王小涵，朱亞萍

（1. 常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000 ；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073）

缺血性心臟病通常被認(rèn)為是冠脈粥樣硬化形成的斑塊阻塞心外膜冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心肌缺血所致，隨著冠脈CT、冠脈造影、心臟放射性核素顯像等可視化技術(shù)手段的進(jìn)步，研究者們進(jìn)一步深入關(guān)注到更加微細(xì)的冠脈微血管循環(huán)[1]。諸多心臟病指南中也指出冠脈微血管障礙是冠心病發(fā)病的基本機(jī)制之一，冠脈微血管已成為冠心病防治的新靶點(diǎn)[1]。

1 免疫失衡在冠心病中的意義

免疫損傷是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的病理機(jī)制之一，動(dòng)脈粥樣硬化的病變并非僅僅是傳統(tǒng)觀點(diǎn)的脂質(zhì)沉積的被動(dòng)病變，而是包含先天免疫和適應(yīng)性免疫的動(dòng)脈血管壁的炎性過程[2-3]。諸如肥胖、吸煙、血脂代謝、糖尿病、炎癥反應(yīng)等危險(xiǎn)因素更是與免疫反應(yīng)高度相關(guān)[4]。冠脈微循環(huán)是血流阻力調(diào)節(jié)和灌注的場所，同時(shí)也是進(jìn)行物質(zhì)交換、控制炎癥與損傷修復(fù)的場所[5]。血管內(nèi)皮損傷可激活免疫反應(yīng)，促使各種促炎因子加速血管病變，低水平的炎癥狀態(tài)與血管病變發(fā)展密切相關(guān)[6]。在血管病變中，免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)占據(jù)重要地位，干預(yù)控制血管內(nèi)炎癥反應(yīng)平衡是重要治療機(jī)制之一。以卡納單抗為抗炎藥物的CANTOS 研究[7]及秋水仙堿為研究藥物的COLCOT 研究等[8-9]，均為冠心病的抗炎治療提供了進(jìn)一步的循證依據(jù)。然而這些抗炎藥物的開發(fā)多數(shù)是單靶點(diǎn)單信號通路抑制，而炎癥涉及復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，單抗治療很難理想抗炎，且可導(dǎo)致過度免疫抑制，引發(fā)感染、骨髓抑制等一系列不良反應(yīng)，而中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)干預(yù)的特點(diǎn)，可以改善微循環(huán)環(huán)境的免疫失衡。

2 氣血理論與免疫失衡

《素問·刺法論》[10]有言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的本質(zhì)是正氣與邪氣抗?fàn)幍慕Y(jié)果?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[10]云：“人之所有者，血與氣耳”。人本于陰陽，合于氣血，氣血對于維持人體正常的生理功能具有重要作用。氣血充盈，則正氣充足，不易受病原邪氣侵襲，機(jī)體免疫功能可保持平衡；氣血虛損，則正氣不足，易受邪氣侵襲致病。中醫(yī)學(xué)的氣血理論學(xué)說與免疫平衡的關(guān)系密切。

2.1 組成與功能上的聯(lián)系

氣的生成源于腎中先天之精氣與后天之五谷精微物質(zhì)所化，是一切生化的本源；血?jiǎng)t由津液和營氣組成，受中焦水谷之運(yùn)化上精于心，通過心與肺的宣發(fā)氣化作用，變赤化血行于脈中，資營全身臟腑經(jīng)脈及各種生理活動(dòng)。免疫系統(tǒng)的發(fā)育、成熟與先天腎氣的盛衰及后天之氣的充養(yǎng)密切相關(guān)。“衛(wèi)氣”可護(hù)衛(wèi)肌表，抵御外邪，與機(jī)體皮膚黏膜系統(tǒng)的分布及功能相似，而骨髓中造血干細(xì)胞分化運(yùn)行到血液的淋巴細(xì)胞、單核/ 巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、抗體、補(bǔ)體等固有免疫細(xì)胞、免疫分子等參與固有免疫的第二階段，營衛(wèi)氣血循行周身，與免疫細(xì)胞在體內(nèi)流動(dòng)相應(yīng)[11]。適應(yīng)性免疫中T 淋巴細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞識別抗原、提呈清除抗原也與“衛(wèi)氣”的感知、監(jiān)督作用相通。從組成及功能來看，中醫(yī)學(xué)的“氣血”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫系統(tǒng)密切相關(guān)[11]。

2.2 氣血辨證于冠脈微循環(huán)免疫失衡之意義

《素問·生氣通天論》[10]言：“陰平陽秘，精神乃治”。氣屬陽，血屬陰，陰陽平衡離不開氣血調(diào)和，所以氣血病變是辨證基礎(chǔ)，是陰陽平衡的前提。氣機(jī)的流動(dòng)、升降出入推動(dòng)著機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)組織的生理活動(dòng)，若氣機(jī)升降出入失調(diào)，發(fā)生氣滯、氣郁、氣結(jié)等病理變化，則導(dǎo)致血行不利、血行無序形成血瘀，即冠脈微循環(huán)出現(xiàn)血流不暢、絡(luò)脈瘀阻。與血管受到炎癥刺激，免疫細(xì)胞激活釋放血栓素等因子，導(dǎo)致毛細(xì)胞管痙攣及血小板黏附積聚在微血管內(nèi)，形成原位血栓，導(dǎo)致微循環(huán)障礙的機(jī)理相似[12]。氣之所行依賴于血之運(yùn)行與充養(yǎng)，血液虧虛則脈絡(luò)空虛，心臟失去正常血液灌注，出現(xiàn)心絞痛癥狀。各種病理損害導(dǎo)致微循環(huán)內(nèi)免疫環(huán)境失衡，血流性質(zhì)改變及微血管阻力變化使得心肌血流代謝失常，冠脈血流儲備減少，發(fā)生冠脈微循環(huán)障礙。氣與血二者相依，互為根本，不可獨(dú)生，互制互用，與冠脈微循環(huán)的免疫環(huán)境密切相關(guān)。氣血的調(diào)治是治療冠脈微循環(huán)免疫失衡的一大論治法則，通過調(diào)和氣血而使機(jī)體及局部微血管達(dá)到陰陽平衡的和諧狀態(tài)可使得免疫平衡。

2.3 從氣血理論調(diào)治免疫失衡介導(dǎo)的冠脈微循環(huán)障礙的現(xiàn)代研究

上述調(diào)治方法可分為益氣活血、理氣活血、補(bǔ)氣益血等治則，各法均在冠脈微循環(huán)疾病的臨床治療中運(yùn)用廣泛，有一系列基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)支持，且有研究圍繞炎癥免疫調(diào)節(jié)等方面驗(yàn)證了其起效機(jī)制，顯示了氣血理論與免疫平衡在冠脈微循環(huán)中的相關(guān)性。通心絡(luò)膠囊具有益氣活血、通絡(luò)止痛之效，研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)膠囊可通過降低TNF-α、IL-1、IL-6、ET 含量，升高IL-10、NO 含量來改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙[13]。黃琨等[14]使用益氣活血中藥干預(yù)心梗大鼠發(fā)現(xiàn)，益氣活血中藥可減輕心肌梗死區(qū)炎癥反應(yīng)及炎細(xì)胞浸潤，降低血清炎癥因子水平，修復(fù)受損內(nèi)皮細(xì)胞的功能，從而改善心肌微循環(huán)。王惠[15]研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死后，益氣活血藥可通過減少NF-κB 的活化來減少M(fèi)1 型巨噬細(xì)胞的分化，增加M2 型巨噬細(xì)胞，從而發(fā)揮減輕炎癥反應(yīng)、改善心功能的作用。劉彬等[16]基于“氣能行血”理論立法處方，回顧性研究論證益氣藥可通過促進(jìn)血管新生、改善心肌微循環(huán)來起到促進(jìn)“活血”作用，其中活化的NK 細(xì)胞可能是連接“益氣”和“活血”的潛在途徑，NK 細(xì)胞作為免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞活化后可促進(jìn)血管新生，與中醫(yī)學(xué)“氣能衛(wèi)外”“氣能行血”理念異曲同工。此外，王賢良等[17]發(fā)現(xiàn)理氣化痰活血方能通過降低冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙大鼠血清ET-1、vWF 濃度，升高血清NO 濃度來保護(hù)血管內(nèi)皮功能。

3 基于氣血理論辨治微血管心絞痛用藥淺析

前文已述及免疫平衡在冠脈微循環(huán)中的意義、氣血理論與冠脈微循環(huán)中免疫平衡的關(guān)系及相關(guān)研究結(jié)論，以下總結(jié)筆者在氣血理論指導(dǎo)下辨治冠脈微循環(huán)障礙下的微血管心絞痛（micro vascular angina，MVA）的用藥思路與經(jīng)驗(yàn)，以期為中醫(yī)氣血理論防治缺血性心臟病提供更多理論依據(jù)與研究方向。

3.1 理氣活血，調(diào)和血脈

氣血作為人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)，陰陽相隨，共行于脈道中，周而不休。脈為氣血通行之道，是氣血相互作用的場所，氣血交互于脈，三者互為因果，脈道之通利與氣血運(yùn)行密切相關(guān)。微血管病理改變即脈道不利，而氣血乃脈之所用，所以MVA 的病機(jī)在于脈中氣血失和。氣血失和，有氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣血兩虛等證，臨證當(dāng)根據(jù)標(biāo)本兼顧的原則，氣血同調(diào)，理氣與治血結(jié)合，氣藥與血藥相伍，對氣行之、補(bǔ)之，于血養(yǎng)之、活之，使氣通血活，脈道得利。氣藥有黃芪、黨參、柴胡、木香等藥，血藥有玄參、川芎、當(dāng)歸、赤芍等藥。氣血虛甚者當(dāng)補(bǔ)陽，血?dú)庀矞囟鴲汉?，溫則氣血相合，所以補(bǔ)陽用溫藥，溫藥可加桂枝、細(xì)辛、附子等藥?！敖j(luò)以通為用”，活血通絡(luò)藥如細(xì)辛、延胡索、羌活、威靈仙等諸藥具有辛散通行之效，可直抵脈絡(luò)，同氣藥與血藥疏通氣血，調(diào)和血脈。

3.2 益腎健脾，通補(bǔ)兼施

脾腎二臟為氣血生化之源，二者盛而不虛則氣血生化有源，氣血運(yùn)行全身，濡養(yǎng)四肢百骸，和調(diào)五臟，氣脈有常，脈絡(luò)充盈心體得養(yǎng)則疼痛自止。臨證可選用桑寄生、淫羊藿、菟絲子、鹿角膠等藥溫補(bǔ)腎陽以主心陽之溫煦及脾陽之溫化；選用炒白術(shù)、黨參、茯苓等藥健脾益氣、援中焦化生氣血之力。然益腎健脾之藥氣厚上升不利取效可能緩慢，加用升麻、柴胡、防風(fēng)等藥通暢氣機(jī)，可引甘溫補(bǔ)益之藥上行補(bǔ)脾益肺榮心，寓通于補(bǔ)，補(bǔ)而不助其壅塞當(dāng)為重視。MVA 的中醫(yī)病機(jī)并非單純的氣血陰陽虧虛，也夾雜濕邪、痰濁、血瘀等病理因素[18]，MVA 患者臨床常心痛長期未得到緩解，久病纏綿，易積滯濕邪痰濁阻滯，濕邪不除，胸陽難復(fù)，胸痛難緩。燥濕化痰之藥如半夏、膽南星、陳皮、枳殼等藥不可不加。

3.3 風(fēng)肝氣血，治療互通

《素問》[10]曰：“肝藏血，心行之”，肝臟貯藏血液，收攝血液于經(jīng)脈之中而不溢出脈外；肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，氣機(jī)條達(dá)，則血液正常運(yùn)行。肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集氣血陰陽于一身，所以調(diào)和氣血當(dāng)必調(diào)肝。肝屬風(fēng)木，與春氣相應(yīng)，風(fēng)氣生發(fā)輕揚(yáng)與肝關(guān)系密切。脈絡(luò)氣血失和，陰陽平衡的環(huán)境被打破與“風(fēng)氣”密不可分，風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之分，MVA 的疼痛發(fā)作有時(shí)，乍間乍盛，非持續(xù)性疼痛，說明在穩(wěn)定期機(jī)體的陰陽平衡尚能代償，疼痛發(fā)作期因氣候冷熱之外風(fēng)侵襲或風(fēng)痰瘀邪搏結(jié)絡(luò)脈，郁久成毒，化熱生風(fēng)導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)引發(fā)，打破微環(huán)境的陰陽氣血平衡，所以“風(fēng)”為誘發(fā)及打破絡(luò)脈微環(huán)境免疫失衡的始動(dòng)因子，更為發(fā)病的中樞環(huán)節(jié)。風(fēng)與氣血皆歸于風(fēng)木之肝，風(fēng)氣和則肝臟暢養(yǎng)，氣血調(diào)和[19]。風(fēng)藥治風(fēng)，其性升發(fā)宣散，入肝經(jīng)，資發(fā)肝膽春生之氣，宣通陽郁之阻，從而發(fā)揮調(diào)和氣血、平衡陰陽的作用。黃淑芬[20]還提出“治血先治風(fēng)”一說，風(fēng)藥較傳統(tǒng)活血藥更為獨(dú)特，可多方面間接促進(jìn)血流暢達(dá)、瘀滯消散。風(fēng)藥通風(fēng)木之性，將肝、風(fēng)、氣、血四者聯(lián)系互通，平和肝風(fēng)，則氣血沖和，萬病不生，故為氣血調(diào)理之樞機(jī)。

4 結(jié)語

冠脈微循環(huán)障礙病理機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)臨床多圍繞擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌、減少心肌耗氧量等方面進(jìn)行治療，本文從免疫機(jī)制角度切入，分析氣血理論指導(dǎo)下治療冠脈微循環(huán)障礙中MVA 的機(jī)理與用藥經(jīng)驗(yàn)，區(qū)別于西醫(yī)的單靶點(diǎn)干預(yù)，在中醫(yī)整體觀下調(diào)和氣血與血脈，可多靶點(diǎn)、多途徑覆蓋平衡免疫微環(huán)境，從而達(dá)到機(jī)體氣血沖和狀態(tài)。總之，以氣血理論為指導(dǎo)，肝脾腎同調(diào)，風(fēng)氣血相應(yīng)，是實(shí)現(xiàn)氣脈暢通、氣血沖和、萬病不生的有效方案。本文為中醫(yī)藥治療缺血性心臟病提供了更多理論依據(jù)和進(jìn)一步探索的方向。