江俊霞

（武漢市第七醫(yī)院，湖北 武漢 430223）

慢性肺源性心臟病是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病之一[1]。慢性肺源性心臟病患者肺組織的結(jié)構(gòu)和功能異常。這種異常改變是由發(fā)生于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變導(dǎo)致[2]。此病的發(fā)生可使患者肺血管的阻力增加，肺動(dòng)脈壓力升高，右心室擴(kuò)張性肥厚形成，嚴(yán)重者可出現(xiàn)右心功能衰竭。慢性肺源性心臟病患者病情可分為兩種，一種是慢性緩解期，一種是急性加重期。前者屬于心肺功能代償期，患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后心慌、心悸、氣短等癥狀[3]。后者屬于心肺功能失代償期，是前者病情不斷發(fā)展的后果，患者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭的癥狀。隨著患病時(shí)間延長(zhǎng)，慢性肺源性心臟病患者病情進(jìn)行性發(fā)展，在靜息狀態(tài)下，患者機(jī)體無(wú)法進(jìn)行正常肺通氣，此時(shí)器官組織可發(fā)生嚴(yán)重缺氧。慢性肺源性心臟病的高發(fā)人群為老年人。老年患者免疫力低下，合并基礎(chǔ)性疾病種類(lèi)較多，部分高齡患者器官功能衰竭嚴(yán)重，易發(fā)生肺動(dòng)脈血栓[4-6]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺源性心臟病患者血液常呈高凝狀態(tài)，治療期間需輔以有效的抗凝治療[3]。本研究分析慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液高凝狀態(tài)的形成原因，評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為某醫(yī)院于2021 年1 月至2021 年6月期間收治的65 例慢性肺源性心臟病急性加重期患者及65 例健康人。將其中65 例慢性肺源性心臟病急性加重期患者設(shè)為觀察組，將其中65 例健康人設(shè)為健康組。觀察組中，男病患31 例，女病患34 例；年齡51 ～71歲，平均年齡（62.51±0.98）歲；病程2 ～10 年，平均（5.36±0.28）年。對(duì)照組中，男性39 例，女性26 例；年齡52 ～69 歲，平均年齡（63.69±0.27）歲。觀察組病情符合慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)現(xiàn)病史、既往病史、查體、其他輔助檢查判斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）慢性肺源性心臟病，處于急性加重期；2）病歷真實(shí)、完整；3）自愿參加本研究，知曉研究?jī)?nèi)容，能夠積極配合治療及相關(guān)檢查、調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙；2）嚴(yán)重精神疾??；3）臟器感染；4）心臟疾病由先天性心臟病和左心病變引起。

1.2 研究方法

1）對(duì)入選病例予以血小板功能、凝血功能、抗凝功能、纖溶功能測(cè)定。血小板功能測(cè)定中包括血漿β-TG、PF4、Fn 濃度測(cè)定及PAgT。β-TG、PF4濃度測(cè)定方法為放射免疫法，F(xiàn)n 濃度測(cè)定方法為免疫擴(kuò)散法，PAgT 方法為放射免疫法。凝血功能測(cè)定指標(biāo)為Fg、PT、APTT，F(xiàn)g 濃度測(cè)定方法采用雙縮脲法，PT、APTT 測(cè)定方法為凝固法，測(cè)定試劑盒由德國(guó)Dade Behring 公司生產(chǎn)?？鼓δ軠y(cè)定包括AT Ⅲ活性檢測(cè)，AT Ⅲ活性測(cè)定方法為發(fā)色底物法，測(cè)定試劑盒由上海太陽(yáng)生物技術(shù)公司生產(chǎn)。纖溶功能測(cè)定包括D-D 濃度測(cè)定，D-D 測(cè)定方法為膠體金法，測(cè)定試劑盒由奧斯邦生物工程有限公司生產(chǎn)。檢測(cè)指標(biāo)正常值參考范圍：（1）β-TG：（25.3±3.0）μg/L。（2）血小板第4 因子（PF4）：（14.4±5.0）%。（3）Fn：190 ～280 mg/L。（4）PAgT：（62.7±16.1）%。（5）Fg ：2 ～4 g/L。（6）PT：11.0 ～13.0 s。（7）APTT：35 ～45 s。（8）AT Ⅲ：230 ～350g/L。（9）D ～D：＜0.2 mg/L。2）分析65 例慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液高凝狀態(tài)的形成原因。3）對(duì)65 例患者在采取常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以肝素抗凝治療。

1.3 治療方法

常規(guī)治療方法包括持續(xù)低流量吸氧、抗感染、利尿（鹽酸特拉唑嗪片，1 mg/d）、強(qiáng)心、支氣管解痙、呼吸興奮等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者予以低分子肝素抗凝治療，皮下部位注射，每次4000 IU，12 h 后，再次注射等量藥物，用藥時(shí)間為7 d。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)中包括顯效標(biāo)準(zhǔn)、有效標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)。以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中包括治療后患者臨床癥狀、體征及呼吸功能的改善情況。臨床癥狀及體征包括心悸、肢體水腫、肺部啰音等。顯效標(biāo)準(zhǔn)是指上述指標(biāo)明顯改善，有效標(biāo)準(zhǔn)是指上述指標(biāo)有所改善，無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)是指上述指標(biāo)未改善?？傆行蕿榉巷@效標(biāo)準(zhǔn)、有效標(biāo)準(zhǔn)患者數(shù)占總數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 組間各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)差異對(duì)比

對(duì)組間各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)之間差異予以對(duì)比，觀察組β-TG、PF4、Fn、PAgT、Fg、D-D 含量均高于健康組，P＜0.05 ；觀察組PT、APTT 均長(zhǎng)于健康組，P＜0.05 ；觀察組AT Ⅲ含量低于健康組，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 組間各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)差異對(duì)比（± s ）

表1 組間各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)差異對(duì)比（± s ）

組別 β-TG（μg/L）PF4（%） Fn（mg/L）PAgT（%） Fg（g/L） PT（s） APTT（s） AT Ⅲ（g/L） D-D（mg/L）健康組（n=65） 22.5±3.2 10.2±4.9 250±30 58.2±10.5 3.1±0.8 11.9±0.4 39.1±2.3 290.6±31.0 0.10±0.09觀察組（n=65） 28.3±2.1 19.8±3.9 320±40 62.3±8.9 5.1±0.7 16.2±0.3 49.2±3.9 260.8±29.3 0.31±0.06 t 值 12.217 12.359 11.287 12.402 15.069 69.335 17.985 5.633 11.321 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 觀察組血液高凝狀態(tài)的形成原因

觀察組65 例患者中，血液高凝狀態(tài)形成的原因包括血液黏度增高（18 例，占比27.69%）、血小板功能亢進(jìn)（16 例，占比24.62%）、凝血功能增強(qiáng)（12 例，占比18.46%）、抗凝功能減退（7 例，占比10.77%）、纖溶功能減退（12 例，占比18.46%）。

2.3 觀察組臨床療效

予以抗凝治療后，觀察組中，符合顯效、有效、無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)的有52 例、10 例、3 例，總有效率為95.38%。

3 討論

慢性肺源性心臟病的病理基礎(chǔ)是多種慢性肺部疾病引起患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓[7]。肺動(dòng)脈高壓的出現(xiàn)可使患者右心室出現(xiàn)病理性改變。這種病理性改變包括右心房室擴(kuò)大、三尖瓣反流、右心功能下降。此外，有研究者認(rèn)為，慢性肺源性心臟病是由慢阻肺病情不斷發(fā)展引起右心功能受損所致。肺部的功能受損可使肺動(dòng)脈高壓、頸靜脈怒張、劍突下心尖搏動(dòng)，同時(shí)可伴有不同程度的心電圖異常表現(xiàn)。臨床上診斷慢性肺源性心臟病常以此為依據(jù)。慢性肺源性心臟病患者病情急性加重時(shí)期，血液常呈高凝狀態(tài)。部分患者肺部血管中有微血栓形成。血液高凝狀態(tài)是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包括血液黏度增高、血小板功能亢進(jìn)（血小板聚集能力增強(qiáng)、血小板黏附能力增強(qiáng)）、凝血功能增強(qiáng)、抗凝功能減退、纖溶功能減退。

3.1 血液黏度增高

慢性肺源性心臟病患者病情急性加重時(shí)期血液黏度增高的主要原因是多存在繼發(fā)性血液高黏滯綜合征。繼發(fā)性血液高黏滯綜合征的主要誘因是紅細(xì)胞功能異常。紅細(xì)胞變形性減退、聚集性增強(qiáng)、繼發(fā)性增多是紅細(xì)胞功能異常的主要表現(xiàn)。其中，紅細(xì)胞變形性減退誘因?yàn)闄C(jī)體長(zhǎng)期缺氧、酸中毒、感染，致使在性質(zhì)、總量或結(jié)構(gòu)方面紅細(xì)胞膜骨架蛋白出現(xiàn)異常。紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)主要發(fā)生于慢性肺源性心臟病急性加重期。在此段時(shí)間，患者全血高切黏度、血漿黏度等指標(biāo)均會(huì)有異常升高的表現(xiàn)，這表明血液凝固性增高。紅細(xì)胞繼發(fā)性增多是機(jī)體長(zhǎng)期缺氧的后果。機(jī)體長(zhǎng)期缺氧可促使促紅細(xì)胞生成素增多，紅細(xì)胞數(shù)量隨之增多，可以引發(fā)全血黏度指標(biāo)升高。

3.2 血小板功能亢進(jìn)

慢性肺源性心臟病患者長(zhǎng)期處于缺氧、酸中毒狀態(tài)，加之不同程度的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激性損傷，內(nèi)皮下組織暴露，血小板黏附于此，可激活相關(guān)因子，例如膠原、血管性假血友病因子。上述因子可通過(guò)纖維蛋白原配體的作用與糖蛋白產(chǎn)生聚集反應(yīng)。此反應(yīng)可引起血小板內(nèi)含物質(zhì)被釋放，促進(jìn)血管收縮、血小板聚集，血液高凝狀態(tài)形成。血小板功能亢進(jìn)包括血小板聚集能力、黏附能力增強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺源性心臟病處于急性加重期時(shí)，患者血漿GMP-140 濃度明顯升高[8]。GMP-140 是臨床評(píng)估血小板活化程度的敏感指標(biāo)。這說(shuō)明慢性肺源性心臟病處于急性加重期時(shí)，血小板活化程度增強(qiáng)[9-10]。

3.3 凝血功能增強(qiáng)

慢性肺源性心臟病急性加重患者血小板功能異常聚集，可形成血小板血栓。在凝血過(guò)程中，血小板可參與其中。血小板在凝血過(guò)程中的作用在于：通過(guò)為凝血瀑布提供磷脂表面，促進(jìn)凝血因子的合成和釋放。纖維蛋白原是血漿中凝血因子的一種，由肝臟合成。纖維蛋白原對(duì)紅細(xì)胞和血小板的聚集有誘導(dǎo)作用。纖維蛋白原水平可直接反映出血液是否呈高凝狀態(tài)[11]。

3.4 抗凝功能減退

AT Ⅲ屬于絲氨酸蛋白酶，由肝臟合成。AT Ⅲ可滅活凝血酶是通過(guò)與凝血酶形成比例相等的復(fù)合物實(shí)現(xiàn)的。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液中AT Ⅲ含量降低。這提示，處于急性加重期的慢性肺源性心臟病患者抗凝功能減退。導(dǎo)致慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液中AT Ⅲ含量降低的原因在于：1）機(jī)體缺氧，導(dǎo)致血液中AT Ⅲ的合成量減少。2）長(zhǎng)期炎癥刺激，導(dǎo)致血液中AT Ⅲ的消耗量增多。

3.5 纖溶功能減退

交聯(lián)纖維蛋白特異性產(chǎn)物指的是D-D。D-D 主要反映纖維蛋白溶解功能，是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物。當(dāng)慢性肺源性心臟病患者肺部血管內(nèi)有微血栓形成，D-D濃度可明顯升高。因此，檢測(cè)血漿D-D 濃度可特異性評(píng)估纖溶功能、診斷血栓性疾病、判斷預(yù)后。

為了改善慢性肺源性心臟病急性加重期患者的血液高凝狀態(tài)，臨床在采取常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上，常輔以抗血液高凝治療。抗凝治療主要方法包括應(yīng)用抗血小板藥物、降低血液黏稠度藥物、抗凝藥物。抗血小板藥物臨床常用阿司匹林、苯磺唑酮。降低血液黏稠度藥物臨床常用低分子右旋糖酐、去纖酶?？鼓委熤械头肿痈嗡剌^為常用。此法在預(yù)防和治療血栓形成中效果理想。低分子肝素是一類(lèi)分子量較低肝素的總稱(chēng)，是由普通肝素解聚制備而成。低分子肝素可皮下注射，也可超聲霧化吸入。低分子肝素與普通肝素相比，在藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)特性方面存在差異。低分子肝素臨床應(yīng)用時(shí)，患者出血率低，具有調(diào)節(jié)免疫、抑制補(bǔ)體的激活、促進(jìn)著床、促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖分化等多方面作用。將低分子肝素應(yīng)用于慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液高凝狀態(tài)治療中，由于藥物分子量小，可防止血栓形成中血小板釋放Ⅳ因子的中和作用，提高肝素的抗凝作用，并可避免出血的誘因，降低出血率。研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素進(jìn)入人體后，對(duì)正常代謝的影響小，生物利用度高，對(duì)于抗Xa 及Ⅱa 因子作用明顯，抗凝血效果理想[12]。

本研究結(jié)果證實(shí)，血液黏度增高、血小板功能亢進(jìn)、凝血功能增強(qiáng)、纖溶功能減退、抗凝功能減退是導(dǎo)致慢性肺源性心臟病急性加重期患者血液高凝狀態(tài)的形成原因。對(duì)此病患者予以肝素抗凝治療，可改善其血液高凝狀態(tài)，對(duì)控制病情有積極促進(jìn)作用。