郝其潔，劉福友，王君輝，儲開岳，李 明

宮頸癌是中國婦女最常見的惡性腫瘤之一，由于子宮位于盆腔中部、膀胱與直腸之間，子宮放射耐受量（tolerance dose 5/5，TD5/5）較周邊組織高。宮頸癌的放射治療常見的毒副反應有放射性膀胱炎、直腸炎，損傷消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等功能[1，2]。隨著近年來生活條件的改善，早診早治的普查、宮頸癌篩查技術(shù)的發(fā)展能盡早發(fā)現(xiàn)異常。目前，先進的醫(yī)療設(shè)備及同步放化療的開展明顯提高腫瘤局部控制率、生存率[3]。放射治療作為宮頸癌的主要治療手段之一，對提高患者總生存率、降低局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率有重要意義[4]。在宮頸癌放射治療時常用熱塑體膜作為固定設(shè)備，有研究表明使用熱塑體膜固定，患者頭腳方向并不能達到預期效果[5]。基于此，筆者研究通過采取雙參考線擺位來減小身體扭曲變形及皮膚牽拉等因素造成的隨機誤差，以研究其在擺位中穩(wěn)定性、重復性是否有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年10月至2020年8月于南通市腫瘤醫(yī)院行容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療（volumetric intensity modulated arc therapy，VMAT）的術(shù)后宮頸癌患者60例，年齡27～82歲，中位年齡57歲。 國際婦產(chǎn)科協(xié)會（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）臨床分期ⅡB～ⅢA期，病理類型均為鱗癌。將入組患者隨機分為A、B兩組，各30例。A組患者運用單腹部參考線擺位，年齡32～82歲，中位年齡56歲。B組患者運用雙參考線擺位，年齡27～78歲，中位年齡58歲。A、B兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 放射治療定位

A組使用科萊瑞迪的體板與熱塑體膜進行體位固定，運用美國Philips Big bore大孔徑CT模擬機對兩組患者行薄層掃描定位。掃描范圍從第二腰椎下緣至閉孔下緣5 cm，層厚5 mm。完成圖像采集后利用激光燈系統(tǒng)在患者腹部、體膜相應位置做好擺位標記線。在兩側(cè)恥骨上方透過熱塑體膜孔用記號筆做標記點并圈出相應熱塑體膜上的孔。

B組在完成與A組相同步驟后，在患者肋骨下緣附近相對剛性位置多標記一組擺位參考線并記錄相應的體板刻度值。

1.2.2 放射治療計劃設(shè)計

CT圖像采集完成通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至Monaco計劃系統(tǒng)，由主任醫(yī)師根據(jù)放射治療腫瘤協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）靶區(qū)勾畫標準進行靶區(qū)及危及器官（organ at risk，OAR）勾畫，并給予處方劑量。臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）包括原發(fā)灶及盆腔陽性淋巴結(jié)、宮頸、子宮、陰道上部1/3、陰道旁、宮旁、盆腔淋巴引流區(qū)。計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)：CTV頭腳方向外放10 mm，其他方向外放5 mm。OAR為膀胱、直腸、結(jié)腸、小腸、雙側(cè)股骨頭、髂骨等。處方劑量：95%PTV 45 Gy/25 f，180 cGy/f，5 f/w；脊髓Dmax<40 Gy；膀胱V40<50%；直腸V40<50%；小腸V40<50%；股骨頭V30<50%。由物理師制定放射治療計劃，主任醫(yī)師確認后傳至Elekta SynergyTM加速器。

1.2.3 放射治療擺位

將科萊瑞迪體板固定在醫(yī)科達加速器治療床上，A組患者仰臥平躺在體板上目測體中線與縱向激光線平行，調(diào)節(jié)患者位置使體表標記線對應記錄的刻度位置，由2名放射治療師拿好體膜對應體表相應位置同時扣好體膜。

B組患者同樣仰臥于體板上，先對肋下的參考十字線，然后再微調(diào)患者對好腹部的參考線，扣好體膜。

1.2.4 指標分析

經(jīng)醫(yī)師確認計劃后將計劃通過Mosaiq網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)紼lekta SynergyTM加速器上行放射治療。對A、B兩組患者治療前運用機載kV級錐形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）進行圖像采集（120 kV，264 mAs，準直器M20，濾線器F1）。通過機載X射線容積圖像（X-ray volume image，XVI）系統(tǒng)與定位CT圖像進行骨性加旋轉(zhuǎn)自動配準，擺位誤差（平移誤差：X、Y、Z軸平移誤差，記為T-X、T-Y、T-Z。旋轉(zhuǎn)誤差：X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)誤差，記為R-X、R-Y、R-Z）經(jīng)主任醫(yī)師和物理師共同確認。擺位允許平移誤差T＜5 mm，旋轉(zhuǎn)誤差R＜3°，未在允許誤差范圍需要糾正后方可治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均值±標準差表示，兩組間使用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平移誤差比較

A組T-X、T-Y、T-Z分別為（0.21±0.18）cm、（0.47±0.34）cm、（0.20±0.10）cm，B組T-X、T-Y、T-Z分別為（0.19±0.08）cm、（0.20±0.20）cm、（0.19±0.08）cm。A、B兩組T-X、T-Z差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，T-Y差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見圖1、表1。

表1 A、B兩組患者擺位平移誤差比較Tab.1 Comparison of setting translation error between 2 groups

圖1 A、B兩組患者擺位平移誤差散點圖Fig.1 Scatter plot of setting translation error between 2 groups

2.2 兩組旋轉(zhuǎn)誤差比較

A組R-X、R-Y、R-Z分別為1.14°±0.83°、0.65°±0.50°、0.87°±0.64°，B組R-X、R-Y、R-Z分別為1.02°±0.83°、0.80°±0.55°、0.95°±0.96°；兩組R-X、R-Y、R-Z比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見圖2、表2。

圖2 A、B兩組患者擺位旋轉(zhuǎn)誤差散點圖Fig.2 Scatter plot of setting rotation error between 2 groups

表2 A、B兩組患者擺位旋轉(zhuǎn)誤差比較Tab.2 Comparison of setting rotation error between 2 groups

3 討論

在中國，女性惡性腫瘤中宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌[6]。隨著“精確定位、精確計劃、精確放療”三精時代的到來，擺位誤差對精確放射治療的影響不容忽視。擺位誤差由隨機誤差與系統(tǒng)誤差組成[7]，系統(tǒng)誤差包含機械誤差、定位誤差及計劃誤差，一般認為是恒定的，通過定期的質(zhì)量保證（quality assurance，QA），保證它處于規(guī)定的誤差范圍內(nèi)；隨機誤差主要指每次擺位、呼吸運動、患者不自主的運動而引起的誤差。據(jù)研究表明旋轉(zhuǎn)2°遠端靶區(qū)位移達（5.23±0.52）mm，因此擺位參考線選擇盡可能靠近腫瘤中心[8]。當前，如何減小隨機誤差是每個放射治療中心研究的熱點。相關(guān)研究表明真空墊與熱塑膜固定在盆腹部能有效提高擺位精度[9]?？梢姡捎煤线m的固定方式及治療前行CBCT位置驗證可減小隨機誤差。

筆者對宮頸癌患者采用腹部單參考線熱塑體膜固定，通過CBCT位置驗證發(fā)現(xiàn)頭腳方向擺位誤差波動性較大。患者對放射治療認知不足、精神緊張身體不能夠放松，導致體位的偏差、放射治療過程中體質(zhì)量下降、皮下脂肪減少等因素都是導致頭腳方向擺位誤差較大原因[10，11]。膀胱充盈度對擺位誤差影響研究結(jié)果顯示，在整個放射治療過程中膀胱的平均體積下降為71%，憋尿量每周平均下降46 mL，膀胱充盈程度不一致等因素導致腹部參考線位置偏差引起頭腳方向的誤差[12]。腹部單參考線擺位主要依靠參考線與體板標記線對齊，然而腹部參考線受體質(zhì)量、體脂變化、膀胱容量、患者單次體位等因素影響具有不穩(wěn)定性。

筆者通過在肋下緣相對剛性的體表處多加一條參考線并與之前擺位方式進行對比結(jié)果顯示，A、B兩組T-Y分別為（0.47±0.34）cm、（0.20±0.20）cm，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而T-X、T-Z差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。筆者認為改進后擺位方式有以下優(yōu)點：①因為脊柱是串聯(lián)活動度高的結(jié)構(gòu)，患者仰臥時腰部生理性曲度的存在，導致擺位誤差較大[13]，通過兩個參考線擺位加上熱塑體膜的固定能夠使患者腰部曲度更接近計劃體位；②患者在放射治療初期會緊張不能完全放松引起背部肌肉僵硬，女性患者一般臀部脂肪較厚，由于髖關(guān)節(jié)活動度較高容易引起臀部脂肪堆積，常規(guī)腹部參考線擺位受此影響較大，通過增加肋下參考線能直觀發(fā)現(xiàn)問題及時引導患者；③熱塑體膜固定一般都是囑患者手臂上舉交叉置于額頭上，胸部皮膚牽拉受影響較小，因此肋下緣是相對剛性的，人體與固定體板間位移變小，配合結(jié)構(gòu)穩(wěn)定塑形性好的熱塑體膜能較好地控制頭腳方向的誤差。A、B兩組在旋轉(zhuǎn)方向上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能因為在進行體位固定時患者都是平躺在底板上，因熱塑體膜固定效果佳、減小患者自主運動從而減小繞X軸旋轉(zhuǎn)，扣熱塑體膜時先對恥骨上方的標記點減小了繞Y軸的旋轉(zhuǎn)，在擺位時使體中線與縱向激光線相平行減小了繞Z軸的旋轉(zhuǎn)。目前，中國國內(nèi)為了減小熱塑體膜固定的擺位誤差做了很多研究，劉巍巍等[11]認為熱塑膜聯(lián)合發(fā)泡膠固定技術(shù)在腹背方向和頭腳方向比單純熱塑膜固定技術(shù)有更佳的穩(wěn)定性。曹飛等[14]認為宮頸癌俯臥位擺位誤差比仰臥位擺位誤差小且能更好地保護OAR。雖然有研究證實熱塑膜聯(lián)合發(fā)泡膠在減小誤差上有優(yōu)勢，但是其制作繁瑣，擺位難度大，在較長的放射治療周期中發(fā)泡膠會發(fā)生輕微塌陷從而影響PTV劑量[15]。在“三精”放射治療時代較小的擺位誤差可以帶來放射治療增益[16，17]。筆者研究通過雙參考線擺位，結(jié)果顯示患者與體板的相對位置穩(wěn)定從而減小頭腳方向的誤差，在宮頸癌放射治療中具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，熱塑體膜具有制作簡單、不易形變、固定穩(wěn)定性高、很好地控制擺位誤差等優(yōu)點，在放射治療中廣泛使用。通過在相對剛性位置增加一條參考線使體膜與人體更敷貼，在減小Y軸方向上誤差方面具有優(yōu)勢。