蔣葉娟

214200宜興市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，江蘇宜興

近年來(lái)，中藥飲片廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的治療中，中藥飲片的合理使用直接關(guān)系到患者的治療效果與用藥安全。但目前臨床中藥飲片處方中尚存在不合理問(wèn)題，如過(guò)量用藥、配伍禁忌等，因此需重視中藥處方的點(diǎn)評(píng)工作[1]。中藥處方點(diǎn)評(píng)通過(guò)對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的中藥處方實(shí)施專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中存在的問(wèn)題，實(shí)施調(diào)整改進(jìn)，保障合理用藥[2]。另外，通過(guò)中藥處方點(diǎn)評(píng)，可減少治療期間中藥的過(guò)量使用現(xiàn)象，降低患者治療費(fèi)用。本研究旨在探討實(shí)施中藥處方點(diǎn)評(píng)的效果與價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年12月宜興市中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)具的226 569 張中藥飲片處方，按照是否開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)分為對(duì)照組和觀(guān)察組。對(duì)照組處方112 019 張，患者男56 009例，女56 010例；年齡12～85 歲，平均(48.95±5.94)歲；開(kāi)具處方科室：全科醫(yī)學(xué)科25 965張，中醫(yī)科21 194 張，內(nèi)科19 578 張，骨科18 494張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科13 325張，其他科室13 463張。觀(guān)察組處方114 550 張，患者男57 274例，女57 276例；年齡11～88歲，平均(49.11±5.98)歲；開(kāi)具處方科室：全科醫(yī)學(xué)科26 321張，中醫(yī)科22 094張，內(nèi)科19 623張，骨科19 152 張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科14 022 張，其他科室13 338 張。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中藥飲片處方；②患者年齡11～88歲；③患者及家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非中藥飲片處方；不愿配合研究者。

方法：對(duì)照組中藥飲片處方未開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)。觀(guān)察組中藥飲片處方實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，具體內(nèi)容：建立中藥處方點(diǎn)評(píng)小組，使用院內(nèi)藥事管理系統(tǒng)，對(duì)臨床醫(yī)生開(kāi)具的中藥處方進(jìn)行抽查。點(diǎn)評(píng)處方時(shí)需嚴(yán)格遵照《中華人民共和國(guó)藥典》 (2015版)、《中華人民共和國(guó)臨床用藥須知》(2015 版)、《處方管理辦法》《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等文件，評(píng)估處方是否存在不合理問(wèn)題。處方點(diǎn)評(píng)≥1次/月，抽查量＞200 張/次，每張?zhí)幏接伞? 名小組成員給予點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總后進(jìn)行對(duì)比，如意見(jiàn)統(tǒng)一，則作為最終評(píng)估結(jié)果，如意見(jiàn)不統(tǒng)一，需進(jìn)行集體討論，并給出最終評(píng)估結(jié)果。處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)在于中藥材配伍禁忌、超劑量使用藥物和處方書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，點(diǎn)評(píng)工作結(jié)束后需將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)，在每月定時(shí)公示點(diǎn)評(píng)結(jié)果，作為臨床醫(yī)生不合理用藥問(wèn)題的量化指標(biāo)。

觀(guān)察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組不合理處方發(fā)生率及患者信息，分析不合理處方問(wèn)題具體情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組不合理處方發(fā)生率及患者信息比較：226 569張中藥飲片處方中共發(fā)現(xiàn)不合理處方10 215張，其中觀(guān)察組2 291 張(2.00%)，對(duì)照組7 924 張(7.07%)。觀(guān)察組不合理處方發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3 386.497，P＜0.05)。不合理處方患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不合理處方患者一般資料比較[n(%)]

中藥飲片不合理處方問(wèn)題分析：10 215張中藥飲片不合理處方進(jìn)行分析，常見(jiàn)的不合理問(wèn)題為藥物用量過(guò)大、十八反配伍禁忌、書(shū)寫(xiě)不完整。見(jiàn)表2。

表2 10 215中藥飲片不合理處方問(wèn)題

討論

中藥處方點(diǎn)評(píng)旨在為臨床中藥材、中藥飲片等使用的合理性進(jìn)行評(píng)估，從中藥用法、用量、配伍禁忌等多個(gè)角度切入，研究分析處方是否合理，為臨床中藥治療和用藥安全提供有效保障[3]。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是衡量各級(jí)醫(yī)院整體工作質(zhì)量的重要參考指標(biāo)，其中評(píng)估醫(yī)生診療質(zhì)量時(shí)，不僅需要參考其個(gè)人技術(shù)和臨床治療效果，還需對(duì)日常開(kāi)具各類(lèi)處方的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。在實(shí)際診療過(guò)程中，處方開(kāi)具不合理會(huì)直接影響治療效果，甚至引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，增加醫(yī)患糾紛發(fā)生率，對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。為此在日常工作中，定期開(kāi)展門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)，以確保中藥飲片臨床應(yīng)用的合理性，輔助提升院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，增強(qiáng)臨床醫(yī)生的法律意識(shí)，保證用藥安全性。處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制是醫(yī)院現(xiàn)代化管理模式的一種，也是醫(yī)院管理工作中的重要構(gòu)成，直接反映了醫(yī)生在診療過(guò)程中的個(gè)人素質(zhì)和態(tài)度，強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)不僅從側(cè)面督促醫(yī)生優(yōu)化自身知識(shí)儲(chǔ)備和能力，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療問(wèn)題。

本研究常見(jiàn)的藥方不合理問(wèn)題：①藥物用量過(guò)大：226 569 張中藥飲片處方中，藥物用量過(guò)大處方總計(jì)5 211 張，不合理問(wèn)題中，藥物用量過(guò)大的占比相對(duì)較高，例如附子、細(xì)辛等藥物具有明顯的抗炎和鎮(zhèn)痛效果，如就診患者有慢性腰椎、下肢等關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且年齡相對(duì)較大時(shí)，對(duì)于藥物的敏感性會(huì)相對(duì)降低，加之現(xiàn)代中藥材大多采用大規(guī)模、規(guī)范化種植，其藥效降低，此時(shí)臨床醫(yī)生為更好地確保治療效果，會(huì)加大藥量。但部分中藥材在增加使用劑量后，會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，配伍間的藥性中和效果下降，因此仍需嚴(yán)格控制方劑中的用藥量[4-5]。②配伍禁忌：226 569 張中藥飲片處方中，配伍禁忌處方總計(jì)3 948 張，配伍禁忌是中藥使用過(guò)程中的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，包括“十八反”“十九畏”等。其中淡附片和法半夏、淡附片和瓜蔞的錯(cuò)誤配伍組合在處方中出現(xiàn)的概率較高，屬于十八反內(nèi)的配伍禁忌；違反十九畏配伍禁忌的類(lèi)型，主要包括丁香和郁金、海藻和甘草等。淡附片和烏頭的來(lái)源基本相同，僅加工方式略有不同，而烏頭在和半夏、瓜蔞合用后，就毒理試驗(yàn)結(jié)果而言，并不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)[6]。但由于我國(guó)中醫(yī)現(xiàn)代研究尚未完善，古代炮制技法對(duì)藥性影響的研究也處于探索階段，因此仍需按照既往配伍禁忌對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[7]?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》中也明確指出，傳統(tǒng)配伍禁忌并不是中藥材、中藥飲品使用的禁區(qū)，凡是藥典中標(biāo)注“不宜聯(lián)用”的情況，說(shuō)明在可聯(lián)合使用和不可聯(lián)合使用方面，國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)仍?xún)A向于不可聯(lián)合使用，臨床醫(yī)師和藥劑師需遵循相關(guān)規(guī)范，在藥材配伍方面加大重視程度[8-9]。③處方書(shū)寫(xiě)不完整：226 569 張中藥飲片處方中，書(shū)寫(xiě)不完整處方總計(jì)1 056 張，處方開(kāi)具后其內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)不夠完整也屬于不合理范疇，相關(guān)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)格遵照我國(guó)《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)文件，方劑內(nèi)藥材的書(shū)寫(xiě)也需遵照“君、臣、佐、使”的順序，每種藥材需標(biāo)注清楚用量，以便藥劑師更加準(zhǔn)確地評(píng)估處方是否合理[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組不合理處方發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果與劉穎[12]研究結(jié)果一致，由此可見(jiàn)中藥處方點(diǎn)評(píng)能夠有效減少不合理用藥情況。

院內(nèi)實(shí)施中藥處方點(diǎn)評(píng)工作后，能夠有效改善中藥飲片相關(guān)處方的合理性，從而為患者臨床用藥的安全性提供保障。但需要注意的是，部分基層醫(yī)院內(nèi)處方類(lèi)型相對(duì)單一，且臨床醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)可能存在失誤情況，導(dǎo)致疾病類(lèi)型未進(jìn)一步細(xì)化，尤其是老年人群合并癥較多，病情較為復(fù)雜，因而針對(duì)中藥處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)研究會(huì)受到局限，其中顯現(xiàn)出的不合理用藥情況過(guò)于集中，會(huì)受到處方來(lái)源、選擇等多方面的影響。目前涉及中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)工作中可發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、用藥不適宜、藥物用量過(guò)大等問(wèn)題較為集中，利用點(diǎn)評(píng)功能能夠有效糾正此類(lèi)情況，從而確保院內(nèi)中藥飲片使用的合理性。但各地區(qū)、各醫(yī)院點(diǎn)評(píng)處方時(shí)對(duì)于數(shù)據(jù)的選擇方法、處方評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等具有差異性，導(dǎo)致研究結(jié)果中可能出現(xiàn)重點(diǎn)不合理問(wèn)題、不合理用藥類(lèi)型等略有不同，相互間并不一定可用作參考。因此，在以后開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作時(shí)，建議采取針對(duì)某一科室、某種疾病的針對(duì)性點(diǎn)評(píng)工作，更加有利于數(shù)據(jù)的采集和整理，使點(diǎn)評(píng)結(jié)果也更具針對(duì)性。而在本院未來(lái)的中藥飲片點(diǎn)評(píng)工作中，需集中開(kāi)展針對(duì)性的點(diǎn)評(píng)工作，并建立更加系統(tǒng)化、規(guī)范化的點(diǎn)評(píng)流程，充分利用院內(nèi)的計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，使數(shù)據(jù)采集、反饋等更加高效和快速。

綜上所述，臨床應(yīng)重視中藥處方點(diǎn)評(píng)，減少中藥飲片不合理使用的問(wèn)題，確保患者用藥安全。中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的開(kāi)展，是醫(yī)院臨床用藥安全性的保障，也是對(duì)院內(nèi)臨床醫(yī)生工作能力的考核。實(shí)際操作時(shí)在處方選擇方面可能存在差異，繼而導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，需要在后續(xù)過(guò)程中不斷改進(jìn)，引入針對(duì)某一科室、某一疾病種類(lèi)等單獨(dú)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)工作，使最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果更具有針對(duì)性，確保醫(yī)院管理工作實(shí)現(xiàn)針對(duì)化、多樣化發(fā)展。