李佳根 趙 磊 陳 微 王建國

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 長春 130021）

1 藥品集采發(fā)展過程

我國藥品采購制度經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷程，集中采購的探索始于1993 年[1]。2014 年12 月在集中采購的基礎(chǔ)上，上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所頒布《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中帶量招標(biāo)采購公告》，進(jìn)行了三次實(shí)驗(yàn)性集中帶量采購（以下簡稱“集采”）[2]。

2018年國家醫(yī)療保障局掛牌成立，使集采工作進(jìn)入高速發(fā)展期。同年12 月，“4+7”集中帶量采購試點(diǎn)結(jié)果出爐[3,4]。伴隨著2021 年1月國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，我國藥品集采進(jìn)入常態(tài)化、制度化發(fā)展階段，標(biāo)志著我國的集采制度已經(jīng)成熟[5]。

本文在研究我國藥品集采發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，介紹吉林省某三甲醫(yī)院藥品集采管理工作的實(shí)踐情況，并分享醫(yī)院實(shí)際管理工作帶來的思考，為我國藥品集采政策的進(jìn)一步發(fā)展提供參考。

2 醫(yī)院藥品集采工作實(shí)踐

2.1 醫(yī)院集采藥品落地情況

2019 年12 月第一批國家集中帶量采購藥品落地，吉林省某三甲醫(yī)院堅(jiān)決執(zhí)行帶量采購政策，鼓勵(lì)臨床科室優(yōu)先使用集采藥。截至2022 年8 月1 日，院內(nèi)已執(zhí)行集采藥品179種（包括國家集采1批—6 批、八省二區(qū)集采1 批—2 批，共計(jì)8 個(gè)批次）。

2.2 醫(yī)院藥品集采管理措施

2.2.1 藥品集采管理探索期。2020 年8 月前，全院投入抗疫工作，患者較少，院內(nèi)藥品集采管理工作基本處于停滯狀態(tài)。8 月份開始，為了迅速提升集采藥品的使用量，醫(yī)院對所有集采藥品的直接競品采取停藥措施，并將監(jiān)控范圍擴(kuò)大到同類競品。11 月12 日開始，依據(jù)國家醫(yī)保局頒布的《集采藥品可替代藥品監(jiān)測方案》，對未完成采購任務(wù)的“4+7”藥品完全可替代品種、基本可替代品種采取停藥措施。

2.2.2 集采藥品管理改進(jìn)期。經(jīng)過院內(nèi)集采管理小組的討論，2021年開始對集采藥品管理措施進(jìn)行改進(jìn)，主要管理措施如下。

（1）延長處方時(shí)間：集采藥品的門診單次處方時(shí)間可延長至1個(gè)月到2 個(gè)月。（2）增加系統(tǒng)提醒：在HIS 系統(tǒng)中設(shè)定優(yōu)先推薦選用集中帶量采購品種的程序。（3）調(diào)整部分產(chǎn)品結(jié)構(gòu)：對集采藥品的完全可替代藥品采取停藥措施，密切監(jiān)測部分可替代藥品的使用情況，必要時(shí)停用。（4）開展政策培訓(xùn)：相關(guān)臨床科室開展政策培訓(xùn)，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生優(yōu)先使用集采產(chǎn)品。（5）納入績效考核：從2021 年2 月起，將各集采藥品未完成的任務(wù)量下發(fā)至各科室，根據(jù)任務(wù)完成情況給予獎(jiǎng)懲。

2.2.3 集采藥品管理優(yōu)化期。通過分析國采一批采購任務(wù)完成情況，院內(nèi)集采藥品管理小組總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將集采藥品管理政策推向動(dòng)態(tài)優(yōu)化階段。具體舉措如下。

（1）制定集采藥品監(jiān)管目錄。根據(jù)全院合理用藥的總體原則，在參照《國家組織藥品集中采購品種可替代藥品參考監(jiān)測范圍》的基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)院現(xiàn)有藥品目錄，制定出院內(nèi)集采藥品監(jiān)管目錄。

（2）藥師前置審方，引導(dǎo)臨床細(xì)化臨床路徑。按藥理作用機(jī)制將常見藥品進(jìn)行整理歸類（如質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物等），醫(yī)生在開藥時(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)并提示醫(yī)生選擇集采藥物、基本藥物，集采藥物優(yōu)先；如果沒有，則默認(rèn)選擇經(jīng)濟(jì)學(xué)更優(yōu)的可替代藥品。引導(dǎo)臨床科室逐步優(yōu)化臨床路徑，把不同藥品對應(yīng)的人群區(qū)分開來，如圖1 以神經(jīng)內(nèi)科使用他汀類藥物為例來介紹。

圖1 神經(jīng)內(nèi)科ASCVD患者危險(xiǎn)分層——他汀類藥物使用依據(jù)

（3）集采任務(wù)科學(xué)報(bào)量。在政策范圍內(nèi)，按照上一年度的數(shù)據(jù)分析，經(jīng)集采藥品工作領(lǐng)導(dǎo)小組共同商議后，按合理比例上報(bào)，確保任務(wù)達(dá)成。

2.3 醫(yī)院集采藥品管理成效

2021年主要管控集采藥品為國家集采第一批至第四批。

2021 年各類集采藥品與對應(yīng)競品使用情況對比詳見表1，各類藥物集采金額占比基本小于用量占比，其中抗膽堿藥、抗痛風(fēng)藥及抗偏頭疼藥、眼科用藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗焦慮藥等兩者占比極為接近。這表明在集采政策的推動(dòng)下，部分非中選藥也開始祛除價(jià)格水分，集采政策形成了良性效應(yīng)。

表1 2021年各類集采藥品與對應(yīng)競品使用情況對比

3 醫(yī)院執(zhí)行藥品集采政策的思考

3.1 三級醫(yī)院慢病開藥患者減少對醫(yī)院集采報(bào)量的影響

隨著國家分級診療、慢病保障等政策的逐漸成熟、宣傳力度加大，大量慢病患者（高血壓、糖尿病等）開始下沉到基層醫(yī)院[6]?；颊吒嗟剡x擇到三級醫(yī)院診斷、制訂治療計(jì)劃，然后前往定點(diǎn)藥店及基層醫(yī)院購藥，以享受更高的報(bào)銷比例。因此，三級醫(yī)院參照歷史藥品銷售數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確預(yù)判未來慢性病藥物集采的需求量。

3.2 建立中選藥品優(yōu)先使用通道

對于部分集采藥品，隨著醫(yī)療指南的不斷完善，同通用名的部分未中選藥品已經(jīng)不再被推薦使用。相關(guān)部門應(yīng)建立信息化通道，醫(yī)院應(yīng)對中選藥品進(jìn)行優(yōu)先標(biāo)記，然后將中選藥品與原研藥進(jìn)行信息關(guān)聯(lián)，優(yōu)先使用中選藥品。

3.3 非?？浦婚_具中選藥品，降低同種類藥品無序競爭問題

由于非?？平邮艿幕颊卟∏檩^輕及穩(wěn)定，該醫(yī)院規(guī)定非?？浦荒荛_具中選藥品。對于同一藥品相似劑型先后進(jìn)入集采的現(xiàn)象，由于先中選的藥品已經(jīng)據(jù)實(shí)申報(bào)，故后中選藥品建議減少采購任務(wù)量。因此，醫(yī)院可實(shí)施“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，在臨床路徑管理中將中選藥品作為相關(guān)病種首選藥品，結(jié)合醫(yī)保付費(fèi)改革，促使臨床主動(dòng)控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)不同部門聯(lián)合指導(dǎo)與監(jiān)督管理。

3.4 強(qiáng)化履約，保障藥品供應(yīng)

順利推行集采藥品的落地離不開醫(yī)保部門對供應(yīng)商的監(jiān)督和協(xié)調(diào)，集采政策在某種程度上影響了供應(yīng)商的積極性，保證供應(yīng)商積極履約并及時(shí)供應(yīng)是醫(yī)保部門亟待加強(qiáng)的工作。

3.5 精確擴(kuò)大集采藥品范圍

醫(yī)保部門在大力推行集采工作時(shí)，要提高效率、有的放矢，將集采目標(biāo)放在尚未覆蓋且治療必需的品類上，并動(dòng)態(tài)調(diào)整集采目錄，如將競爭力弱的、重點(diǎn)管控的、脫離臨床實(shí)際需求的品類在周期結(jié)束后及時(shí)剔除目錄。醫(yī)院組間監(jiān)測評估小組應(yīng)按時(shí)匯總評估中選藥品的種類及同種類藥品的使用情況，將分析結(jié)果反饋到臨床。對于使用量不達(dá)標(biāo)者，醫(yī)院及時(shí)調(diào)整并采取約談措施。

3.6 積極落實(shí)集采結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)

為提高臨床醫(yī)生對集采政策的支持度，建議醫(yī)保部門簡化結(jié)余留用考核流程，提升獎(jiǎng)勵(lì)核算效率。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保獎(jiǎng)勵(lì)政策能夠覆蓋到至少60%的臨床科室，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。