馮 哲，田炳欣，馬 濤，孫立婷

正畸矯治的目標(biāo)為美觀、穩(wěn)定、平衡，在兒童正畸治療中壓低磨牙，防止高平面角患兒下頜向下、后向旋轉(zhuǎn)，以及控制面部垂直向的高度對(duì)于矯治目標(biāo)非常必要。目前正畸治療方法較多，但均存在不同方面的優(yōu)缺點(diǎn)，如常采用后牙墊、磁力矯治器、頦兜頭帽垂直牽引等方法控制垂直高度，但對(duì)患兒依從性的要求較高[1，2]。另外，改良橫腭桿（vertical holding arch，VHA）簡(jiǎn)單易行、效果顯著，但存在異物感及制作困難。生理性支抗Spee 氏弓矯治系統(tǒng) （physiologic anchorage Spee’s-wire system，PASS） 矯治器結(jié)合了生長(zhǎng)發(fā)育、生物力學(xué)及生理代償?shù)榷鄠€(gè)方面，吸取了傳統(tǒng)方絲弓矯治器、直絲弓矯治器、Begg 矯治器等多種矯治器的特點(diǎn)和理念，從而精細(xì)調(diào)整控制牙軸，有效防止機(jī)械力引起支抗磨牙前移，保證矯治過(guò)程中牙列生理健康及縮短矯治時(shí)間[3，4]。錐形束CT （cone beam computer tomography，CBCT）對(duì)牙、頜、面結(jié)構(gòu)進(jìn)行的測(cè)量具有重復(fù)性，與傳統(tǒng)的二維頭影測(cè)量相比，具有更高的精確度和準(zhǔn)確度，已逐步應(yīng)用于正畸矯治[5，6]。目前，中國(guó)對(duì)于PASS 矯治器各方面性能的研究尚未成熟，并且鮮有PASS 矯治技術(shù)關(guān)于兒童后牙垂直向控制的報(bào)道。因此筆者研究對(duì)CBCT 數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，評(píng)估安氏Ⅰ～Ⅱ類高角拔牙矯治中應(yīng)用PASS 技術(shù)中微種植體支抗和VHA 對(duì)第一磨牙頰舌向傾斜度、牙弓寬度、垂直向變化的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年5月至2019年5月在邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院收治的Ⅰ～Ⅱ類錯(cuò)高角拔牙患兒140 例，其中男性77 例，女性63 例；年齡11～15 歲，平均年齡13.75 歲（標(biāo)準(zhǔn)差1.43 歲）。患兒均由家屬簽署知情同意書，且該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：上頜牙列擁擠，牙列完整；下頜平面與前顱底平面的交角（MP/SN）≥40°，矢狀骨面型Ⅰ類或Ⅱ類；減數(shù)4 顆第一前磨牙；無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病或處于穩(wěn)定期；無(wú)先天缺牙和拔牙史，無(wú)既往正畸治療史；牙周組織健康；全身健康狀況良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齦炎、牙周炎、牙釉質(zhì)發(fā)育異常者；口腔黏膜疾病和不良嗜好者。

采用數(shù)字隨機(jī)化分組方式將患兒隨機(jī)分為兩組，即試驗(yàn)組（微種植體支抗配合PASS 矯治器）和對(duì)照組（VHA 配合PASS 矯治器），每組各70 例。試驗(yàn)組男性42 例，女性28 例；年齡11～15 歲，平均年齡13.04 歲（標(biāo)準(zhǔn)差0.41 歲）；安氏Ⅰ類29 例，安氏Ⅱ類41 例。對(duì)照組男性35 例，女性35 例；年齡11～15歲，平均年齡12.95 歲（標(biāo)準(zhǔn)差0.47 歲）；安氏Ⅰ類27例，安氏Ⅱ類43 例。

兩組患兒年齡、性別、類型的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （t=1.207、χ2=1.414、0.119，P=0.229、0.234、0.730）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患兒矯治前完善各項(xiàng)檢查，上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙根據(jù)牙列排列情況拔除。使用PASS 矯治器，依次更換NiTi 圓絲、方絲，排齊整平上下牙列，最后更換至0.046 cm × 0.063 cm （0.018 ×0.025 英寸）不銹鋼方絲，滑動(dòng)法關(guān)閉間隙。

微種植體支抗組在上頜第一和第二磨牙之間頰側(cè)與腭側(cè)均植入微螺釘種植體（mini-screw anchorage implant，MAS）（西安中邦鈦生物制品有限公司，中國(guó)）1 枚，直徑1.5 mm，長(zhǎng)度8 mm 和9 mm；植入2 周后，通過(guò)鏈狀圈結(jié)扎絲將種植體與第一、第二磨牙相連，對(duì)其施以低壓力[每側(cè)牽引力值147.10～196.10 N（150～200 g）]滑動(dòng)內(nèi)收前牙，同時(shí)繼續(xù)以持續(xù)輕力壓低上頜磨牙。VHA 組在雙側(cè)上頜第一磨牙之間垂直支持矯治器，使用直徑為1.2 mm 不銹鋼絲彎制一個(gè)橫腭桿，U 型曲距腭蓋頂約5 mm，再雙側(cè)第一磨牙上裝配帶環(huán)，橫腭桿兩端與帶環(huán)焊接，然后在U 型曲處鋪裝約直徑1 cm 大小的自凝樹脂托，厚度約2 mm，自凝樹脂托的位置約位于雙側(cè)第一磨牙之間，囑患兒每天練習(xí)輕抬舌體，對(duì)VHA 的樹脂托施加壓力68.65～98.07 N（70～100 g）內(nèi)收前牙，同時(shí)繼續(xù)以持續(xù)輕力壓低上頜磨牙。兩組患兒在前牙重新建立正常的覆蓋、覆關(guān)系，關(guān)閉拔牙間隙，精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系。

1.2.2 頭顱掃描

矯治前和矯治結(jié)束時(shí)拍攝X 射線頭顱定位片、側(cè)位片和CBCT 掃描，所有患兒治療前后的頭顱側(cè)位片均由2 位高年資影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估，即評(píng)估指標(biāo)時(shí)，對(duì)評(píng)估者隱匿評(píng)價(jià)對(duì)象信息，對(duì)患兒隱匿評(píng)估者信息。

1.2.3 觀察指標(biāo)

垂直向控制效果：對(duì)兩組患兒矯治前、矯治結(jié)束時(shí)的X 射線頭顱定位片和側(cè)位片進(jìn)行垂直向測(cè)量分析，所有測(cè)量項(xiàng)目均測(cè)量2 次（時(shí)間間隔1 周），距離項(xiàng)目要求<0.5 mm，角度項(xiàng)目要求<0.5°，取均值作為實(shí)測(cè)結(jié)果，不符合要求的需重新測(cè)量。測(cè)量指標(biāo)為前顱底平面-上齒槽座點(diǎn)角 （sella nasion subspinale，SNA）、前顱底平面-下齒槽座點(diǎn)角（sella nasion supramental，SNB）、上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角（subspinale nasion supramental，ANB）、下頜平面-前顱底平面角 （mandibular plane and sella nasion angle，MP-SN）、中切牙長(zhǎng)軸與下頜平面的交角 （lower incisor and mandibular plane，L1-MP）、下中切牙長(zhǎng)軸與下齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)連線交角 （lower incisor and nasion subspinale，L1-NA）、上中切牙長(zhǎng)軸與上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)連線交角 （upper incisor and nasion subspinale，U1-NA）、上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)到PP 平面的距離（U6 to PP，U6-PP）、上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)到PM 平面的距離（U6 to PM，U6-PM）。見圖1。

牙弓橫向?qū)挾龋菏褂秒娮佑螛?biāo)卡尺分別測(cè)量?jī)山M患兒矯治前及矯治結(jié)束時(shí)（這樣也與矯治前、矯治結(jié)束時(shí)頰舌向傾斜度、垂直向控制的時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)一起來(lái)）的石膏模型上下頜牙弓橫向?qū)挾?，具體測(cè)量指標(biāo)為上頜尖牙牙尖之間寬度（U33）、上頜第二前磨牙中央窩中點(diǎn)之間寬度（U55）、上頜第一磨牙中央窩中點(diǎn)之間寬度（U66）、下頜尖牙牙尖之間寬度（L33）、下頜第二前磨牙中央窩中點(diǎn)之間寬度（L55）、下頜第一磨牙中央窩中點(diǎn)之間寬度（L55）。見圖2。

第一磨牙頰傾度：測(cè)量分析兩組患兒矯治前、矯治結(jié)束時(shí)的CBCT 片進(jìn)行上下頜第一磨牙頰舌向傾斜度，包括上頜第一恒磨牙長(zhǎng)軸與眶耳平面的交角、下頜第一恒磨牙長(zhǎng)軸與下頜平面的交角。所有患兒治療前后的頭顱側(cè)位片均由同一位醫(yī)師進(jìn)行描圖、定點(diǎn)和頭影測(cè)量分析。見圖3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療種植體脫落及并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組有2 例脫落2 顆種植體，4 例脫落1 顆種植體；對(duì)照組有4 例脫落2 顆種植體，5 例脫落1 顆種植體。對(duì)于種植體脫落的患兒進(jìn)行再植入，所有種植體均完成上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)，并且牙列結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，未出現(xiàn)任何松動(dòng)。兩組患兒均分別有2 例出現(xiàn)輕微種植體周圍炎癥，局部沖洗后可自行消退。

2.2 兩組患兒垂直向控制效果比較

矯治前，兩組間的骨性指標(biāo)（SNA、SNB、ANB、MP-SN）、牙性指標(biāo)（L1-MP、L1-NA、U1-NA）和牙支抗控制指標(biāo)（U6-PP、U6-PM）相近；矯治后，試驗(yàn)組SNA、SNB、ANB、MP-SN 與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），牙性指標(biāo)（L1-MP、L1-NA、U1-NA）和牙支抗控制指標(biāo)（U6-PP、U6-PM）明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。試驗(yàn)組組內(nèi)，矯治前與矯治后的骨性指標(biāo)（SNA、SNB、ANB、MP-SN）和牙支抗控制指標(biāo)（U6-PP、U6-PM）無(wú)明顯變化（P ＞0.05），牙性指標(biāo)（L1-MP、L1-NA、U1-NA）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；對(duì)照組組內(nèi)，矯治前與矯治后的骨性指標(biāo)（SNA、SNB、ANB、MP-SN）和牙性指標(biāo)（L1-MP、L1-NA、U1-NA）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），牙支抗控制指標(biāo)（U6-PP、U6-PM）明顯降低（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒垂直向控制效果比較Tab.1 Comparison of vertical control effect between 2 groups

2.3 兩組患兒牙弓寬度比較

經(jīng)矯治后試驗(yàn)組牙弓寬度指標(biāo)U33、U55、L55 與矯治前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組U33 明顯高于對(duì)照組，而U55、L55 明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組牙弓寬度比較Tab.2 Comparison of arch width between 2 groups

2.4 兩組患兒磨牙頰舌向傾斜度比較

兩組矯治后上頜磨牙頰舌向傾斜度明顯降低，而下頜磨牙頰舌向傾斜度明顯增加，且矯治后兩組上、下頜磨牙頰舌向傾斜度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒磨牙頰舌向傾斜度比較Tab.3 Comparison of molar buccal-lingual inclination between 2 groups

3 討論

安氏Ⅰ～Ⅱ類屬于錯(cuò)頜畸形，部分患兒上頜發(fā)育過(guò)度，導(dǎo)致矢狀關(guān)系不協(xié)調(diào)、垂直關(guān)系異常，進(jìn)而引起上頜牙弓寬度、后牙頰傾度發(fā)育不足，嚴(yán)重影響患兒面容美觀、口頜功能[7]。目前常見的方案有植體支抗，支抗是正畸移動(dòng)牙齒的基礎(chǔ)，盡管可有效解決支抗控制、牙移位的問(wèn)題，但臨床運(yùn)用發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性較大、費(fèi)用較高、使用不方便。PASS 矯治器可快速有效地打開前牙咬合，為內(nèi)收前牙提供更多的空間，從而改善患兒凸面型，調(diào)控牙齒的轉(zhuǎn)矩和軸傾[8]。目前采用正側(cè)位X射線片觀測(cè)患兒的矢狀和冠狀關(guān)系已成為常規(guī)術(shù)前、術(shù)后診斷與對(duì)比的主要手段，其中三維成像可更好地反映頭顱面的真實(shí)形態(tài)，保證了牙、頜、面結(jié)構(gòu)測(cè)量的重復(fù)性，從而提高了測(cè)量精確性和準(zhǔn)確性。既往研究結(jié)果多數(shù)是基于二維的頭顱側(cè)位片獲得的[9]，目前尚未見中國(guó)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道對(duì)兒童牙弓及后牙垂直向控制后的三維測(cè)量結(jié)果。因此筆者研究以建立三維參考平面為基礎(chǔ)，將模型進(jìn)行重疊測(cè)量，對(duì)比微種植體支抗和VHA 配合PASS 矯治器在患兒安氏Ⅰ～Ⅱ類高角拔牙矯治中的應(yīng)用效果，以期為高角患兒治療方法的選擇提供新的切入點(diǎn)。

筆者研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療前后骨性指標(biāo)SNA、SNB、ANB、MP-SN 變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中矯治后試驗(yàn)組牙性指標(biāo)L1-MP、L1-NA、U1-NA 明顯降低（P<0.05），表明微種植體支抗配合PASS 矯治器具有良好的后牙支抗控制效果，與孫海媛等[10]研究結(jié)論相近。矯治后試驗(yàn)組牙支抗控制指標(biāo)U6-PP、U6-PM 變化不顯著，而對(duì)照組明顯降低（P<0.05）。分析認(rèn)為微種植體支抗可更好地控制后牙支抗，從而保證了更多的間隙，利于排齊牙齒及內(nèi)收前牙，而VHA 支抗磨牙前移較多，患兒在解除擁擠后拔牙間隙剩余空間較少[11]，故而限制了前牙內(nèi)收。覃昌燾等[12]認(rèn)為在關(guān)閉拔牙間隙過(guò)程中種植體支抗可通過(guò)壓低磨牙以控制下頜平面的傾斜度，從而使得下頜平面的前上旋轉(zhuǎn)和頦部重新定位，以及協(xié)調(diào)面部美觀，故而利于對(duì)后部垂直向的控制。筆者研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組U33 明顯高于對(duì)照組，而U55、L55 明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。分析認(rèn)為由于下頜發(fā)育不良，或者相對(duì)上頜過(guò)度發(fā)育，下頜磨牙有舌向傾斜的趨勢(shì)，而前牙有唇向傾斜的趨勢(shì)，經(jīng)過(guò)矯治后尖牙豎直（根頰向、冠舌向移動(dòng)），從而引起相應(yīng)的基骨寬度增加，而磨牙豎直（根舌向、冠頰向移動(dòng)），導(dǎo)致相應(yīng)的基骨寬度減小[13]。有學(xué)者[14]認(rèn)為牙弓寬度的邊化可能影響矯治結(jié)果的穩(wěn)定性，因此矯治過(guò)程中避免牙弓寬度過(guò)大變化；筆者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)拔牙矯治后牙弓寬度變化不可避免，但變化幅度相對(duì)較小，保證了矯治后效果的穩(wěn)定性。

磨牙頰舌向傾斜度是指上頜磨牙偏頰傾，下頜磨牙偏舌傾，正常情況下可提供適當(dāng)?shù)囊Ш瞎δ?，促進(jìn)咀嚼效率，若患者磨牙傾斜異常，則會(huì)導(dǎo)致平衡牙合干擾[15]。對(duì)磨牙段頰舌向角度的良好控制不僅保證良好的尖窩咬合，還可降低牙周并發(fā)癥，以及促進(jìn)長(zhǎng)期穩(wěn)定。筆者研究結(jié)果顯示矯治后上頜磨牙頰舌向傾斜度明顯降低，而下頜磨牙頰舌向傾斜度明顯增加，且矯治后兩組患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。表明微種植體支抗配合PASS 矯治器可更好地控制磨牙頰舌向傾斜度，從而有效調(diào)整牙合關(guān)系，防止咬合干擾。微種植體支抗與骨機(jī)械鉚合后，產(chǎn)生的支抗能力可將反作用力分散于頜骨，避免磨牙因受力而發(fā)生位移，同時(shí)上頜第一磨牙設(shè)計(jì)鑄造式網(wǎng)狀支架可保證與舌、頰緊密貼合，使得固位更加穩(wěn)定，從而利于維持上、下頜磨牙頰舌向傾斜度[16]。同時(shí)，安氏Ⅰ～Ⅱ類高角患兒磨牙發(fā)生傾斜，矯治后患兒牙弓擴(kuò)張，使得磨牙向頰側(cè)移動(dòng)和傾斜，從而維持前后、側(cè)貌的穩(wěn)定狀態(tài)，發(fā)揮良好的矯治效果。

綜上所述，微種植體支抗配合PASS 矯治器在兒童安氏Ⅰ～Ⅱ類高角拔牙矯治中效果顯著，可有效控制頰舌向傾斜度、牙弓寬度、垂直向，矯治效果優(yōu)于VHA，值得臨床推廣。