減少和非腎臟失鉀（胃腸道或其他途徑）；尿鉀≥20 mmol/L，考慮腎臟失鉀。要注意尿量是否收集完整，尿量有無過少或過多；注意尿鈉情況、留尿時(shí)是否在用利尿藥和補(bǔ)鉀藥。同時(shí)，分析尿常規(guī)（尿比重、尿細(xì)胞成分、管型、蛋白、尿pH值等）以及血電解質(zhì)酸堿平衡指標(biāo)（低血鈉提示腎臟疾病，低血鉀伴高血鈉提示醛固酮增多癥）。對(duì)于低鉀血癥伴尿鉀≥20 mmol/L的患者，進(jìn)一步檢查醛固酮水平，醛固酮降低/正常，考慮外源性鹽皮質(zhì)激素、庫(kù)欣綜合征、腎上腺先天性17-α/11-β羥化酶缺乏、表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征、Liddle綜合征等，這些疾病的特點(diǎn)是高血壓、低血鉀、高尿鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、腎素和醛固酮分泌受抑制；醛固酮增高，需要進(jìn)一步測(cè)定血漿腎素活性，血漿腎素活性降低考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，血漿腎素活性增高考慮腎素瘤、繼發(fā)性醛固酮增多癥（病因有失鹽性腎病、腎小管性酸中毒、Fanconi綜合征、腎動(dòng)脈狹窄、惡性高血壓、慢性腎臟疾病、Batter綜合征等）。

經(jīng)過以上細(xì)致、有序、合理的分析，不難明確低鉀血癥的病因。病因明確后，需評(píng)估低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響，是否有嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步收集資料，必要時(shí)通過診斷性治療驗(yàn)證、修訂診斷，使患者得到正確診斷和治療。通過低鉀血癥的診斷，我們深刻體會(huì)到，臨床思維的建立基于豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，只有掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，才能對(duì)患者信息進(jìn)行整合，做出合理判斷，反之臨床思維培養(yǎng)則無從談起[3]。

3 治療思維的培養(yǎng)

3.1 掌握治療時(shí)機(jī)

一般情況下，先診斷后治療，急危重癥患者先搶救后明確診斷。治療時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)診斷的需要、病情嚴(yán)重程度和患者實(shí)際情況來決定。如，低鉀血癥病因未明前，大量補(bǔ)鉀或使用其他藥物（如安體舒通、ACE和ACEI類藥物等）會(huì)干擾尿鉀排出量，腎素、醛固酮水平測(cè)定，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不能反映患者的真實(shí)病情。因此，從診斷的角度來看，病因未明前，上述治療措施應(yīng)該避免。但是，當(dāng)血清鉀＜2.5 mmol/L，患者出現(xiàn)全身肌無力，肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚至膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸、吞咽困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)窒息、心律失常、心跳驟停，危及生命。此時(shí)，應(yīng)馬上補(bǔ)鉀、搶救，待病情平穩(wěn)后再明確病因。當(dāng)血清鉀≥2.5 mmol/L時(shí)，則相對(duì)安全，此時(shí)可一邊治療，一邊查找病因。

3.2 合理治療，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和跟蹤

要抓住主要矛盾，根據(jù)病因采取不同方案；制訂、落實(shí)治療計(jì)劃；合理選用藥物，從適應(yīng)證、有效性、安全性、毒副作用、藥物交叉反應(yīng)等方面綜合考慮；治療過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、跟蹤和總結(jié)，不斷提高治療水平。

對(duì)于低鉀血癥的治療，明確病因后應(yīng)積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。對(duì)缺鉀性低鉀血癥患者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意以下幾點(diǎn)：（1）檢查腎功能和尿量，在血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、腎功能障礙時(shí)，除非有嚴(yán)重心律失常或呼吸麻痹等緊急情況，否則應(yīng)等補(bǔ)充血容量后，尿量達(dá)到30～40 mL/h才給予補(bǔ)鉀，以免引起高鉀血癥；（2）加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)；（3）及時(shí)復(fù)查血清鉀，尤其是轉(zhuǎn)移性低鉀血癥周期性癱瘓患者，體內(nèi)鉀總量沒有明顯減少，補(bǔ)鉀過多、過快容易引起嚴(yán)重高鉀血癥；（4）對(duì)于難治性低鉀血癥，需糾正堿中毒和低鎂血癥；（5）補(bǔ)鉀可加重原有低鈣血癥，出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣；（6）不宜長(zhǎng)期使用氯化鉀腸溶片，以免引發(fā)小腸狹窄、出血、梗阻等并發(fā)癥[4]。

綜上所述，臨床思維與普通思維結(jié)構(gòu)相似，是醫(yī)生針對(duì)患者情況，利用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，尋求解釋、做出預(yù)測(cè)、達(dá)成結(jié)論、形成對(duì)策，從而建立診斷、評(píng)估病情、解析病程和做出決定的過程。臨床思維是正確診療的前提和保證，診療水平是衡量醫(yī)生水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。臨床思維的形成不是一件輕而易舉的事，需要有廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、扎實(shí)的臨床技能、良好的醫(yī)患溝通能力、正確的思維方法以及長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐。