周濤 錢永 劉韋淞 鄧達

顳下頜關(guān)節(jié)（Temporomandibular joint，TMJ）又稱下頜關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)，是頜面部唯一的左右雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)，具有一定多方向活動性和穩(wěn)定性和，與肌肉溝作用，從而進行吞咽、發(fā)音、咀嚼、表情等面部活動［1］。當顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生病變時，則患者正常面部活動均會遭受不良影響，從而影響患者正常生活。顳下頜關(guān)節(jié)病多發(fā)于成年群體的關(guān)節(jié)疾病，對患者口腔頜面功能影響較大，早期治療預(yù)后較好［2］。但據(jù)數(shù)據(jù)檢索發(fā)現(xiàn)，在青少年群體有顳下頜關(guān)節(jié)病報道，且多發(fā)于存在畸形性行口腔正畸治療者［3］。X線影像學檢查是進行口腔疾病診斷的主要手段，X平片只能顯示單一層面，臨床應(yīng)用時容易導致錯誤診斷［4］。傳統(tǒng)螺旋CT檢查在青少年群體應(yīng)用中因費用較高、設(shè)備較復(fù)雜、輻射較大等原因而存在一定局限性，影響疾病早期診斷［5］。此外，螺旋CT雖然也可掃描頜面部各個區(qū)域，但螺旋CT的薄層高精度掃描層厚只能達到0.325mm。CBCT對于高分辨區(qū)域（如顳頜關(guān)節(jié)細微硬組織結(jié)構(gòu)的成像）質(zhì)量更好?？谇豢漆t(yī)生完全可以按自己的意愿隨意獲取自己想要的3D圖像。此前的研究發(fā)現(xiàn)TMJ病的臨床癥狀與CBCT影像之間無明顯關(guān)聯(lián)［6］，但也有研究表明CBCT影像與TMJ病的評價指標Helkimo指數(shù)之間存在一定聯(lián)系［7，8］，TMJ病與CBCT是否存在相關(guān)性仍有一定爭議。為評價CBCT在青少年雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)測量中的應(yīng)用價值。本研究在青少年群體中分別應(yīng)用CBCT和傳統(tǒng)螺旋CT掃描進行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)測量，并對比準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值?，F(xiàn)將結(jié)果示下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2017年12月于我院行口腔檢查的146例行正畸治療的青少年為研究對象，所有患者均行CBCT和傳統(tǒng)螺旋CT掃描。其中男60例，女86例;年齡11-21歲，年齡≤15歲患者42例，16-18歲患者73例，≥19歲患者31例，平均年齡（15.37±1.19）歲。所納入患者中咀嚼肌疼痛患者72例;顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者81例;下頜運動疼痛69例;下頜運動出現(xiàn)雜音和（或）開閉口下頜偏斜2cm以上患者86例;最大開口度＜4cm的患者77例。納入標準：①所有患者均經(jīng)影像學聯(lián)合檢查確同意參與本次研究，并簽訂知情同意書。排除標準：①患者存在顳下頜手術(shù)史或明顯的面部外傷史［9］;②合并影響顳下頜關(guān)節(jié)的其他關(guān)節(jié)炎疾病;③年齡＜11歲或＞25歲;④拒絕參與研究;⑤對研究內(nèi)容毫不知情。

1.2 方法CBCT型號 普蘭梅卡（Planmeca），大視野機型（ProMaxR3D）。CBCT拍攝方法如下：所有研究對象行坐位，表情自然，頭部直立，自然咬合，保持眶耳線與地面平行，矢狀定位線與正中矢狀位重合掃描，掃描參數(shù)為電流10mA，電壓90kV，重建厚度0.1mm，掃描層厚0.1mm（物理層厚）。掃描后進行三維圖像重建，并從不同平面對研究對象下頜管、下頜骨、下頜孔、下頜體截面形態(tài)等進行測量，由不同影像學醫(yī)生分別進行，連續(xù)測量3次，取綜合平均值。若診斷結(jié)果存在明顯差異則組成影像學診斷小組聯(lián)合診斷。

傳統(tǒng)螺旋CT檢查方法如下：采用Siemens Som atom Plus4型螺旋CT機水平掃描患者雙側(cè)TMJ區(qū)域，層厚設(shè)置為2mm，多平面重建中以0.5mm層厚增加，重建方向為髁突長軸的中點垂直于髁突長軸的方向，測量不同平面的截面形態(tài)，由同一影像學醫(yī)生及不同影像學醫(yī)生分別進行，連續(xù)測量3次，取綜合平均值。若診斷結(jié)果存在明顯差異則組成影像學診斷小組聯(lián)合診斷。

1.3 觀察指標 觀察同一醫(yī)生及不同醫(yī)生診斷情況，并對顳下頜關(guān)節(jié)病診斷情況進行分析。①分析顳下頜關(guān)節(jié)病檢出情況，顳下頜關(guān)節(jié)病的臨床癥狀為頭部、耳部疼痛，在咀嚼時，伴隨肌肉疼痛，手指放在耳道前，張大嘴時有類似裂開的聲音，同時吞咽食物困難。臨床檢驗方式包括頜面部檢查、下頜運動檢查及四肢的骨和關(guān)節(jié)平片檢查。X線檢查結(jié)果顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及髁突發(fā)生退行性病變，磁共振結(jié)果出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤前移、破裂及穿孔等現(xiàn)象。②CBCT檢查可行性：通過分析不同醫(yī)生的三次判定結(jié)果的一致性，一致性越高則可行性越高［10］。③顳下頜關(guān)節(jié)病診斷標準為：CBCT圖像有兩個或兩個以上層面的征象特征：Ⅰ型（骨皮質(zhì)模糊）、Ⅱ型（小凹陷缺損）、Ⅲ型（骨質(zhì)較廣泛破壞）、Ⅳ型（骨質(zhì)硬化）、Ⅴ型（骨質(zhì)增生）、Ⅵ型（囊樣變）、Ⅶ型（骨質(zhì)磨損）、Ⅷ型（磨平變短）［11］。④對比CBCT和傳統(tǒng)螺旋CT的診斷價值，包括準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。評價CBCT在青少年雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)測量中的應(yīng)用價值。

組圖1正常右側(cè)顳下下頜關(guān)節(jié)表現(xiàn)

組圖2正常左側(cè)顳下下頜關(guān)節(jié)位置

組圖3顳下頜關(guān)節(jié)髁突骨質(zhì)破壞吸收，關(guān)節(jié)脫位

1.4 統(tǒng)計學分析Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件包校對全組數(shù)據(jù)，計量資料以（xˉ±s）描述，行t檢驗;計數(shù)資料用例（n）、占比（%）描述，行χ2檢驗，設(shè)置檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 顳下頜關(guān)節(jié)病檢出情況分析146例行正畸治療的青少年中最終確診顳下頜關(guān)節(jié)病66例，其中男性27例，女性39例;檢出單側(cè)病變43例，雙側(cè)病變23例，總計80側(cè)。傳統(tǒng)螺旋CT檢查正畸治療的青少年中顳下頜關(guān)節(jié)病30例，其中男性13例，女17例;檢出單側(cè)病變43例，雙側(cè)病變23例，總計80側(cè)。CBCT檢查青少年患者中檢出顳下頜關(guān)節(jié)病61例，檢出單側(cè)病變43例，雙側(cè)病變18例，總計79側(cè)。

2.2 CBCT檢查可行性據(jù)分析 不同醫(yī)生的三次判定結(jié)果據(jù)具有高度一致性（0.4＜Kappa＜0.75）。見表1。

表1 CBCT檢查可行性分析（Kappa值）

2.3 檢查結(jié)果CBCT檢查與最終確診結(jié)果對比 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 比較CBCT與傳統(tǒng)螺旋CT的診斷意義

CBCT診斷顳下頜關(guān)節(jié)病的準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均明顯高于傳統(tǒng)螺旋CT，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表3所示。

3.討論

表2 CBCT檢查結(jié)果n（%）

表3 比較CBCT與傳統(tǒng)螺旋CT的診斷意義［n(%)］

本研究結(jié)果顯示，在青少年雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)測量中，不同醫(yī)生的三次判定結(jié)果據(jù)具有高度一致性，146例青少年患者中檢出顳下頜關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病61例，檢出率為41.78%，其中單側(cè)病變43例，雙側(cè)病變18例，總計79側(cè)，CBCT檢查與最終確診結(jié)果無明顯差異;同時女性患者中顳下頜關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病檢出率高于男性患者，男性及女性患者雙側(cè)病變發(fā)生率對比無明顯差異。說明在青少年中應(yīng)用CBCT檢查效果顯著，利于進行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)測量，且觀測操作簡便，從而得到準確的診斷結(jié)果，利于顳下頜關(guān)節(jié)病的早期診出及治療［15，16］。在與傳統(tǒng)螺旋CT掃描結(jié)果對比中，CBCT診斷顳下頜關(guān)節(jié)病的準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均明顯高于傳統(tǒng)螺旋CT（P＜0.05），表明CBCT的臨床診斷價值更高，傳統(tǒng)體螺旋CT是一維的體層投影數(shù)據(jù)，進行圖像數(shù)據(jù)重建后為二維，最后重組的三維圖像是由多個二維切片連續(xù)堆積而成，存在一定的金屬偽影，影響臨床觀測及診斷結(jié)果，多次觀測結(jié)果缺乏一致性，從而導致誤診、漏診等發(fā)生［17］。CBCT即錐形束CT，是利用X線進行臨床診療的一種影像設(shè)備，其原理是以較低的X線射線量對投照體圍繞進行重組處理，并獲得高質(zhì)量的三維圖像［18］。CBCT分別應(yīng)用三維錐形束X線及二維面狀探測器代替?zhèn)鹘y(tǒng)螺旋CT的二維扇形束掃描和線狀探測器，可得到二維投影數(shù)據(jù)，且進行重建后可直接得到三維圖像，空間分辨力高，圖像清晰，并減少金屬偽影，利于臨床觀測［19］。同時，錐形束X線掃描將X線的利用率提高，只需旋轉(zhuǎn)360度即可得到圖像重建所需的數(shù)據(jù)［20］;且采集數(shù)據(jù)速度快速，獲取重建所需的全部原始數(shù)據(jù)，并可以加速數(shù)據(jù)的采集速度，掃描一次即可獲得全口腔雙牙列三維立體影像，重建時間僅為15s左右，從而盡早得到診斷結(jié)果，提高醫(yī)院工作效率及患者滿意度［21，22］。此外，CBCT具有業(yè)內(nèi)唯一、最獨特的金屬偽影校正技術(shù)，且操作界面簡單易用，觀測簡便，臨床應(yīng)用好評度高，具有高度可行性［23］。

綜上所述，與傳統(tǒng)螺旋CT比較，CBCT在青少年雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)測量中的具有高度可行性，臨床定位準確，測量結(jié)果觀測簡單，疾病鑒別診斷準確性高，具有臨床推廣應(yīng)用。