李建國 林婷婷 何曉娜

（廣州中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生與管理學院 廣州 510006）

1 引言

人口老齡化是當今世界人口變化的一個主要趨勢[1]。按照聯(lián)合國標準，一個國家或地區(qū)60 歲以上老人達到總?cè)丝诘?0%，或者是65 歲老人占總?cè)丝诘?%，則該國家或地區(qū)視為進入老齡化社會[2]。我國在1999 年就進入老齡化社會，自此以后，我國老齡化不斷加劇。國家統(tǒng)計局《第七次全國人口普查公報》顯示，2020 年，我國60 歲以上老人數(shù)量已達2.64 億，占全國總?cè)丝?8.7%，較2010 年上升5.44%[3]。預計到2055 年，我國老齡人口將達到峰值，約4 億人，占總?cè)丝?7.2%[4]。隨著老齡化程度不斷提高，我國老年人口撫養(yǎng)比也大幅上升，社會養(yǎng)老負擔不斷加重。國家衛(wèi)生健康委老齡健康司發(fā)布的《2020 年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》顯示，截至2020年11 月，我國老年人口撫養(yǎng)比為19.7%，較2010 年提高了7.8%[5]。

人口老齡化的直接體現(xiàn)是老年人口比例的增加和人均預期壽命的延長，間接體現(xiàn)是醫(yī)療衛(wèi)生服務需求量的迅速增加。據(jù)測算，64 歲以上老年人的平均醫(yī)療費用是其他年齡組的1.5 倍—6.3 倍，并且老齡化對醫(yī)療費用的增長作用會隨時間增加而加強[6]。因而，人口老齡化使我國社會醫(yī)療保障面臨巨大財政壓力。社會醫(yī)療保險“保基本、廣覆蓋”的特點難以充分滿足老年人多樣化、高層次需求。

商業(yè)健康保險包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外險等，是分散風險的重要手段。國家重視商業(yè)健康保險的發(fā)展，2006 年8 月，為貫徹落實《國務院關于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會展開跨行業(yè)的全面合作，并成立了健康保險專家委員會，使我國健康保險事業(yè)邁上新臺階[7]。2015 年5 月，為貫徹落實《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，國家財政部等三部門聯(lián)合印發(fā)《關于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，并由2017 年4 月19 日國務院常務會議決定，自該年7 月1日起，將稅優(yōu)健康險政策推向全國。

政策的扶持以及老齡化程度的加深，使得我國商業(yè)健康保險的市場需求日益增長。由表1 可知，我國商業(yè)健康保險保費收入由2007 年的384 億元增長至2020 年的8173 億元，2020 年商業(yè)健康保險保費收入占原保險保費收入的18.06%。然而，國際市場上，健康保險保費收入在整個保險市場保費收入的占比達到30%以上[8]，我國距此比例仍有一定差距。

表1 2007年—2020年我國商業(yè)健康保險保費收入及其占原保險保費收入的比重

我國人口老齡化不斷加劇，社會醫(yī)療保險支出負擔加重，發(fā)展商業(yè)健康保險應對老齡化風險一直被寄予厚望。但目前我國商業(yè)健康保險滲透率低，保險市場上符合老年人的商業(yè)健康保險產(chǎn)品鳳毛麟角，即使有部分產(chǎn)品，也難以把潛在需求轉(zhuǎn)化成有效需求，且購買的制約因素較多，如年齡限制、產(chǎn)品保額限制、健康告知要求等。中國保險行業(yè)協(xié)會《2020 年度及2021 年一季度商業(yè)健康保險發(fā)展形勢調(diào)研報告》指出，商業(yè)健康保險市場長期面臨產(chǎn)品供給不足等問題，并且由于缺乏定價方面的基礎數(shù)據(jù)，開發(fā)針對不同人群的特定健康險產(chǎn)品的難度較大[9]。我國商業(yè)健康保險發(fā)展與老年人的健康需求難以匹配和平衡。

2 理論分析

Kenneth Arrow 于1963 年對商業(yè)健康保險需求進行了全面研究，他通過分析健康保險費用數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)人在不同的年齡階段，自身健康狀態(tài)存在很多不確定性，導致人們對于健康保險的需求存在不穩(wěn)定性。當人們遭遇健康風險時，會選擇健康保險來轉(zhuǎn)移風險[10]。健康狀況的變化使得老年人承擔風險的意愿較低[11]，再加上隨著年齡的增長，衛(wèi)生服務的需求與利用率越高，醫(yī)療費用也越高[12]。由此看來，人口老齡化的加劇可以刺激商業(yè)健康保險購買需求。但是，這種醫(yī)療費用隨年齡上漲的趨勢存在明顯的城鄉(xiāng)差異[13]。并且，城鎮(zhèn)化率同樣能拉動商業(yè)健康保險需求[14]，而我國農(nóng)村老人支付能力差，其潛在商業(yè)健康保險需求難以轉(zhuǎn)化為有效需求[15]。另外，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險同時存在互補效應和替代效應[16]，社會醫(yī)療保險的發(fā)展既能促進商業(yè)健康保險的發(fā)展，也能帶給商業(yè)健康保險一定的擠出效應。因此，一方面，人口老齡化對商業(yè)健康保險需求有正向促進作用，另一方面，由于收入水平和社會醫(yī)療保險覆蓋率等因素的影響，我國人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的作用是復雜的，并不能用“正向促進”一概而論。

3 研究設計

3.1 變量設計

3.1.1 被解釋變量。衡量商業(yè)健康保險需求的指標通常有保費收入、保險金額和保單數(shù)目，其中，最常見的是商業(yè)健康保險保費收入[17]。本文選取人均商業(yè)健康保險保費收入作為被解釋變量，用Y 表示，同時包括人壽保險公司和財產(chǎn)保險公司的商業(yè)健康保險保費，反映了商業(yè)健康保險需求的總體發(fā)展情況。

3.1.2 控制變量。總結現(xiàn)有商業(yè)健康保險需求的文獻，對于控制變量的選取主要有以下三個方面的指標，分別是經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療負擔程度、強制性社會保險[18]。本文選取人均GDP 作為衡量經(jīng)濟發(fā)展水平的指標，用X1表示;以人均居民醫(yī)療保健支出表示醫(yī)療負擔程度，記為X2;強制性社會保險用社會醫(yī)療保險參保率作為衡量的指標，記為X3。

3.1.3 核心解釋變量。本文主要研究人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的影響，以老年人口撫養(yǎng)比表示老齡化程度，作為核心解釋變量，用X4表示。各變量的定義如表2 所示。

表2 指標說明和數(shù)據(jù)來源

（1）經(jīng)濟發(fā)展水平。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，人們只有在最基本的需求得到滿足后，才會開始關注自身更高層次的需求。因而，當一個國家或地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展到一定的水平后，人們才會開始關注自身的健康風險。根據(jù)預期效用理論，居民是否購買產(chǎn)品，要考慮居民的購買意愿及實際購買能力。一般情況下，人們的實際購買力會隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高而增強，因此經(jīng)濟發(fā)展水平的逐步提升通常會促進商業(yè)健康保險需求。

（2）醫(yī)療負擔程度。疾病風險的存在是人們產(chǎn)生商業(yè)健康保險需求的前提條件，遭遇疾病風險所造成的疾病經(jīng)濟負擔是人們購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品最根本的驅(qū)動力[19]。遭遇重大疾病的概率越高，人們的醫(yī)療保健支出越多，因而人們?yōu)榱藴p少風險，獲得醫(yī)療保障，會增加對商業(yè)健康保險的購買需求。另外，居民的醫(yī)療保健支出越多，也說明人們對自身的健康關注度越高，同樣會刺激商業(yè)健康保險的需求。

（3）強制性社會保險。社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險需求的影響既有擠出作用，也存在互補效應。一方面，從2007 年到2012 年，我國已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度全覆蓋，伴隨著大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療反貧困等政策的推行，居民能夠從社會醫(yī)療保險中獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務費用補償，且支付比例逐年上升，會對商業(yè)健康保險產(chǎn)生一定的擠出作用。另一方面，社會醫(yī)療保險的普及會刺激人們對自身健康風險的管理意識，在一定程度上會刺激商業(yè)健康保險的需求，對商業(yè)健康保險產(chǎn)生互補效應。

（4）人口老齡化程度。隨著老年人口數(shù)量的增加，慢性病發(fā)病率遞增，相較于年輕人，老年人的醫(yī)療需求將大幅提升，而僅僅依靠社會醫(yī)療保險的支持難以破解“因病致貧、因病返貧”問題，需要機制更加靈活的商業(yè)健康保險來補充社會醫(yī)療保險的不足，因而老齡化對商業(yè)健康保險的潛在需求會上升。同時，老齡人口逐步退休又會減少對商業(yè)健康保險的需求，老齡化究竟會帶來商業(yè)健康保險需求的增加還是減少，不能一概而論。

3.2 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)主要來源于國家統(tǒng)計局2008 年—2019 年《中國統(tǒng)計年鑒》及中國銀行保險監(jiān)督管理委員會（原中國保險監(jiān)督管理委員會），收集整理出2007 年—2018 年全國31 個省、直轄市、自治區(qū)的相關數(shù)據(jù)，共372 個觀察值。

3.3 模型構建

本文選取面板數(shù)據(jù)進行分析，面板數(shù)據(jù)的基本模型如下。

其中,Yit為被解釋變量，是個體在t時期的觀測值；αit是截距項，X’it表示k 階解釋變量觀測值，βit為回歸系數(shù)，εit為隨機誤差項。

首先在隨機效應模型估計的基礎上，通過Hausman 檢驗，分析采用固定效應模型還是隨機效應模型。本文通過Eviews10.0 計算得到：S1=11.9255，S2=92.1605，S3=89.9269; 在 給 定5% 的 顯 著性水平下，相應的臨界值為：Fα1=1.1978,Fα2=1.2009。

本文N=31，k=5，T=12，可計 算 出F1、F2分 別 為：6.7478、5.4666。由于F2>Fα2,且F1>Fα1，所以本文的適用模型形式為變系數(shù)模型。本文采用的變系數(shù)模型，截距項不變，個體變量通過時間因素影響斜率。構建模型如下。

其中，i 代表地區(qū)，t 代表年份，參數(shù)α0表示模型的截距項，β1、β2、β3分別為控制變量的回歸系數(shù)，β4t為核心解釋變量的回歸系數(shù)。Yit代表t 年份i 地區(qū)的人均商業(yè)健康保險保費收入，εit表示隨機誤差項。

4 實證分析

4.1 描述性統(tǒng)計

各變量的描述統(tǒng)計如表3 所示。2007 年—2018 年，全國人均商業(yè)健康保險保費收入最小值為2006 年的0.04 元/年/人（西藏），最大值為2016 年的1487.24 元/年/人（北京），說明不同地區(qū)、不同年份之間人均商業(yè)健康保險保費收入差距巨大。我國老齡化率最大值出現(xiàn)在2017 年的20.6%（重慶），最小值是2010 年的6.19%（新疆維吾爾自治區(qū)），從總體上看，全國地區(qū)的老齡化率算術平均值為12.61%。

表3 變量的描述統(tǒng)計結果

4.2 模型結果分析

表4 報告了以人均商業(yè)健康保險保費收入為被解釋變量，以人均GDP 對數(shù)、居民醫(yī)療保健支出對數(shù)、社會醫(yī)療保險參保率以及系數(shù)變化的老年人口撫養(yǎng)比為解釋變量的面板數(shù)據(jù)模型的回歸結果。除2014 年的估計系數(shù)外，其他解釋變量的回歸系數(shù)至少在5%的水平上顯著。整個方程的可決系數(shù)為0.9680，說明回歸方程的擬合程度很高。

表4 模型估計結果

4.2.1 人均GDP 與商業(yè)健康保險需求呈正相關關系，估計系數(shù)為0.6415。人均GDP 每增加1%，人均商業(yè)健康保險保費收入平均會增加0.6415 元。這與本文理論分析基本相一致，人均GDP 的提升會使居民的實際購買力提高，進而刺激居民的購買意愿，增加對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的購買，說明收入的提高是人們增加購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品的一個影響因素。

4.2.2 人均居民醫(yī)療保健支出和商業(yè)健康保險需求為正相關，估計系數(shù)為0.7215。居民人均醫(yī)療保健支出每增加1%，人均商業(yè)健康保險保費收入平均會增加0.7215元。人們購買商業(yè)健康保險的動因是為了分擔風險、減輕醫(yī)療費用負擔。人口老齡化的加劇、慢性病的沖擊使人們的醫(yī)療保健支出持續(xù)增加，社會醫(yī)療保險的建立減輕了居民的醫(yī)療保健費用負擔，但其費用負擔仍然較重，尤其是健康狀況低下的人群。人們?yōu)榱藴p輕醫(yī)療費用負擔會增加對商業(yè)健康保險的購買意愿。并且一定程度上，人均居民醫(yī)療保健支出增加說明人們健康意識提高了，同時引發(fā)了商業(yè)健康保險的購買需求。

4.2.3 社會醫(yī)療保險的建立和發(fā)展對商業(yè)健康保險需求具有正向影響，估計系數(shù)為0.3344。社會醫(yī)療保險參保率提高1%，人均商業(yè)健康保險保費收入平均會增加0.3344 元。在結合了替代效應和互補效應后，從整體上來說，社會醫(yī)療保險參保率的提高會促進商業(yè)健康保險需求。說明隨著社會醫(yī)療保險的廣泛推廣，居民的健康風險意識有所改善，開始重視健康投資，對商業(yè)健康保險的購買增加。

4.2.4 人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的影響具有兩面性。2007年到2013 年，回歸系數(shù)均為負；2014年到2018年，回歸系數(shù)為正。隨著時間的發(fā)展，整體影響呈現(xiàn)U型特征（見圖1），本文將進一步討論。

圖1 2007年—2018年我國人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的影響

4.3 進一步討論

4.3.1 從數(shù)據(jù)來看，2007 年—2013年人口老齡化對商業(yè)健康保險需求呈負相關關系，人口老齡化抑制商業(yè)健康保險需求的增長。2009年之前抑制作用比較弱，此后人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的抑制作用則逐漸增強，2012 年抑制作用達到最大，2013 年、2014 年抑制作用逐步降低，到2014 年總體效應趨近于0。本文認為原因可能有：第一，從2007 年到2012 年，我國老齡化在快速發(fā)展，但是我國的養(yǎng)老保險和老年人群的收入保障并沒有完整建立起來，在農(nóng)村表現(xiàn)尤其明顯。所以，收入相對減少導致老年人口反而減少了商業(yè)健康保險的需求。第二，由于次貸危機，2008 年—2011 年我國商業(yè)健康保險發(fā)展較為緩慢，2009 年我國商業(yè)健康保險保費收入甚至出現(xiàn)了負增長[20]。雖然壽險公司與財險公司的數(shù)量在增加，但是針對老年群體開展商業(yè)健康保險業(yè)務的仍然比較少，商業(yè)健康保險的供給水平?jīng)]有滿足人口老齡化的需求，導致潛在需求沒有被激發(fā)。

而2013 年起人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的抑制作用開始減弱的原因可能為，商業(yè)健康保險公司逐步開發(fā)出與社會醫(yī)療保險保障范圍不同的保險品種，降低了兩種保險類型的替代效應。因此，社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的擠出作用逐漸減弱，互補效應開始顯現(xiàn)，加上國家開始重視農(nóng)村老年人群的基本生活保障，老年人群的收入開始上升，人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的抑制作用呈下降趨勢。

4.3.2 2014 年人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的影響不顯著。2014 年人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的影響作用估計系數(shù)為0.0021，但沒有通過顯著性檢驗，原因是老年人健康保險產(chǎn)品的高賠付率與高風險。保險公司因為健康保險回報較少，所以沒有對健康保險產(chǎn)生足夠的重視，滿足老年人需求的健康險產(chǎn)品稀少，導致老齡化與商業(yè)健康保險的需求沒有太多關聯(lián)。

4.3.3 2015 年人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的影響開始由負轉(zhuǎn)正，且趨于平穩(wěn)。第一，我國社會醫(yī)療保險在2015 年之后已經(jīng)得到了充分發(fā)展，在2016 年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險進入快速整合時期，城鄉(xiāng)醫(yī)保的差異在逐漸減少，社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的擠出效應開始下降。第二，2016 年國務院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出“健康優(yōu)先”的基本原則，促進了人們的健康保障需求，從而使商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的互補效應越發(fā)明顯。第三，2014 年國務院發(fā)布《關于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的意見》之后，我國城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險開始大發(fā)展，老齡人口獲得的財政補貼大幅增長，增加了他們的轉(zhuǎn)移性收入，對商業(yè)健康保險的需求收入缺口得到彌補[21]，因而老齡人口的商業(yè)健康保險需求獲得提升，但影響系數(shù)比較小。除此之外，老齡化導致家庭結構變化，“空巢”老人大量產(chǎn)生，商業(yè)健康保險能夠較好地為“空巢”老人提供健康服務，促進了商業(yè)健康保險需求的增長。綜上，醫(yī)療、養(yǎng)老保障政策的實施加強了人口老齡化對商業(yè)健康保險需求的正向影響。

5 對策建議

5.1 大規(guī)模提升老年商業(yè)健康保險的供給

根據(jù)未來我國人口老齡化與U型特征下老年人口對商業(yè)健康保險需求的增長趨勢，我國健康保險需求處于上升期，商業(yè)健康保險的供給不能滿足現(xiàn)有需求，因此，必須清醒地認識到發(fā)展商業(yè)健康保險應對人口老齡化的緊迫性。商業(yè)健康保險公司需要不斷優(yōu)化健康保險產(chǎn)品和服務，更多開發(fā)針對于老年人的健康險產(chǎn)品，并簡化購買流程，方便老年群體購買。國家也應給予老年商業(yè)健康保險市場更多的發(fā)展扶持，讓商業(yè)健康保險的供給能夠支撐未來人口老齡化對商業(yè)健康保險的這部分需求。

5.2 保障老年商業(yè)健康保險需求的有效轉(zhuǎn)化

基本醫(yī)療保險和收入水平是人口老齡化與商業(yè)健康保險需求之間U 型關系的成因之一，說明商業(yè)健康保險具有一定價格彈性。因此，政府應給予老年商業(yè)健康保險產(chǎn)品的購買更多稅收補貼，使老年人口的商業(yè)健康保險購買需求可以有效轉(zhuǎn)化，還可調(diào)動各年齡群體的參保積極性，從需求方入手，雙向帶動老年商業(yè)健康保險產(chǎn)品市場的較快發(fā)展，使其能在未來更好地適應更為龐大的需求。

5.3 促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險協(xié)同發(fā)展

健康保險公司要積極開發(fā)商業(yè)健康保險品種，減少與社會醫(yī)療保險功能和保障范圍上的重疊，避免社會醫(yī)療保險的擠出效應，才可獲得充足的發(fā)展空間從而充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的互補作用，在更高層次上對社會醫(yī)療保險進行豐富和補充。同時，還應推動商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險一站式投保、理賠等業(yè)務，對接醫(yī)保大數(shù)據(jù)，方便線上核保與理賠，實現(xiàn)快賠、直賠，為商業(yè)健康保險進一步拓寬市場奠定基礎。

5.4 促進商業(yè)養(yǎng)老保險和商業(yè)健康保險的協(xié)同發(fā)展

人口老齡化加劇帶來的一些諸如家庭空巢化、老人撫養(yǎng)難、醫(yī)療資源緊缺等社會問題，使我國的養(yǎng)老保障面臨著巨大壓力，僅僅依靠城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險和家庭養(yǎng)老是不夠的，需要更多的商業(yè)保險公司參與到社會養(yǎng)老保險體系建設中。保險公司可針對性開發(fā)老年群體的“醫(yī)養(yǎng)結合”保險產(chǎn)品，并努力提高其技術和服務水平，政府也可給予該類保險一定的稅收優(yōu)惠，滿足老年人最為重要的養(yǎng)老與醫(yī)療需求。商業(yè)健康保險公司還可通過自建或入股醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構等方式，除了現(xiàn)金理賠之外，還能提供實物型養(yǎng)老與醫(yī)療服務，打通商業(yè)健康保險的外延服務鏈條。

6 研究局限

本文的研究局限主要表現(xiàn)在，控制變量當中，影響老年群體收入水平的重要變量（國家養(yǎng)老金保障程度）、商保與社保在保障范圍方面的差異化程度等變量也應納入模型分析，才能得到更精確的結論。