宋桂杭

（甘肅省醫(yī)療保障服務中心 蘭州 730030）

全面推進按疾病診斷相關分組付費（DRG)/按病種分值付費（DIP）醫(yī)保支付方式改革和開展緊密型縣域醫(yī)共體建設試點是當前醫(yī)改的重要工作任務。在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革區(qū)域總額預算管理模式下，如何通過建立緊密型縣域醫(yī)共體試點縣區(qū)醫(yī)?；稹按虬备顿M機制，既能公平兼顧緊密型縣域醫(yī)共體試點縣區(qū)與非試點縣區(qū)DRG/DIP 付費改革，又不影響參?；颊哚t(yī)保待遇的享受，是政策設計與實踐環(huán)節(jié)需要考量的重要內容。

1 政策要求

2020 年2 月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確要求完善醫(yī)保基金總額預算辦法，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費[1]。2021 年10 月，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，要求推進緊密型縣域醫(yī)共體建設試點，探索對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保資金總額付費[2]。2021 年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，提出大力推進病種分值付費等區(qū)域總額預算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機構年度絕對總額管理方式，在DRG/DIP 政策框架范圍內，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費[3]。

緊密型縣域醫(yī)共體是以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎，有效銜接縣鄉(xiāng)一體化管理與鄉(xiāng)村一體化管理，充分發(fā)揮縣級醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，構建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系[4]。其實質是責任共同體、管理共同體、服務共同體和利益共同體的統(tǒng)一[5]。緊密型縣域醫(yī)共體打包付費是醫(yī)保部門將緊密型縣域醫(yī)共體視為一家醫(yī)療機構，醫(yī)保部門不再與緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位簽訂醫(yī)保定點管理協(xié)議，而由緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院代表所有成員單位與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保定點協(xié)議后，醫(yī)保部門按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以上一年度發(fā)生的醫(yī)保費用為基數,扣除大病保險基金和風險金等后，將醫(yī)保基金“打包”給醫(yī)共體[6]。

醫(yī)保基金區(qū)域總額預算管理是指將年度醫(yī)?？傤~預算單元從原來單個醫(yī)保定點醫(yī)療機構水平提升至區(qū)域宏觀層面開展醫(yī)?？傤~預算管理，不再細化明確單家醫(yī)療機構的預算額度,僅需明確區(qū)域(在醫(yī)保市級統(tǒng)籌層次下，一般指一個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū))內所有醫(yī)療機構的預算總額[7]。在國家醫(yī)保局推進DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃的大背景下，區(qū)域總額預算管理也是各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)轄區(qū)內費率（點值）、權重（分值）統(tǒng)一的基礎。

綜上，病種分值付費等區(qū)域總額預算管理要與緊密型醫(yī)療聯(lián)合體打包付費協(xié)同推進，同時，要綜合考慮兩項改革政策的統(tǒng)籌層次和支付范圍特點。

2 現(xiàn)狀分析

2.1 基本現(xiàn)狀

2022 年4 月，甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)《甘肅省深入推廣福建省三明市經驗進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干措施》，確定玉門市、涼州區(qū)、西峰區(qū)、高臺縣、莊浪縣、景泰縣、成縣等7 個縣（市、區(qū)）開展緊密型縣域醫(yī)共體試點，逐步實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內行政、人事、財務、業(yè)務、用藥目錄、信息系統(tǒng)等統(tǒng)籌管理。甘肅省7 個緊密型縣域醫(yī)共體試點縣區(qū)分屬7 個市（州），醫(yī)保統(tǒng)籌層次均為市級統(tǒng)籌，實行DRG/DIP 付費下的總額預算管理（見表1）。區(qū)域總額預算管理是市級統(tǒng)籌的形式，而縣域醫(yī)共體建設以縣為試點，使得區(qū)域總額預算管理下同一個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內，有些縣區(qū)存在縣域醫(yī)共體，有些縣區(qū)沒有縣域醫(yī)共體。

表1 甘肅省緊密型縣域醫(yī)共體建設試點縣區(qū)統(tǒng)計表

2.2 討論分析

2.2.1 建設模式方面。目前，我國在推進縣域醫(yī)共體建設過程中基本形成了三種模式，即松散型縣域醫(yī)共體、半緊密型縣域醫(yī)共體、緊密型縣域醫(yī)共體。從我國實踐案例看，大多醫(yī)共體整合程度低，整合效果不明顯。松散型縣域醫(yī)共體機構間主要是競爭關系，合作流于形式；半緊密型縣域醫(yī)共體面臨所有權、管理權和受益權的分離；緊密型縣域醫(yī)共體仍然難以突破體制機制約束，自主權受限，無法達成利益共同體。在醫(yī)保支付方面，松散型縣域醫(yī)共體和半緊密型縣域醫(yī)共體實行總額控制，醫(yī)保部門與各個醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，緊密型縣域醫(yī)共體實行總額控制，醫(yī)保部門將醫(yī)?；鸫虬o縣域醫(yī)共體[8]。

2.2.2 統(tǒng)籌層次方面。各地在推進緊密型縣域醫(yī)共體建設試點過程中，一般都是在一個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)遴選1 個—2 個縣區(qū)進行建設試點，而DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革實行市級統(tǒng)籌下的區(qū)域總額預算管理。區(qū)域總額預算是以市為單位預算,緊密型縣域醫(yī)共體是以縣為單位試點,區(qū)域總額預算既要考慮市級層面的平衡,又要考慮試點縣區(qū)對推進緊密醫(yī)共體的促進作用。

2.2.3 總額預算模式方面。區(qū)域總額預算下的DRG/DIP 以住院報銷為主，多數地區(qū)未涉及門診，而緊密型縣域醫(yī)共體打包預算包含所有參保就醫(yī)費用。我國現(xiàn)有的三種緊密型縣域醫(yī)共體總額預算模式均以上年度醫(yī)保費用為基數，扣除大病保險和風險調劑金后打包給縣域醫(yī)共體[6]。模式一，職工醫(yī)保按照上年收入扣除一定風險調劑金后，剩余作為打包總額，居民醫(yī)保扣除門診統(tǒng)籌基金、大病保險基金以及風險調劑金后，確定打包總額；模式二，以上年度簽約參保人群醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬總額和地方補充醫(yī)?；饘嶋H支付總額為基數，并考慮上年度統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率以后，確定打包總額；模式三，以當年繳費人口總數的統(tǒng)籌額度為基礎，扣除一定風險調劑金、異地就醫(yī)費用、大病保險以及健康體檢等費用后，確定打包總額。

2.2.4 區(qū)域總額預算管理與打包付費協(xié)同推進方面。區(qū)域總額預算管理模式下，DRG/DIP 受費率/點值波動影響屬于不完全契約，而打包預算又屬于完全契約，將緊密型醫(yī)共體建設試點縣區(qū)本地住院醫(yī)?；鹉甓阮A算單獨劃出進行“打包”，會影響統(tǒng)籌區(qū)內不同縣區(qū)醫(yī)療機構之間的區(qū)域總額預算管理下的醫(yī)保基金預算競爭[9]和統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)保政策統(tǒng)一，主要表現(xiàn)在試點縣區(qū)和其他非試點縣區(qū)醫(yī)保預算總額的劃分以及如何計算、執(zhí)行統(tǒng)一的費率（點值）、權重（分值）等方面。醫(yī)保部門對緊密型縣域醫(yī)共體實行“打包”付費，應對統(tǒng)籌區(qū)內（包含緊密型縣域醫(yī)共體試點縣區(qū)）年度本地住院醫(yī)?；疬M行統(tǒng)一預算，在兼顧區(qū)域醫(yī)?；痤A算競爭公平性，保證全市執(zhí)行統(tǒng)一費率（點值）、權重（分值）的基礎上，按照緊密型縣域醫(yī)共體試點縣區(qū)歷史年度醫(yī)保基金使用情況，在扣除大病保險基金、風險金以及職工個人賬戶基金后，將異地住院（建議為縣域外異地住院）、門診等醫(yī)?；鹉甓阮A算進行“打包”，預算給緊密型縣域醫(yī)共體。同時，做實結余留用、合理超支分擔，進一步激發(fā)緊密型縣域醫(yī)共體自身活力，促進縣域內優(yōu)質醫(yī)療資源均衡布局。

3 政策建議

3.1 明確打包預算主體，對緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院打包付費

醫(yī)保部門對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鸫虬顿M，既要建立與緊密型縣域醫(yī)共體相適應的醫(yī)?？傤~付費機制，激發(fā)內部活力，又要防止縣級醫(yī)療機構尤其是緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院產生虹吸效應。首先，明確一個醫(yī)?；鸫虬A算主體，即實現(xiàn)人、財、物、權、責、利相統(tǒng)一的緊密型縣域醫(yī)共體。其次，為防止縣域內產生惡性競爭，影響醫(yī)共體改革成效，建議一個縣區(qū)建設一個緊密型縣域醫(yī)共體，醫(yī)保部門不再與緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位分別簽訂醫(yī)保定點協(xié)議，由牽頭醫(yī)院代表各成員單位與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議后，實行打包付費。

3.2 協(xié)同推進區(qū)域總額預算管理與緊密型縣域醫(yī)共體打包付費，分設打包預算額度

在目前醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)開展緊密型縣域醫(yī)共體建設試點以及醫(yī)保市級統(tǒng)籌的區(qū)域總額預算管理模式下，建議將區(qū)域總額預算管理與緊密型縣域醫(yī)共體打包付費協(xié)同推進，即緊密型縣域醫(yī)共體試點縣區(qū)本地住院預算基金不再單獨進行打包，而是納入全市DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革統(tǒng)一預算，將縣域外異地住院、門診統(tǒng)籌等醫(yī)?；疬M行打包。同時，為防止打包付費后，年內縣域外異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等醫(yī)?；痤A算互相擠占彼此預算額度，增加醫(yī)?；疬\行風險，建議將縣域外異地住院、門診統(tǒng)籌等醫(yī)保預算基金分設打包預算額度。

3.3 落實結余留用、合理超支分擔，充分激發(fā)緊密型縣域醫(yī)共體內部運行活力

本地住院可按照統(tǒng)籌區(qū)區(qū)域總額預算管理統(tǒng)一政策落實結余留用、合理超支分擔?？h域外異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等其他醫(yī)?；鸫虬A算額度，在年底清算時，在不突破各類打包預算額度之和的基礎上做實結余留用。同時，對于合理超支部分應建立相應的分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

3.4 建立打包付費動態(tài)調整機制與各項醫(yī)保政策協(xié)同推進機制

隨著門診支付方式改革以及緊密型縣域醫(yī)共體建設的深入推進，如門診納入DIP 付費、醫(yī)共體全面覆蓋醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)各縣區(qū)等，建議各地建立緊密型縣域醫(yī)共體打包付費總額預算動態(tài)調整機制，隨著改革的深化實現(xiàn)更高層次的協(xié)同。同時，建立藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付方式改革等協(xié)同推進機制，充分發(fā)揮緊密型縣域醫(yī)共體集合服務優(yōu)勢，放大改革效應，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯埽屓罕娗袑嵏惺艿礁母锼鶐淼募t利。

4 主要結論

緊密型縣域醫(yī)共體是醫(yī)保部門對縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鸫虬顿M的基礎，在緊密型縣域醫(yī)共體框架下，由牽頭醫(yī)院代表各成員單位與醫(yī)保部門簽訂定點協(xié)議后，醫(yī)保部門實行打包付費。

將緊密型縣域醫(yī)共體打包付費中的本地住院預算醫(yī)保基金納入全市區(qū)域總額預算統(tǒng)一管理，既能平衡區(qū)域總額預算管理與緊密型縣域醫(yī)共體建設試點兩項改革同時推進造成的區(qū)域醫(yī)保基金預算競爭不公平的問題，又能保證DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革在一個統(tǒng)籌區(qū)內實行統(tǒng)一費率（點值）、權重（分值），是協(xié)同推進兩項重點改革的有效途徑。

將縣域外異地住院和縣域內門診等醫(yī)保預算基金分設預算額度后，統(tǒng)一打包給緊密型縣域醫(yī)共體，并在年底各項分設預算額度之和不穿底的基礎上，做實結余留用、合理超支分擔，是激活緊密型縣域醫(yī)共體內部活力和保障醫(yī)保基金安全運行的重要舉措。

協(xié)同推進醫(yī)保支付方式、藥品耗材集中帶量采購以及醫(yī)療服務項目價格等醫(yī)保改革，形成政策正向疊加效應，是充分釋放緊密型縣域醫(yī)共體集合服務優(yōu)勢潛能、放大改革成效、推進醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革的關鍵環(huán)節(jié)，也是緊密型醫(yī)共體推進的重要經驗之一。