呂 慧，王夢(mèng)芝，黃曉玲

（東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞 523843）

β- 內(nèi)酰胺類抗生素是指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β- 內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素，是臨床常用的抗菌藥物[1]。β- 內(nèi)酰胺類抗生素能抑制細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的合成，對(duì)革蘭陰性菌及革蘭陽性菌均有較強(qiáng)的抑制作用。此外，經(jīng)研究證實(shí)，β- 內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)部分厭氧菌也有抗菌活性。此類抗生素的優(yōu)點(diǎn)是抗菌活性強(qiáng)、毒素低及適應(yīng)證廣。目前我國臨床上常用的β- 內(nèi)酰胺類抗生素有青霉素及頭孢菌素類抗生素[2-3]?，F(xiàn)階段關(guān)于β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者使用該類藥物尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)[4-5]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的含義較明確，是指藥師對(duì)患者的用藥相關(guān)事宜進(jìn)行直接和負(fù)責(zé)的監(jiān)管及保護(hù)，最終達(dá)到提高病人生命質(zhì)量的目的。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式下，藥師與病人間為直接的醫(yī)患關(guān)系。關(guān)于藥學(xué)監(jiān)護(hù)下為β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者使用該類藥物的研究較多，但未能形成統(tǒng)一方案。本文就藥學(xué)監(jiān)護(hù)下為β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者使用該類藥物的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)的含義、工作及內(nèi)容

藥學(xué)監(jiān)護(hù)中藥師對(duì)患者的生命質(zhì)量直接負(fù)責(zé)，利用藥物達(dá)到治療目的，承擔(dān)監(jiān)督及執(zhí)行保護(hù)用藥安全性的社會(huì)責(zé)任[6-7]。藥學(xué)工作內(nèi)容一般圍繞三個(gè)方面：一是發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題[8]；二是解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題；三是防止?jié)撛诘挠盟巻栴}[9]。

2 β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏

β-內(nèi)酰胺類抗生素臨床過敏反應(yīng)的發(fā)生率較高[9]。據(jù)報(bào)道，既往無青霉素過敏史的患者使用本藥后過敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.07% ～10%[10]。β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者的臨床表現(xiàn)有皮疹、瘙癢、口干、食欲下降、肢體水腫等，且其臨床表現(xiàn)常因藥物劑量、配比的不同而有所差異。β- 內(nèi)酰胺類抗生素嚴(yán)重過敏的患者甚至?xí)l(fā)生休克，導(dǎo)致其死亡。相關(guān)的研究指出，β- 內(nèi)酰胺類抗生素可通過特定的免疫機(jī)制誘導(dǎo)過敏反應(yīng)的發(fā)生[11]。β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，多是由雜環(huán)、低分子量的化合物共同導(dǎo)致；還可能是與細(xì)胞膜蛋白質(zhì)、血漿蛋白共價(jià)結(jié)合，形成半抗原- 載體復(fù)合物，進(jìn)而刺激免疫反應(yīng)的出現(xiàn)，引起過敏反應(yīng)[11]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)下為β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者使用該類藥物時(shí)，必須要明確引起β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏的原因及癥狀，才能制定用藥原則，監(jiān)督患者用藥。高文等[12]研究發(fā)現(xiàn)，β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏癥狀的出現(xiàn)主要是因藥物誘導(dǎo)了體液或特異性T 細(xì)胞免疫反應(yīng)，過敏癥狀主要是過敏性蕁麻疹及過敏性休克。過敏性蕁麻疹及過敏性休克一般會(huì)在用藥后10 ～20 min 內(nèi)出現(xiàn)，其他過敏癥狀會(huì)在用藥后40 min 或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。一般認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類抗生素誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)主要是因青霉噻唑酰基團(tuán)與生物大分子相結(jié)合所致，故β- 內(nèi)酰胺類抗生素會(huì)出現(xiàn)很多交叉過敏反應(yīng)[13]。以阿莫西林為例，部分患者在口服此藥的20 min 內(nèi)會(huì)出現(xiàn)快速過敏反應(yīng)[14-15]，且阿莫西林可與氨芐西林出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生主要是因青霉噻唑基團(tuán)誘導(dǎo)特異性抗體產(chǎn)生[16-17]。在眾多的β- 內(nèi)酰胺類抗生素中，一些藥物會(huì)誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的發(fā)生。相關(guān)的研究表明，部分過敏體質(zhì)患者的體內(nèi)或可有針對(duì)酰胺側(cè)鏈的特異性抗體，使其應(yīng)用此類藥物后過敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降[18-19]。阿莫西林過敏患者使用青霉素G 基本不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)。筆者分析認(rèn)為這可能是特異性抗體僅僅能識(shí)別阿莫西林的特異性側(cè)鏈但不能識(shí)別青霉素的原因。在制備單克隆抗體中發(fā)現(xiàn)阿莫西林的側(cè)鏈誘導(dǎo)產(chǎn)生的一些抗體可識(shí)別整個(gè)分子結(jié)構(gòu)，另外一些抗體識(shí)別的側(cè)鏈誘導(dǎo)分子的母核結(jié)構(gòu)會(huì)在識(shí)別側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的同時(shí)識(shí)別其他抗生素的分子側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，故而發(fā)生過敏反應(yīng)[20]?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)多種抗生素過敏反應(yīng)的研究均處于探索階段，尚未完全明確。以頭孢菌素類抗生素為例，臨床上對(duì)該類藥物過敏反應(yīng)的研究尚處于探索中[21-22]。研究指出，頭孢菌素類抗生素的抗原決定了過敏反應(yīng)，這與其可形成以R1 側(cè)鏈為主的高分子致敏性聚合物有關(guān)[23]。β- 內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，這些藥物之間也并非能完全產(chǎn)生交叉過敏反應(yīng)。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的干預(yù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏干預(yù)是隨著藥學(xué)監(jiān)護(hù)發(fā)展及β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏研究的進(jìn)展而發(fā)展起來的。最近幾年臨床上新的β- 內(nèi)酰胺類抗生素不斷增多，醫(yī)院常用的藥物種類就有數(shù)十種。藥學(xué)監(jiān)護(hù)能夠落實(shí)β- 內(nèi)酰胺類抗生素合理用藥責(zé)任制，節(jié)約醫(yī)療資源，減少過敏反應(yīng)的發(fā)生[24]。近年來隨著藥學(xué)信息及計(jì)算機(jī)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，以廣大用藥人群為目標(biāo)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)越發(fā)受到重視。藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏干預(yù)主要集中在以下幾個(gè)方面：1）加強(qiáng)對(duì)臨床用藥不安全因素的分析。文獻(xiàn)分別從醫(yī)院管理、藥師、醫(yī)師及護(hù)理人員和患者等角度分析目前β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏環(huán)節(jié)中存在的問題，并制定了相應(yīng)的對(duì)策。2）深入開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥品安全管理中的一個(gè)環(huán)節(jié)，能作為反映用藥安全性的重要指標(biāo)[25]，在臨床用藥安全性評(píng)價(jià)中發(fā)揮著重要作用。藥品管理法則中規(guī)定對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏要實(shí)行報(bào)告制度。藥品企業(yè)及經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)等需要經(jīng)?？疾焖幤焚|(zhì)量、療效及過敏反應(yīng)的發(fā)生情況等，同時(shí)要重視聯(lián)合用藥導(dǎo)致的過敏反應(yīng)及交叉過敏反應(yīng)。3）重視用藥管理。針對(duì)β- 內(nèi)酰胺類抗生素用藥過程中存在的安全隱患，應(yīng)制定有效的對(duì)策，主要包括環(huán)節(jié)控制、嚴(yán)格規(guī)范管理、減少用藥失誤、保證用藥安全等。此外，臨床上應(yīng)明確不同β- 內(nèi)酰胺類抗生素的過敏癥狀及是否存在交叉過敏反應(yīng)，嚴(yán)格規(guī)定兩種β- 內(nèi)酰胺類抗生素的使用間隔時(shí)間、用量等。積極與臨床護(hù)理人員協(xié)同工作，以提升用藥安全性。4）重視對(duì)特殊人群的監(jiān)護(hù)。在為老年人、兒童、孕婦或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者使用β- 內(nèi)酰胺類抗生素時(shí)，要重視合理用藥，并加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。尤其對(duì)于兒童及妊娠期患者來說，β- 內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)其影響較大。妊娠3 個(gè)月內(nèi)胎兒的各個(gè)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，應(yīng)用β- 內(nèi)酰胺類抗生素或可導(dǎo)致胎兒畸形。對(duì)年齡較小的患兒而言，任何藥物的使用均可能會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)不良反應(yīng)，而積極的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是減少其不良反應(yīng)發(fā)生的重要途徑[26]。此外，推薦單一使用β-內(nèi)酰胺類抗生素，不主張聯(lián)合用藥。

4 小結(jié)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是監(jiān)督臨床合理用藥的重要手段。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者，尤其是特殊人群，更要重視藥學(xué)監(jiān)護(hù)。目前藥學(xué)監(jiān)護(hù)在β- 內(nèi)酰胺類抗生素的使用中開展較多，但主要集中在環(huán)節(jié)控制上。鑒于β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏者的用藥現(xiàn)狀，需要積極尋找其他有效途徑進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。