張 毅 劉 明 李僔逸 王曉影 金文忠

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 上海 200011）

1 背景

醫(yī)用耗材作為臨床重要物資之一，相比藥品，具有研發(fā)周期短、更新?lián)Q代快、品種品規(guī)多、應(yīng)用廣泛的特點(diǎn)。近年來，醫(yī)用耗材在患者就醫(yī)費(fèi)用中占比日益增高，其價(jià)格高昂也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下原因之一。醫(yī)保支付作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，是深化治理醫(yī)用耗材改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門日常工作主要涉及三個(gè)項(xiàng)目庫(kù)，分別是診療庫(kù)、藥品庫(kù)和醫(yī)用耗材庫(kù)。在支付時(shí)，我國(guó)醫(yī)保采取的是按產(chǎn)品通用名支付藥品費(fèi)用，按項(xiàng)目名稱支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，而醫(yī)用耗材庫(kù)長(zhǎng)期以來缺乏明確的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。2009年上海市探索實(shí)行醫(yī)用耗材目錄管理，2010 年根據(jù)多種因素形成醫(yī)保準(zhǔn)入決策，逐步形成了上海市醫(yī)用耗材編碼庫(kù)。在此基礎(chǔ)上，上海擬對(duì)醫(yī)用耗材使用和支付進(jìn)行全面規(guī)范，內(nèi)容包括編號(hào)、功能分類、醫(yī)保編碼、支付范圍、計(jì)價(jià)單位、支付標(biāo)準(zhǔn)等，但醫(yī)療需求多樣性導(dǎo)致醫(yī)用耗材品類眾多，經(jīng)過多年演變，四級(jí)醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)保編碼的對(duì)應(yīng)關(guān)系被徹底打破，無法依靠醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼推導(dǎo)醫(yī)保支付規(guī)則。

目前，上海醫(yī)保局下發(fā)的醫(yī)用耗材庫(kù)只標(biāo)注支付（納入醫(yī)保支付范圍）或自費(fèi)，對(duì)于限額支付、部分支付、比例支付的具體支付規(guī)則設(shè)定情況，需要操作人員根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)將相關(guān)目錄與醫(yī)保局下發(fā)的支付規(guī)則進(jìn)行逐級(jí)比照（人工判定），并將判定結(jié)果輸入信息系統(tǒng)。根據(jù)對(duì)上海市部分三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問卷調(diào)查顯示，這種方式容易產(chǎn)生誤差，且效率很低，不能適應(yīng)新的醫(yī)保工作形勢(shì)，亟待開發(fā)一套適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則智能審核系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“系統(tǒng)”）。核心算法是系統(tǒng)成功開發(fā)的關(guān)鍵，本文以上海某三甲醫(yī)院為研究對(duì)象，通過研究其醫(yī)用耗材目錄與醫(yī)保支付規(guī)則之間的聯(lián)系，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)計(jì)邏輯判定規(guī)則，探索適合進(jìn)行信息化開發(fā)的系統(tǒng)核心算法。

2 核心算法的設(shè)定

2.1 基礎(chǔ)規(guī)則表的建立

首先對(duì)上海醫(yī)保目前在用的36條醫(yī)用耗材支付規(guī)則進(jìn)行整理，將醫(yī)保支付比例相同、使用方式相近的條目進(jìn)行合并，最終形成21 條醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則（見表1）。同時(shí)，整理2021 年9 月之前的上海醫(yī)用耗材醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，刪除停用的編碼和重復(fù)數(shù)據(jù)，最終獲得醫(yī)保支付編碼42949 條。對(duì)這些數(shù)據(jù)按照四級(jí)目錄進(jìn)行分類整理，形成426 條的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付類別編碼表，其中一級(jí)目錄5 個(gè)，二級(jí)目錄68 個(gè)，三級(jí)目錄244 個(gè)，四級(jí)目錄196 個(gè)(見表2)。然后根據(jù)此表為每個(gè)醫(yī)用耗材賦予具體的醫(yī)保支付類別編碼，形成對(duì)應(yīng)關(guān)系。表1 和表2 為基礎(chǔ)規(guī)則表，據(jù)此建立SQL 數(shù)據(jù)庫(kù)，編制數(shù)據(jù)庫(kù)文檔。

表1 合并后的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則表

表2 醫(yī)用耗材醫(yī)保支付類別編碼表示例

2.2 邏輯判斷的設(shè)計(jì)

建立數(shù)據(jù)庫(kù)、編制基礎(chǔ)規(guī)則表后，綜合運(yùn)用SQL SERVER 數(shù)據(jù)庫(kù)語(yǔ)言進(jìn)行編譯和調(diào)試，逐步形成完整的邏輯判斷（見圖1）。將醫(yī)用耗材支付規(guī)則判斷流程編譯成SQL存儲(chǔ)過程，通過規(guī)則表和邏輯判斷將目前所有在用的醫(yī)用耗材給予醫(yī)保支付規(guī)則賦值（不支付、支付、支付額度、支付比例等），從而實(shí)現(xiàn)核心算法預(yù)期設(shè)計(jì)目標(biāo)。

圖1 醫(yī)用耗材支付規(guī)則判斷流程圖

3 系統(tǒng)核心算法的數(shù)據(jù)測(cè)試

為了對(duì)算法進(jìn)行校驗(yàn)，本研究對(duì)計(jì)算結(jié)果實(shí)施了三次數(shù)據(jù)測(cè)試工作。測(cè)試時(shí)，首先將上海醫(yī)保最新發(fā)布的醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)表（以下簡(jiǎn)稱新數(shù)據(jù)表）與原始數(shù)據(jù)表進(jìn)行比對(duì)，及時(shí)刪除停用的醫(yī)用耗材目錄項(xiàng)、添加或修正醫(yī)保支付規(guī)則；再運(yùn)用規(guī)則表和邏輯判斷對(duì)新數(shù)據(jù)表進(jìn)行賦值運(yùn)算；最后提取醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則設(shè)定的信息，將兩者進(jìn)行比對(duì)。對(duì)于比對(duì)結(jié)果不一致的情況進(jìn)行分析處理，如醫(yī)保支付類別編碼設(shè)置問題、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則設(shè)定錯(cuò)誤等，要及時(shí)修改調(diào)整，有些問題可能需要和臨床科室、物資管理部門共同討論解決。每次測(cè)試進(jìn)行三次比對(duì)并計(jì)算正確率，每次測(cè)試的最終正確率為三次比對(duì)的平均值。第一次測(cè)試信息40402 條，錯(cuò)誤信息236±22 條，平均正確率99.4%；第二次測(cè)試信息40199條，錯(cuò)誤信息184±17 條，平均正確率99.5%；第三次測(cè)試信息40355條，錯(cuò)誤信息107±11 條，平均正確率99.7%。

測(cè)試結(jié)果顯示，三次正確率呈逐步提高的趨勢(shì)，說明核心算法不斷被完善。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤信息主要存在兩類情況：一是由于某醫(yī)用耗材臨床使用領(lǐng)域較廣，導(dǎo)致無法在臨床使用前對(duì)其進(jìn)行醫(yī)保支付規(guī)則判定，例如栓塞劑除血管介入手術(shù)使用外，還涉及非血管介入手術(shù)使用，而這兩個(gè)臨床使用方向的醫(yī)保支付規(guī)則是不同的；二是由于醫(yī)用耗材目錄類別界定模糊，導(dǎo)致無法明確判定支付規(guī)則，例如醫(yī)用耗材目錄中植入型器材-支架-混合支架-外周支架/膽道支架這個(gè)條目，涵蓋了外周支架和膽道支架兩種類別，而這兩種類別醫(yī)保支付規(guī)則也不同。以上兩種情況都會(huì)導(dǎo)致算法判定出現(xiàn)偏差。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究中的系統(tǒng)核心算法經(jīng)過測(cè)試驗(yàn)證，正確率很高且逐漸完善，說明其理論設(shè)計(jì)和實(shí)際運(yùn)行結(jié)果均符合設(shè)定目標(biāo)。后續(xù)系統(tǒng)開發(fā)需要注意解決兩方面問題：一方面，管理部門對(duì)于部分醫(yī)用耗材的類別界定比較模糊，例如臨床血管外科在介入操作中使用的栓塞劑是否屬于外周血管介入類材料在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在爭(zhēng)議，也無明確說明；另一方面，系統(tǒng)開發(fā)涉及原系統(tǒng)改造，需要對(duì)原庫(kù)內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和修訂。值得肯定和期待的是，醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則信息化算法的成功設(shè)計(jì)，為今后開發(fā)對(duì)應(yīng)的智能審核系統(tǒng)打好了基礎(chǔ)，進(jìn)而有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作降低差錯(cuò)率，減少甚至避免不必要的醫(yī)保扣費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。