汪沛 牛璐 符國才 張慶福

種植義齒修復已經發(fā)展成為牙列缺損缺失修復治療首選的常規(guī)方案［1］，種植成功與否、修復效果是否理想，受到多方面因素的影響［2］。種植體在牙槽骨中的良好三維植入位置，是獲得理想修復的重要基礎，缺牙位點牙槽骨的形態(tài)、高度、寬度、傾斜度及與對頜牙槽骨的位置關系等客觀骨質條件，在很大程度上限制著種植體的三維植入位置，其中種植體植入的頰舌側軸向與不同區(qū)域牙槽骨的頰舌向傾斜度關系密切［3］。

牙槽骨是頜骨包繞牙根的突起部分，由牙槽基骨和突起兩部分組成，相對于頜骨而言存在不同程度的頰舌向生理傾斜度，在牙齒脫落后該傾斜度雖會有不同程度的改變，但仍然存在并影響種植體植入軸向的選擇。全部牙齒順序排列組成牙弓，對應的牙槽骨相互連接為完整的牙槽弓，牙槽弓不同區(qū)域牙槽骨頰舌向傾斜度存在差異，了解和掌握其特點有利于正確引導種植體植入的方向。郭小龍等［4］采用CBCT（Cone beam computed tomography，CBCT），通過固定數(shù)值切片確定測量層面的方法，對上頜牙槽骨頰舌向傾斜度進行研究分析，結果表明上頜前牙區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度較大，其次是前磨牙區(qū)，磨牙區(qū)牙槽骨則趨向垂直，該研究選擇的測量層面與牙位的對應性不足，牙槽骨頰舌向傾斜度區(qū)域差異分析是基于傳統(tǒng)牙弓分區(qū)，在指導臨床應用方面存在一定的局限性。張慶福等［5］從種植需要出發(fā)，結合牙槽骨區(qū)域性解剖差異等多方面因素，提出將牙弓牙槽弓分為弓頂區(qū)、弓肩區(qū)和弓體區(qū)。符國才等［6］利用口腔全景X線片對上頜牙槽骨高度的測量研究表明，牙槽骨高度在弓頂區(qū)、弓肩區(qū)、弓體區(qū)具有明顯的區(qū)域性差異，對不同區(qū)域種植體植入面臨的骨量問題及解決方案選擇具有指導意義。本研究利用CBCT影像對上頜不同牙位牙槽骨頰舌向傾斜度進行測量，結合牙弓牙槽弓新分區(qū)，對上頜牙槽骨傾斜度及其區(qū)域特點進行統(tǒng)計分析，以期為臨床不同區(qū)域種植體植入的頰舌側軸向選擇確定提供指導和幫助。

1.材料與方法

1.1 研究對象 從海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)口腔影像數(shù)據(jù)庫中，隨機抽取2018年1月至2019年12月拍攝的成年患者CBCT影像，根據(jù)納入與排除標準，最終選取符合條件的50例CBCT影像作為測量分析對象，其中男性28例，女性22例，年齡18-65歲，平均43.5歲。研究對象納入標準：①成年患者；②影像清晰、完整，頜骨左右基本對稱，無明顯頜骨發(fā)育異常；③牙列完整，咬合關系正常。排除標準：①上頜牙列不完整者（17-27）；②存在影響牙位確定的個別牙錯位或牙列擁擠等牙頜畸形，或處于正畸治療中的患者；③中重度牙周炎患者；④頜骨病變累及牙槽骨者；⑤頜骨牙槽骨外傷、手術史患者。

1.2 影像資料采集與處理 影像采集設備與參數(shù)：利用iCAT CBCT機（KaVo Sybron公司，美國）進行掃描，掃描過程患者取坐位，調整掃描固定架，患者眶耳平面（頭顱處于標準解剖體位時，連接兩側外耳門上緣點與眶下緣點時所形成的平面）與地面平行，頜面部正中矢狀面與輔助光標重疊，設置掃描視野：直徑16cm，高度13cm；設定KVP=120，mAs=37.07，曝光時間26.9s，體素：0.25mm。影像的獲取通過CBCT自帶軟件iCATVision完成，導出原始影像數(shù)據(jù)，使用Invivo5（Anatomage公司，美國）軟件載入影像數(shù)據(jù)并進行影像重建，確定測量層面、牙槽骨長軸線與牙體長軸線進行觀察測量。

1.3 牙槽骨頰舌向傾斜度測量

1.3.1 牙槽骨傾斜度測量層面的選擇在CBCT重建影像的牙列弧形線上，以每顆牙近遠中向的中點為切割平面（鑒于牙齒長軸均存在不同程度近遠中向傾斜，切牙以穿過切端中點的垂直線作為切割平面，其余牙齒均以穿過牙冠近遠中最大徑中點的垂直線作為切割平面），分別獲得右上頜第二磨牙至左上頜第二磨牙相對應的測量層面，附圖為14個牙位的測量層面示意圖（圖1）。

1.3.2 牙槽骨頰舌向傾斜長軸的確定 在測量層面上，將唇頰側牙槽骨頂部近牙面處定為a點，自a點向舌側作與水平面平行的延長線，延長線與舌側牙槽骨的舌側表面相交的點定為b點，將a、b點連線獲得線段ab，其中點命為名為c點;將ab連線向牙槽骨根方平行移至牙槽基骨底部，該線與牙槽基骨底部頰舌側最寬處的交點，分別命名為A點、B點，A、B兩點相連獲得線段AB，取AB線段的中點定名為C點;將C、c兩點相連，獲得的連線為牙槽骨頰舌向傾斜長軸線，標記為AL線（圖2）。

圖1 不同牙位牙槽骨測量斷面的確定

圖2 牙齒、牙槽骨傾斜長軸的確定與傾斜度測量

1.3.3 牙槽骨頰舌向傾斜度的測量 在確定每顆牙齒牙槽骨的AL線后，AL線與垂直線（VL）所成夾角（α）的角度，即為對應牙位牙槽骨頰舌向傾斜度（圖2）。每個牙位牙槽骨頰舌向傾斜度測量斷面、長軸的確定及角度測量，均由同一位測量者間斷重復5次，去除最大與最小測量值后，取3次測量的平均值記錄為對應牙槽骨的頰舌向傾斜度。

1.3.4 牙體長軸頰舌向傾斜度測量 根據(jù)牙體長軸特點和臨床實際需要，本研究僅對弓頂區(qū)、弓肩區(qū)牙體長軸頰舌向傾斜度進行測量。弓頂區(qū)切牙切緣點與根尖點連線、弓肩區(qū)尖牙根尖點與牙尖點連線、前磨牙根尖點或根柱中點與中央窩點連線，為對應牙齒牙體長軸線，標記為DL線，DL線與VL線所成夾角（β）的角度，即為牙體長軸頰舌向傾斜度（圖2）。每個牙位同一位測量者間斷重復測量三次，取平均值記錄為牙體長軸頰舌向傾斜度。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。各牙齒對應牙槽骨頰舌向傾斜度及牙齒長軸頰舌向傾斜度采用均數(shù)±標準差表示，同名對稱牙齒牙體長軸與牙槽骨傾斜度采用配對t檢驗，各局域內不同牙齒牙槽骨傾斜度差異采用配對t檢驗。統(tǒng)計分析不區(qū)分年齡組、男女性別差異。檢驗水準α設為0.05。

2.結果

2.1 牙槽骨傾斜度 結果顯示弓頂區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度較大，中切牙位置平均約30.4°，側切牙位置約44.5°;弓肩區(qū)自尖牙向前磨牙，傾斜度趨于減小，其中尖牙位置平均約37.6°，第一前磨牙位置平均約25°，第二前磨牙位置平均約16°;弓體區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度較小，第一磨牙位置平均約3.9°，第二磨牙位置平均約3.6°。不同牙位牙槽骨頰舌向傾斜度存在個體間差異，在弓頂區(qū)和弓肩區(qū)，個體間相同牙位牙槽骨頰舌向傾斜度最大可相差30°以上，弓體區(qū)個體間差異相對要小，但弓體區(qū)少數(shù)病例牙槽骨略向舌側傾斜，同名對稱牙，牙槽骨頰舌向傾斜度的平均值沒有明顯差異（P＞0.05）(表一）。不同牙位牙槽骨頰舌向傾斜度折線圖（均數(shù)±標準差），更直觀地顯示了牙槽骨頰舌向傾斜度的區(qū)域特點及左右側對稱性，折線紅色、藍色、綠色分別代表弓頂區(qū)、弓肩區(qū)和弓體區(qū)，（圖3）。

表1 上頜不同牙位牙槽骨頰舌向傾斜度（均數(shù)±標準差，n=50）

圖3 上頜各區(qū)域不同牙位牙槽骨頰舌向傾斜度大小及其分布

2.2 不同區(qū)域牙槽骨傾斜度的特點 弓頂區(qū)中切牙牙槽骨頰舌向傾斜度，雖有少數(shù)病例傾斜度小于20°，但平均大于30°，側切牙牙槽骨頰舌向傾斜度平均大于40°，測量對象沒發(fā)現(xiàn)小于20°的病例，側切牙與中切牙牙槽骨頰舌向傾斜度平均值差異明顯（P＜0.05）（表2）;弓肩區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度自尖牙至第二前磨牙漸次減小，平均減小幅度分別為12°和9°左右，相互之間牙槽骨平均傾斜度差異明顯（P＜0.05）（表3）;弓體區(qū)不同牙齒牙槽骨頰舌向傾斜度差異不大（P＞0.05），平均頰舌向傾斜度均不足5°（表4）。

表2 弓頂區(qū)不同牙齒牙槽骨頰舌向傾斜度（均數(shù)±標準差，n=50）

表3 弓肩區(qū)不同牙齒牙槽骨頰舌向傾斜度（均數(shù)±標準差，n=50）

表4 弓體區(qū)不同牙齒牙槽骨頰舌向傾斜度（均數(shù)±標準差，n=50）

2.3 牙體長軸、牙槽骨傾斜度比較 在弓頂區(qū)和弓肩區(qū)，所有牙齒牙體長軸頰舌向傾斜度平均值，均小于相應牙槽骨的頰舌向傾斜度，除中切牙外，每個牙位牙槽骨與牙體長軸頰舌向傾斜度的平均值存在差異（P＜0.05），平均傾斜度差異值均在10°以上（表5）。不同牙位牙體長軸頰舌向傾斜度折線圖（均數(shù)±標準差），紅色、藍色分別表示弓頂區(qū)、弓肩區(qū)，直觀地顯示出了牙體長軸傾斜度的左右對稱性和區(qū)域性特點與差異，弓頂區(qū)牙齒之間傾斜度無明顯差異，弓肩區(qū)自尖牙至第二前磨牙，傾斜度明顯逐漸減?。▓D4）。

表5 牙體長軸與牙槽骨頰舌向傾斜度（均數(shù)±標準差，n=50）

圖4 弓頂區(qū)、弓肩區(qū)牙體長軸頰舌向傾斜度大小及分布

3.討論

口腔頜面CBCT誕生于上世紀90年代末，由于其具有影像精度與各向同性空間分辨力高、能提供三維測量、成像格式與第三方軟件兼容性好、與傳統(tǒng)CT相比輻射劑量低等多方面的優(yōu)勢，迅速在口腔醫(yī)學領域得到廣泛應用［7］。在口腔種植領域，CBCT大幅度提升了口腔種植體植入的精度和植入手術的安全性，特別是快速推動了數(shù)字化種植修復的發(fā)展和臨床應用，在與口腔種植相關的牙槽骨測量分析研究方面，CBCT更是已成為主要的技術手段［8,9］。牙槽骨頰舌向傾斜度影響種植體植入軸向的選擇，利用CBCT對牙槽骨傾斜度進行測量研究的報道雖然不少，相關研究關注的重點多集中在牙弓前段牙槽骨的傾斜度［10,11］，郭小龍等［4］對上頜牙槽骨頰舌向傾斜度的研究表明，前牙區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度最大，前磨牙區(qū)次之，磨牙區(qū)則趨于垂直，該研究的測量層面雖然達24層，但測量層面與牙位對應性不夠，所得出的上頜牙槽骨頰舌向傾斜度的區(qū)域性差異的結論，是基于傳統(tǒng)的前牙、前磨牙和磨牙的牙弓分區(qū)方法。隨著種植技術的發(fā)展，尤其是全牙弓種植固定修復應用的普及，有必要對更適用于口腔種植需要的牙弓牙槽弓分區(qū)及牙槽骨的區(qū)域性解剖特點進行研究，從而更好地為口腔種植臨床工作提供支持。

本研究以牙位為參考點，對上頜牙槽骨頰舌向傾斜度進行測量，基于張慶福等［5］提出的牙弓牙槽弓新分區(qū)，統(tǒng)計分析上頜牙槽骨頰舌向傾斜度的區(qū)域性特點，研究的出發(fā)點、測量位點選擇與此前研究存在不同，同時考慮到天然牙長軸傾斜度與牙槽骨傾斜度不一致的程度及其臨床意義，本研究同時對弓頂區(qū)、弓肩區(qū)牙齒牙體長軸頰舌向傾斜度進行了測量。本研究中，左右對稱牙齒間牙槽骨的平均傾斜度不存在差異，弓頂區(qū)牙槽骨平均傾斜度均大于30°，側切牙牙槽骨傾斜度大于中切牙，這與郭小龍等［4］的研究一致，但側切牙位置傾斜度平均達44°，大于宿玉成等對上頜牙槽骨傾斜度的描述［12］；在弓肩區(qū)自尖牙至第二前磨牙，牙槽骨平均傾斜度大幅度逐漸減小，這與郭小龍等研究一致，但本研究發(fā)現(xiàn)減小幅度均在10°左右，同時尖牙牙槽骨傾斜度小于側切牙，但大于中切牙，這與其研究略有不同；弓體區(qū)牙槽骨平均傾斜度均不大于5°，同時牙齒之間差異不明顯。牙齒長軸頰舌向平均傾斜度均小于牙槽骨平均傾斜度，從二者差異程度來看，在弓頂區(qū)側切牙差異明顯，在弓肩區(qū)則普遍存在很大程度差異。

從臨床應用角度分析，本研究顯示在弓頂區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度均較大，而且牙體長軸與牙槽骨頰舌向傾斜度存在一定的不一致性，該區(qū)域是種植美學重點關注的區(qū)域［13］，該區(qū)域種植體頰舌向植入方向對美學和生物力學均有影響［14］。研究顯示種植體植入的頰舌向傾斜度如果超過20°，不僅會增加修復的難度，還會因應力集中導致種植體周圍骨質吸收［15,16］。由于弓頂區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度平均大于30°，所以在該區(qū)進行種植體植入時，絕大多數(shù)需要作種植體軸向的調整，少數(shù)牙槽骨唇舌向傾斜度過大者，無法在牙槽骨內獲得理想的種植體軸向調整時，應該考慮通過骨增量等輔助手段，改善牙槽骨的頰舌向傾斜度。弓肩區(qū)為牙列的轉角位置，牙槽骨傾斜度在該區(qū)域變化幅度大，牙體長軸傾斜度與牙槽骨傾斜度的不一致性也較大，種植體植入的軸向同樣需要認真掌控，在進行即刻種植時尤其需要引起注意。弓體區(qū)牙槽骨傾斜度很小，牙體長軸傾斜度與牙槽骨傾斜度差異不大，同時該區(qū)域牙槽骨寬度一般較好，如果骨量不受限制，種植體的植入方向應該以修復引導為主。

近年來，針對無牙頜或絕大多數(shù)牙慢性重度牙周炎的患者，全牙弓種植固定修復的臨床應用越來越多，該修復方法利用在牙槽弓分散植入的數(shù)顆種植體（一般至少4顆），支持全牙弓固定修復體［17,18］。種植體植入時需要密切關注牙槽弓的分區(qū)以及不同區(qū)域牙槽骨的解剖特點，數(shù)顆種植體之間植入軸向的調整，需要考慮不同區(qū)域牙槽骨的解剖條件、角度復合基臺的調控極限等多方面因素，其中不同區(qū)域牙槽骨的頰舌向傾斜度是需要重點關注的因素之一［19］。牙弓牙槽弓新分區(qū)在提出時，很大程度上考慮了全牙弓種植多方面的臨床需求，對全牙弓種植修復來說，牙槽弓各區(qū)域內分散植入種植體是較為理想的選擇。本研究提示上頜弓頂區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度大，弓肩區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度自前向后快速變小，弓體區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜度小，這對上頜全牙弓種植修復中，數(shù)顆種植體植入時，植入軸向的確定與調整具有臨床參考和提示作用。

上頜牙弓不同區(qū)域牙槽骨頰舌向傾斜度差異較大，具有明顯的區(qū)域性特點，在不同區(qū)域進行種植體植入、特別是確定和調整種植體植入軸向時，需要了解和參考牙槽骨的頰舌向傾斜度及其區(qū)域特點。