孫晶晶，李 麗，李佩佩，陳 曉，譚碧星

人們對(duì)甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）穿刺液檢測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cervical lymph node metastasis，CLNM）的研究已有近30年，隨著超聲介入的發(fā)展，細(xì)針穿刺頸部淋巴結(jié)洗脫液甲狀腺球蛋白（fine needle aspiration thyroglobulin，F(xiàn)NA-Tg）檢測(cè)的實(shí)用性和準(zhǔn)確性得到各方專家的認(rèn)可，越來(lái)越多的應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)后甲狀腺癌CLNM的診斷中。為了進(jìn)一步規(guī)范FNA-Tg檢測(cè)的診斷及提高FNA-Tg在臨床中的應(yīng)用，筆者進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)綜述。

1 Tg的基本生理及FNA-Tg檢測(cè)的基本設(shè)備和方法

Tg是一種相對(duì)分子質(zhì)量約660 000的高分子四聚體糖蛋白，它由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，并釋放進(jìn)入甲狀腺濾泡殘腔中，是體內(nèi)碘在甲狀腺腺體的貯存形式[1]。在正常甲狀腺組織內(nèi)Tg含量較高，轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)及分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）組織也具有一定的Tg分泌功能，因此含量也較高。

FNA-Tg的檢測(cè)準(zhǔn)確度取決于精準(zhǔn)的設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)的掃查方法和操作者熟練的操作技能。穿刺時(shí)患者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)。術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，對(duì)穿刺區(qū)行局部浸潤(rùn)麻醉，選用細(xì)胞吸引活檢針在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)淋巴結(jié)，拔出針芯，在目標(biāo)淋巴結(jié)中多方向反復(fù)抽插以確保取到足量細(xì)胞，然后將穿刺針內(nèi)穿刺液用5 mL注射器推注入1 mL緩沖溶液中沖洗數(shù)次并振蕩混勻，然后即刻送檢。目前常用0.9%氯化鈉溶液、不含Tg的血清和水這3種為緩沖溶液[2]。0.9%氯化鈉溶液因?yàn)楂@取便捷且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的特點(diǎn)而被臨床廣泛使用，但是由于“基質(zhì)效應(yīng)”，其測(cè)得的FNA-Tg值可能會(huì)高于實(shí)際值，而可以避免“基質(zhì)效應(yīng)”的不含Tg的血清，由于制備困難，成本高昂，臨床上較為少見[2]。

Tg的檢測(cè)方法包括免疫測(cè)定（immunoassay，IMA）、免疫放射測(cè)定（immunoradiometric assay，IRMA）、放射免疫測(cè)定（radioimmunoassay，RIA）、免疫化 學(xué) 發(fā) 光測(cè)定（immunochemiluminescence assay，ICMA）和酶聯(lián)免疫吸附分析（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）[2]。所有的檢測(cè)方法都有不同的功能敏感性、分析間的差異和干擾因素。以往的研究發(fā)現(xiàn)，不同的Tg亞型在翻譯后糖基化、結(jié)合電、抗原表位、含碘量和清除率等方面存在差異。由癌細(xì)胞和正常濾泡細(xì)胞產(chǎn)生的Tg結(jié)構(gòu)也有差異。Tg異構(gòu)體的異質(zhì)性可能會(huì)顯著影響IMA中使用的單克隆抗體的結(jié)合活性，但不會(huì)干擾RIA中多克隆抗體的結(jié)合。RIA和IRMA由于特異性高，甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）干擾少，比ELISA更廣泛地應(yīng)用。IMA因其省時(shí)且無(wú)放射性的特點(diǎn)受到大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室的喜歡，但是IMA受到廣泛的分析內(nèi)變異和技術(shù)困難的限制。因此到目前為止，指南和文獻(xiàn)并沒有推薦使用任何特定檢測(cè)方法，只要滿足分析靈敏度的要求即可[3]。

2 分化型甲狀腺癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方法

在過(guò)去的30年里，全球甲狀腺癌的發(fā)病率增加了2.4～3.0倍，其中DTC是甲狀腺癌最常見的病理分型，在臨床上約占90%。雖然DTC有著較為樂(lè)觀的遠(yuǎn)期生存率，但仍然有大約27%～46%的DTC患者出現(xiàn)CLNM而導(dǎo)致壽命減低[4]。手術(shù)前大約只有40%的CLNM被檢出，因此如何提高術(shù)前CLNM的檢出率成為了國(guó)際上醫(yī)學(xué)工作者的一致目標(biāo)。

常規(guī)超聲檢查因其便捷性和經(jīng)濟(jì)性成為淋巴結(jié)篩查的常用手段，超聲評(píng)價(jià)CLNM的特征主要包括淋巴結(jié)門消失，內(nèi)部高回聲團(tuán)，囊性變，微鈣化，長(zhǎng)徑/短徑（Solbiati指數(shù)，SI）<2[5]和外周或混雜型血流信號(hào)。超聲對(duì)淋巴結(jié)門消失的檢測(cè)靈敏度較高，但特異度較低[4]，且有報(bào)道稱淋巴結(jié)門消失僅對(duì)頸側(cè)區(qū)CLNM有診斷意義，對(duì)中央?yún)^(qū)CLNM診斷意義不確定[4]。良性淋巴結(jié)大多呈低回聲，但CLNM可存在高回聲成分。高回聲結(jié)構(gòu)可繼發(fā)于膠質(zhì)沉積或腫瘤浸潤(rùn)，因此高回聲這項(xiàng)指標(biāo)對(duì)CLMN的診斷靈敏度較高（可達(dá)90%），但特異度很低（40%左右）[2]。以后方回聲增強(qiáng)的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)為特征的囊性變可繼發(fā)于液化、腫瘤壞死或腫瘤的膠體沉積[6]。據(jù)報(bào)道，有70%的甲狀腺乳頭狀癌CLNM可出現(xiàn)囊性變的超聲表現(xiàn)[7]，且惡性淋巴結(jié)的囊性變?cè)谀贻p人或兒童中更為常見。但是依靠這些特征表現(xiàn)的超聲檢查雖然靈敏度較高，可特異度較低，其診斷準(zhǔn)確度僅為60%，例如局部炎癥引起的反應(yīng)性增生淋巴結(jié)及直徑<1 cm的CLNM僅依靠常規(guī)超聲不容易精準(zhǔn)鑒別。

CT及MRI對(duì)CLNM的診斷準(zhǔn)確度較高，為65%~81%，但是對(duì)直徑<1 cm的淋巴結(jié)診斷能力不足。正電子發(fā)射體層攝影術(shù)-X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查CLNM診斷靈敏度及特異度都較高，可高達(dá)92.0%和93.8%，但是檢查費(fèi)用相對(duì)高昂、普及率低，很難作為常規(guī)檢測(cè)應(yīng)用于臨床。因此常需要多項(xiàng)影像學(xué)檢查聯(lián)合診斷來(lái)提高診斷準(zhǔn)確度，以實(shí)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)確診斷CLNM的目的并有效地采取進(jìn)一步治療措施。

目前，超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）是診斷CLNM的較為準(zhǔn)確的方式，具有較高的靈敏度和特異度。FNAC診斷靈敏度可達(dá)75%～85%。然而因?yàn)榻Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫和取材細(xì)胞不足的情況也很常見，因此使得FNAC檢查有許多假陽(yáng)性和樣本診斷不足的情況發(fā)生，假陽(yáng)性率為6%～8%，樣本診斷不足率接近10%。

1992年，Pacini F等[8]首次提出細(xì)針穿刺淋巴結(jié)檢測(cè)Tg，F(xiàn)NA-Tg的診斷靈敏度和特異度在80 %~100%。多項(xiàng)研究表示，F(xiàn)NA-Tg診斷CLNM的靈敏度和特異度高于FNAC，且FNA-Tg和FNAC聯(lián)合法對(duì)CLNM的診斷準(zhǔn)確度高于單一診斷且準(zhǔn)確度接近100%[9~12]。因此，一般推薦FNA-Tg作為FNAC診斷CLNM的補(bǔ)充測(cè)量方法。

3 FNA-Tg在診斷DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值

Tg一般由甲狀腺分泌后存在于所有正常人的血清之中。當(dāng)DTC發(fā)生CLNM時(shí)，CLNM內(nèi)的癌組織也能分泌Tg，且穿刺時(shí)可隨細(xì)胞一起吸出。Tg結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性、來(lái)源的單一性和可檢測(cè)性，使其成為DTC的特異腫瘤標(biāo)志物[2]。在手術(shù)前后檢測(cè)淋巴結(jié)FNA-Tg的水平將有助于診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。FNA-Tg是FNAC的重要補(bǔ)充，因?yàn)镕NAC的假陰性病例主要是由于淋巴結(jié)囊性變或淋巴結(jié)過(guò)小，而FNA-Tg在囊性變淋巴結(jié)中的診斷優(yōu)勢(shì)明顯大于FNAC[8]。FNA-Tg與FNAC的結(jié)合提高了診斷CLNM的靈敏度和準(zhǔn)確度，減低了診斷的假陰性率[13]。

目前，國(guó)際上常用FNA-Tg應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后CLNM的診斷，既往的研究一致發(fā)現(xiàn)，甲狀腺術(shù)后FNA-Tg在靈敏度和特異度方面都具有良好的診斷準(zhǔn)確度。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南和歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)指南分別在2015年和2013年一致推薦使用FNA-Tg作為甲狀腺癌術(shù)后診斷CLNM的方法[14,15]。但是需要注意的是由于Tg結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，且半衰期較長(zhǎng)，為65.2h，因此在手術(shù)切除甲狀腺術(shù)后或放射性碘治療3個(gè)月內(nèi)行Tg檢測(cè)不能真實(shí)可靠地反映患者的病情，因此美國(guó)臨床生化科學(xué)院（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）指南推薦在甲狀腺癌患者于手術(shù)6~8周后或行放射性碘治療3個(gè)月后再行FNA-Tg檢測(cè)。

然而，甲狀腺切除術(shù)前如何定義或應(yīng)用FNA-Tg檢測(cè)還缺乏共識(shí)。因?yàn)樵诩谞钕俅嬖诘那闆r下，血清中Tg含量有可能會(huì)干擾FNA-Tg的測(cè)量值，在操作過(guò)程中，吸引活檢針不可避免地會(huì)吸入少量血液，這可能造成FNA-Tg的假陽(yáng)性結(jié)果[16]。雖然在部分研究中，F(xiàn)NA-Tg作為DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷指標(biāo)仍然可達(dá)100%的特異度。比如Wang J等[17]報(bào)道稱淋巴結(jié)穿刺液被緩沖溶液大量稀釋，使得血清Tg對(duì)FNA-Tg的干擾可以忽略不計(jì)。但是仍有研究者[18]稱血清中的Tg會(huì)干擾FNA-Tg的測(cè)量值進(jìn)而影響診斷，因此術(shù)前對(duì)FNA-Tg檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步探討。

4 FNA-Tg的影響因素

有不少學(xué)者認(rèn)為甲狀腺的存在使得FNA-Tg升高，其原因一是穿刺過(guò)程中，損傷甲狀腺組織導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)Tg進(jìn)入穿刺針，尤其是進(jìn)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)穿刺時(shí)；二是少量血液中Tg進(jìn)入穿刺針導(dǎo)致FNA-Tg的測(cè)值升高；三是Tg存在于甲狀腺的引流淋巴管中，在行穿刺過(guò)程中使Tg引流入淋巴結(jié)中。

長(zhǎng)期以來(lái)，很多學(xué)者認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎增加了患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)并降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但是也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)橋本民甲狀腺炎的存在對(duì)FNA-Tg的數(shù)值影響微乎其微[17]。

大部分研究認(rèn)為，甲狀腺切除術(shù)后和血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制可能降低血清Tg和FNA-Tg測(cè)值[3]。血清TSH抑制時(shí)可使FNA-Tg水平減低，血清Tg存在或升高可使FNA-Tg水平升高。Moon JH等[19]發(fā)現(xiàn)血清TSH和Tg與FNA-Tg呈正相關(guān)。Wang J等[17]指出，當(dāng)血清Tg＞10 ng/mL時(shí)，血清Tg與FNA-Tg呈正相關(guān)性，當(dāng)血清Tg＜10 ng/mL時(shí)，血清Tg并不能影響FNA-Tg。另外，Shin HJ等[20]發(fā)現(xiàn)行甲狀腺全切及放射碘消融術(shù)后的患者在FNA前后分別測(cè)量血清Tg，并比較是否有FNA后血清Tg水平升高，可幫助診斷DTC患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因?yàn)镕NA過(guò)程破壞了淋巴結(jié)的完整性，使得Tg釋放入血從而升高血清Tg值。

血清TgAb是否影響FNA-Tg水平國(guó)際上尚有爭(zhēng)論，某些學(xué)者認(rèn)為極高的TgAb會(huì)使FNA-Tg水平減低。Shin HJ等[20]和Jeon MJ等[21]研究表 明，血清TgAb的存在可降低FNA-Tg的診斷性能，其原因是TgAb可能通過(guò)血液或者使CLNM產(chǎn)生活性物質(zhì)而使得FNA-Tg值減低，從而干擾FNA-Tg的診斷能力。然而，Boi F等[22]研究表明，在診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)，血清TgAb并不干擾FNA-Tg測(cè)量，因?yàn)槿绻馨徒Y(jié)穿刺液被稀釋50倍以上，TgAb幾乎無(wú)法檢測(cè)到，即使穿刺液中存在血清TgAb，也不能干擾FNA-Tg的測(cè)量。

另外，有報(bào)道稱停用甲狀腺素或注射重組人促甲狀腺激素可提高TSH水平，從而提高FNA-Tg診斷能力。然而，很少有人發(fā)現(xiàn)TSH影響其診斷能力。

5 FNA-Tg現(xiàn)存的問(wèn)題

由于FNA-Tg檢測(cè)程序標(biāo)準(zhǔn)化及商用抗體試劑盒的不同，F(xiàn)NA-Tg的最佳截?cái)嘀祰?guó)際上仍存在爭(zhēng)論，不同方法的最佳截?cái)嘀翟?.9～39.0 ng/mL[23]。30年前，Pacini F等[8]首次提出使用FNA-Tg診斷CLNM，F(xiàn)NA-Tg截?cái)嘀刀x為高于良性病變或血清Tg水平的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為21.7 ng/mL。然而隨著檢測(cè)技術(shù)的提高，F(xiàn)NA-Tg檢測(cè)儀器的功能靈敏度現(xiàn)在可以達(dá)到0.04 ng/mL，這使得FNA-Tg截?cái)嘀蛋l(fā)生了改變。國(guó)際上多項(xiàng)研究界定FNA-Tg截?cái)嘀档姆椒ǘ喾N多樣，包括以炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)Tg濃度最高值為截?cái)嘀担訤NA-Tg大于血清Tg為截?cái)嘀?、使用固定Tg截?cái)嘀担ㄈ? ng/mL、10 ng/mL）和用研究中的數(shù)據(jù)通過(guò)受試者工作特性（receiver operator characteristic，ROC）曲線求得FNA-Tg最佳截?cái)嘀档取６囗?xiàng)研究表明，血清Tg水平與甲狀腺質(zhì)量呈正相關(guān)，并與血液中TSH及TgAb的濃度密切相關(guān)，因此有學(xué)者認(rèn)為FNA-Tg在穿刺取材中由于參雜血液成分會(huì)使得FNA-Tg數(shù)值受影響，并且甲狀腺術(shù)前、術(shù)后FNA-Tg截?cái)嘀涤幸欢ú顒e，Moon JH等[18]研究顯示血清Tg與FNA-Tg呈正相關(guān)，且甲狀腺切除前后FNA-Tg的最佳截止值分別為2.24 ng/mL和1.09 ng/mL。Pak K等[24]Meta分析顯示FNA-Tg診斷DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前和術(shù)后最佳截?cái)嘀捣謩e為32.04 ng/mL和0.90 ng/mL。另一項(xiàng)Meta分析回顧了440項(xiàng)研究，共納入843枚淋巴結(jié)，得出的結(jié)論表明甲狀腺術(shù)前FNA-Tg截?cái)嘀?2.01 ng/mL和術(shù)后FNA-Tg截?cái)嘀?.00 ng/mL可以達(dá)到最佳的診斷準(zhǔn)確度[25]。但是仍有不少研究者使用固定截?cái)嘀?，如將FNA-Tg的截?cái)嘀刀x為1.00 ng/mL或10.00 ng/mL，或像da Siliveria Duval MA等[26]通過(guò)ROC曲線分析得出FNA-Tg預(yù)測(cè)CLNM的最佳截?cái)嘀禐?.41 ng/mL。目前，國(guó)際上使用最多的FNA-Tg截?cái)嘀禐?.00 ng/mL。由于采用的FNA-Tg截?cái)嘀档牟唤y(tǒng)一，稍高的截?cái)嘀悼赡軙?huì)造成結(jié)果假陰性，而稍低的截?cái)嘀悼赡軙?huì)造成結(jié)果假陽(yáng)性。

除截?cái)嘀狄蛩匾酝猓€有一些其他原因會(huì)造成FNA-Tg假陰性及假陽(yáng)性的結(jié)果，例如Sakamoto K等[27]發(fā)現(xiàn)1例FNA-Tg假陽(yáng)性為頸側(cè)部異位甲狀腺，Wang J等[17]發(fā)現(xiàn)1例FNA-Tg假陽(yáng)性為原發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌CLNM。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)FNA-Tg假陽(yáng)性病例最終病理診斷是甲狀舌管囊腫[7]。Wang Y等[7]發(fā)現(xiàn)1例FNA-Tg值僅為0.64 ng/mL的病例術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其淋巴結(jié)內(nèi)大部分由鱗狀細(xì)胞癌組成，只有少部分為微小乳頭狀癌。Borel AL等[23]也曾報(bào)道過(guò)4例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中檢測(cè)不到Tg，其中2例來(lái)自間變性甲狀腺腫瘤，另外2例來(lái)自低分化DTC。有報(bào)道稱，F(xiàn)NA-Tg的假陰性病例主要是出現(xiàn)在間變性或未分化DTC的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，也可能出現(xiàn)于復(fù)發(fā)的DTC的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中[28]。在所有DTC中，有2%～5%會(huì)喪失其分化特性，導(dǎo)致FNA-Tg檢測(cè)的失效[28]。因此，建議使用FNAC和FNA-Tg聯(lián)合檢測(cè)，而不是單獨(dú)使用一種方法來(lái)檢測(cè)任何組織類型的甲狀腺癌CLNM。

6 關(guān)于FNA-Tg的展望

FNA-Tg在鑒別DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中有重要作用，是FNAC的重要補(bǔ)充，二者聯(lián)合診斷可以顯著提高DTC CLNM的診斷準(zhǔn)確度。具有便捷、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、禁忌證少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且與FNAC聯(lián)合檢測(cè)，可以減少穿刺次數(shù)，即在FNAC取材同時(shí)為FNA-Tg取材。FNA-Tg的診斷截?cái)嘀涤写龂?guó)際上臨床工作者的進(jìn)一步探討，以期待更加準(zhǔn)確地應(yīng)用FNA-Tg的診斷價(jià)值，為甲狀腺術(shù)前、術(shù)后患者提供更加精準(zhǔn)手術(shù)方式建議和治療參考。