范翠花 陳杭 張建東 黃連江 蘇元暉 邱東飚

艱難梭菌（Clostridium difficile，CD）是革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，屬于條件致病菌，在體外可存活數(shù)月以上[1]。CD在人體腸道中可無癥狀定植，但在長期大量抗生素使用等因素下，腸道正常菌群失調(diào)，也可引發(fā)輕度至重度腹瀉、偽膜性腸炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。美國于2013年把艱難梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）列為首位緊迫急需攻克難題[3]。據(jù)報道臨床中15.00%～25.00%抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）以及幾乎所有的偽膜性腸炎與CDI相關(guān)[4]。艱難梭菌產(chǎn)生了毒素A（toxin A of Clostridium difficile，TcdA）和毒素 B（toxin B of Clostridium difficile，TcdB），毒素A又稱腸毒素，毒素B又稱細(xì)胞毒素，這兩種毒素導(dǎo)致上皮細(xì)胞的炎癥和壞死。然而，國內(nèi)針對產(chǎn)毒素艱難梭菌定植的危險因素的研究較少，在臨床工作中常被忽視。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院微生物實驗室并未將CD檢查作為常規(guī)測定項目[5]。由于血液病患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，有多種已知的CDI危險因素，如抗生素使用率高、化療、住院時間長和免疫缺陷等，疾病類型以白血病或淋巴瘤患者易發(fā)生CDI[6]。血液病患者為產(chǎn)毒素艱難梭菌定植（toxigenic Clostridium difficile colonizatio，tCDC）高危群體，院內(nèi)交叉感染率也較高。對血液病患者的相關(guān)危險因素的進(jìn)行分析，有利于制定疾病防控措施，從而優(yōu)化患者生存現(xiàn)狀。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在2019年1月—2022年6月的263例住院血液病患者的臨床信息，隨機(jī)抽取研究期間任意3個月醫(yī)院檢驗科內(nèi)各科室的住院患者47例的送檢資料，以表示在2019年1月—2022年6月醫(yī)院的整體產(chǎn)毒素艱難梭菌感染（toxigenic Clostridium difficile infection，tCDI）狀況。對血液科住院患者行橫斷面調(diào)查，采集糞便標(biāo)本進(jìn)行CD抗原及毒素的檢測。排除非血液性疾病者。研究前獲得醫(yī)院的倫理委員會批準(zhǔn)通過，并且和患者簽署知情同意書。

1.2 方法

CD抗原和毒素檢測：艱難梭菌毒素試劑盒（廠家：美國techlab；型號：25T）采用酶聯(lián)免疫層析法檢測艱難梭菌抗原和毒素A、毒素B。艱難梭菌谷氨酸脫氫酶檢測結(jié)果陽性證實糞便樣本中存在艱難梭菌，陰性結(jié)果表示不存在該細(xì)菌，毒素A和毒素B的檢測結(jié)果陽性證實存在艱難梭菌有毒株。按試劑盒中說明書的檢測方法進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液病患者的基礎(chǔ)資料橫斷面調(diào)查 對血液病患者的性別、年齡、住院天數(shù)、現(xiàn)主要疾病類型進(jìn)行橫斷面調(diào)查。

1.3.2 各科室患者送檢CDI檢測情況 隨機(jī)抽取研究期間任意3個月醫(yī)院檢驗科內(nèi)各科室的住院患者47例的送檢資料，以表示在2019年1月—2022年6月醫(yī)院的整體CDI狀況，統(tǒng)計各科室CD陽性占比情況。

1.3.3 血液病患者tCDC危險因素分析 對血液病患者性別、年齡、住院天數(shù)、3個月住院史、基礎(chǔ)疾病（＞3 種）、服用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）、化療、免疫/分子靶向治療、總抗生素、服用不同種類抗菌藥物、其他抗生素、激素行tCDC危險因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用統(tǒng)計描述進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)形式表示，采用單因素分析；計量資料以（）表示，分類變量使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析：采用Logistic回歸分析，雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液病患者基礎(chǔ)資料橫斷面調(diào)查

263例血液病患者基礎(chǔ)資料橫斷面調(diào)查，女性居多（占51.0%）；平均年齡（55.32±17.22）歲，平均住院天數(shù)（18.35±16.24）d；其中，臨床診斷疾病以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤占15.97%（42/263）、淋巴瘤占16.73%（44/263）、多發(fā)性骨髓瘤占15.97%（42/263）、白血病占11.79%（31/263）為主要類型。

2.2 各科室患者送檢CDI抗原陽性情況

隨機(jī)抽選研究期間3個月內(nèi)醫(yī)院各科室送檢標(biāo)本中，血液科CDI抗原檢測陽性率最高占50%（4/8），其次是ICU占25%（2/8），消化內(nèi)科和呼吸重癥各占12.5%（1/8），其他病房為0。收集263例血液病患者檢測CDI抗原及毒素，共計55例患者糞便標(biāo)本艱難梭菌抗原檢測陽性，14例患者抗原和毒素均陽性，為tCDI；41例患者僅抗原陽性，毒素陰性，為潛在CDI攜帶者。本研究對55例CDI抗原陽性患者危險因素進(jìn)行調(diào)查，見表1。

2.3 血液病患者tCDC危險因素剔除和篩選

性別、年齡＞60歲、3個月住院史、基礎(chǔ)疾病種類＞3種、住院天數(shù)（＞14天）、抗生素、化療、服用PPI、免疫/分子靶向治療、服用碳?xì)涿瓜╊愃幬铩⒄婢愃幬?、?內(nèi)酰胺酶藥物，其他抗生素等變量進(jìn)行篩選（P≤0.15為納入標(biāo)準(zhǔn)，見表1）。年齡（＞60歲）、化療、抗生素、激素納入tCDI危險因素，進(jìn)一步行Logistic多元回歸分析，其他變量被剔除。

表1 55例CDI抗原陽性患者危險因素調(diào)查及tCDI毒素單因素分析

2.4 血液病患者tCDI危險因素分析

年齡（＞60歲）、化療、激素、抗生素4個變量行Logistic回歸分析，見表2。結(jié)果顯示，化療和激素變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），年齡（＞60歲）、抗生素使用為tCDI的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。

表2 血液病患者tCDI毒素陽性危險因素回歸分析

3 討論

本研究調(diào)查CDI抗原陽性患者多項資料數(shù)據(jù)，進(jìn)行tCDI單因素分析，年齡（＞60歲）、化療、激素、抗生素納入多因素回歸分析。結(jié)果顯示，年齡（＞60歲）和抗生素為tCDC的獨(dú)立危險因素。其中，碳?xì)涿瓜╊愃幬?、真菌類藥物、?內(nèi)酰胺酶藥物，其他抗生素分類進(jìn)行危險因素分析，不被納入tCDC的獨(dú)立危險因素，然而抗生素的使用卻是tCDC的獨(dú)立危險因素。有研究指出，入院前30 d內(nèi)有抗生素使用史是患者入院時有tCDC的獨(dú)立危險因素，然而年齡、住院時間、入院后使用碳青霉烯類抗生素等變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。與以往報道有部分結(jié)論相同，年齡（＞60歲）和抗生素的使用是tCDC的獨(dú)立危險因素，碳青霉烯類抗生素也無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究報道，第三代頭孢菌素與喹諾酮類、碳青霉烯類以及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑提高tCDC或者CDI的發(fā)生率[8-9]。本研究中抗生素使用是tCDC發(fā)生的獨(dú)立危險因素，但碳?xì)涿瓜╊愃幬?、真菌類藥物、?內(nèi)酰胺酶藥物，其他抗生素分類進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也許與樣本量的差異有關(guān)。本研究中年齡（＞60歲）也是tCDC的獨(dú)立危險因素，由于南北地域差異，年齡結(jié)點不同，樣本量差異影響結(jié)論不同。高齡合并血液病的患者抵抗力差，患者經(jīng)放化療后，機(jī)體缺少成熟且具有抗感染能力的白細(xì)胞，屬于易感人群。艱難梭菌是條件致病菌，多種抗生素長時期使用下，可殺滅多種厭氧菌，破壞腸道微生物群，造成腸道菌群紊亂和微生態(tài)的失衡，增加了腸道對艱難梭菌的易感性[10-11]，CD會加速繁殖產(chǎn)生毒素引發(fā)CDI感染發(fā)生。有研究報道PPI、

抗菌藥物≥2種為 CDI的獨(dú)立危險因素[12]。應(yīng)用PPI藥物后，可抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值上升，有利于CD菌體或芽孢定植，促進(jìn)了CD的生長和繁殖[13]。因此，PPI的大量使用可引起腸道微生態(tài)紊亂，誘發(fā)CD感染，并且具有劑量依賴性[14]。本研究PPI未納入tCDC的獨(dú)立危險因素，可能與臨床PPI使用劑量有關(guān)。臨床上應(yīng)該注意PPI的適應(yīng)癥和使用劑量，以降低CDI風(fēng)險。有報道中顯示，造血干細(xì)胞移植以及白血病為tCDC和CDI重要的疾病危險因素[15]。研究結(jié)果的差異分析可能為樣本量差異及醫(yī)院血液病科收入疾病種類差異較大。tCDC患者較非攜帶者進(jìn)展為CDI的風(fēng)險更高，CD無癥狀攜帶者能夠?qū)D芽孢播散到醫(yī)院環(huán)境中，從而造成院內(nèi)交叉感染現(xiàn)象?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外相關(guān)指南缺乏將CD無癥狀攜帶者進(jìn)行隔離的規(guī)定，其潛在風(fēng)險應(yīng)格外重視。

綜上所述，與其他研究相比，本研究血液病患者 tCDC發(fā)生率較高。高齡（＞60歲）和抗生素是發(fā)生tCDC 的獨(dú)立危險因素，而產(chǎn)毒素型艱難梭菌定植患者在住院期間，可因抗生素的大量使用更容易發(fā)生艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（clostridioides difficile associated diarrhea，CDAD）。CDAD可從輕度的腹瀉發(fā)展到嚴(yán)重的偽膜性腸炎[16]。本研究通過研究產(chǎn)毒素型艱難梭菌定植的發(fā)生率和危險因素，為院內(nèi)艱難梭菌交叉感染的篩查和預(yù)防提供了依據(jù)。本研究不僅有利于制定疾病防控措施，優(yōu)化住院患者生存現(xiàn)狀和生活質(zhì)量，而且為后期指導(dǎo)CDI防控標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。