趙長銘 黃萌 徐璐璐

2019年12月新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情發(fā)生以來，全國各地陸續(xù)啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應。Wang［1］等發(fā)現在138例確診新冠病毒患者中，估計57人（41.3%）在醫(yī)院感染，其中17名是因其他原因已經住院的患者（12.3%）和40名醫(yī)護人員（29%）。隨著政府的控制，全國人民的密切配合下，疫情得到逐步控制，低風險地區(qū)開始有序復工，醫(yī)院逐步開始正常運轉。新型冠狀病毒傳播能力強、潛伏期長，可存在無癥狀感染者，具有人傳人特征及可以通過污染的物品接觸傳播，所以如何在正畸修復診療中避免交叉感染是擺在口腔工作者面前的難題。雖然口腔醫(yī)療機構尚未報告新冠感染病例，但是不能因此掉以輕心，我們仍然面臨較大的國外疫情輸入和國內疫情反彈壓力，所以根據新型冠狀病毒感染預防與控制的工作指南，結合正畸修復診療工作的特點，我們整理了以下防控建議，用于疫情防控期間的正畸診療工作。

1.口腔正畸修復診療中的醫(yī)院感控特點

口腔正畸修復診療具有一定的特殊性，包括牙體預備、修復體試戴、粘接托槽、調磨活動矯治器、制取印模等。診療過程中頻繁使用高速渦輪手機、三用氣槍，不可避免的產生飛沫和氣溶膠，而診室是集檢查、診斷、治療三位一體的相對密閉空間結構，醫(yī)護與患者接觸密切并且頻繁容易造成疾病的傳播［2］。新冠肺炎主要經空氣飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中（如口腔診室或擁擠候診區(qū)）長時間暴露于高濃度的氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能性［3］?？谇徽迯椭委熖攸c是臨床就診時間長，尤其是初次修復體預備或佩戴矯治器患者，操作復雜，對于矯治器脫落的患者使用高速渦輪機或超聲器械時，可使患者的唾液或血液向周圍飛濺，產生大量攜帶病毒的飛沫，進而轉化為飛沫核以氣溶膠的形式懸浮留存于診室空氣中［4］。當醫(yī)務人員手或者其他部位不慎接觸污染器械時，或醫(yī)務人員口腔、鼻腔、眼睛等黏膜被患者體液噴濺后進入體內，極易造成醫(yī)院內感染［7］。若有潛伏期患者在不知情情況下進行口腔操作，口腔醫(yī)務工作者和其他患者感染的風險大大提高［10］。

2.患者診療前的評估與防護

口腔正畸患者絕大多數為青少年兒童，世界衛(wèi)生組織（WHO）近期發(fā)布的報告顯示，18歲以下的感染者僅占整體的2.4%，有許多患者為無癥狀感染者。而口腔修復的患者群體以中老年為主，患者抵抗力偏低，大多數人存在呼吸系統(tǒng)潛在疾病。所以接診前，不能單單憑借體溫或者呼吸道癥狀判斷患者是否為感染者。從最新的防控形勢來說，對于來自低風險地區(qū)患者，只需出示健康碼即可。對于來自疫情高、中風險的地區(qū)正畸患者，患者持7天內新冠病毒陰性核酸檢測結果和健康碼，即可正常就診。針對來自突發(fā)事件地區(qū)或者疑似病例，建議提供7日內核酸陰性檢測結果外和肺部CT檢查，方可就診。

2.1 病史詢問 就診前對患者進行詳細流行病史詢查并要求患者出示健康碼，指導患者填寫個人調查表，內容包括（1）是否有發(fā)熱咳嗽等呼吸道感染癥狀；（2）14天內是否與新型冠狀病毒感染者（核酸感染陽性者）有接觸史；（3）14天內是否曾接觸過來自高風險地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

2.2 體溫測量 使用額溫槍或者熱成像儀，檢查患者及陪同人員的體溫。體溫超過37.3℃，立即報告并引導患者到發(fā)熱門診就診。保持額溫槍的清潔，每兩小時或遇污染隨時，可以使用75%酒精或者消毒濕巾進行清潔和消毒擦拭。同時測試好熱成像儀器，避免出現故障，或者檢測速率過慢造成的人員聚集。

2.3 預檢分診 有上述流行病史患者，無口腔正畸急癥，建議患者居家隔離，擇期就診。對待發(fā)熱患者，及時登記個人信息給予防護級別口罩，引導患者至發(fā)熱門診就診，以達到早發(fā)現、早診斷、早治療的目的。對于無疫情接觸者患者及陪同人員，需提供健康碼和7日內核酸陰性檢測報告者，應當做好防護措施，正常接診。分診護士應該首先做好個人的標準防護，使用醫(yī)用防護口罩、隔離衣、眼罩等防護用品，確保個人安全防止交叉感染。由于口腔疾病復雜，常常出現掛錯號的現象，分診人員應及時引導患者到相關科室就診。對于確為正畸或者修復科的患者，應分為初診患者和復診患者，引導患者分區(qū)就坐。如無流行病史、發(fā)熱，確需就診的，需要做好防護立即安排就診，并登記醫(yī)、護、患信息。導診人員需要提前了解次日出診醫(yī)生，熟悉每個出診醫(yī)生專長，針對患者疾病估計診療時間，必要時應與接診醫(yī)生溝通治療的難易程度，合理安排就診次序，耐心細致講解，緩解疫情期間患者就診的焦慮情緒。

3.疫情期間正畸修復診療中醫(yī)患雙向防控建議

3.1 手衛(wèi)生管理 醫(yī)院感染病源體傳播主要的媒介是手，手衛(wèi)生管理是醫(yī)護人員在診療中存在的交叉感染的風險而采取的措施，是控制感染主要手段之一。在口腔臨床接診中，醫(yī)務人員的手既要無菌操作又要接觸患者［8］。一旦接觸了患者的唾液、分泌物或者其他排泄物以及被其污染的物品，則應立即進行七步洗手后消毒［5］。如進行有噴濺的高風險操作或無菌操作時需要佩戴戴手套，改變操作區(qū)域時應及時更換手套，后立即進行手衛(wèi)生。醫(yī)護人員口腔治療期間，非清潔的手不接觸口、鼻、眼等部位，在摘脫個人防護或穿防護服過程中，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生［11］。對于就診患者，也要按照七步洗手法洗手，同時應配備合格的清潔劑、手消毒劑、干手設施等［9］。

3.2 診室管理 春夏季，溫度相對較高病毒不宜外界生存，在日常消毒的基礎上，公共區(qū)域及檢查區(qū)域使用500 mg/L含氯消毒劑進行噴灑，75%酒精擦拭，每日3次。秋冬季，氣溫相對較低，病毒存活時間長，清潔人員消毒診室和椅位時應適當延長消毒時間，增加消毒的頻率。有條件的口腔醫(yī)院或者口腔科應使用獨立的診療單元，如進行有噴濺的操作，則需要獨立診室完成。每名患者治療結束后，應該進行椅位的消毒，室內應及時通風保持空氣流動，可開窗或者使用空氣凈化裝置。

3.3 標準預防 標準預防［3］是是指認為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需將污染物單獨隔離處理。醫(yī)院將普遍預防和體內物質隔離的許多特點進行綜合考量，無論是否有明顯污染或是否接觸皮膚與黏膜、接觸上述物質者必須采取防護措施的一種預防手段?？谇徽托迯涂瓶瞥Ｒ?guī)接診應采取一級防護［13］措施：1）嚴格遵守標準預防的原則，遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。2）工作時應穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護口罩，戴乳膠手套。3）下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與粘膜的防護。醫(yī)用防護口罩佩戴前應該進行氣密性檢查，使用時間一般不超過4小時，如遇到污染潮濕隨時更換，建議一患一棄。使用后的護目鏡和防護面罩使用75%乙醇清潔消毒或放入含氯消毒劑（500-1000mg/L）中浸泡30min后流動水沖洗，晾干備用。建議登記醫(yī)、護、患信息，以便追溯。從標準預防的角度而言，患者及醫(yī)務人員應做好雙向防護，而基于新冠病毒的隱匿性［12］。

3.4 診療前口腔含漱 口腔檢查前，應該含漱，可以減少口腔操作引起的室內病原體濃度?；颊呖墒褂镁劬S酮碘、西吡氯銨等漱口水等漱口，有效降低口腔操作產生的飛沫、氣溶膠中的微生物數量。Maren［6］等發(fā)現聚維酮碘含漱液在體外具有快速的殺菌活性和殺滅病毒的功效，并且可以為口腔和呼吸道病原體高風險人群提供保護性口咽衛(wèi)生措施。

3.5 口腔正畸修復的檢查及治療 正畸修復的初診檢查，主要包括影像學資料拍攝收集、印模制取和全口檢查設計。口腔影像學檢查，可以拍攝頭顱側位片和CBCT，應避免接觸患者唾液，無特殊需求不拍射牙片。印模制取使用常規(guī)印模方法，采取高標準預防措施，取模前用干棉卷擦拭口腔，吸干多余水分。建議使用可高溫高壓消毒的金屬托盤，使用一次性托盤需要按照感染性廢物處理。口腔檢查及治療時，醫(yī)生應動作輕柔，避免引起患者咳嗽、咽反射的操作?？烧{節(jié)患者體位，使患者處于放松狀態(tài)，應盡量避免使用高速渦輪機、三用噴槍。使用負壓吸引裝置，最大程度減少氣溶膠的產生和唾液的噴濺。

3.6 醫(yī)療廢物的清理 新冠疫情期間，與患者接觸過的器械，按照標準預防的要求均視為污染器械。廢棄物的收集和污染器械的消毒屬于中等風險，需要進行一級防護［13］。而對醫(yī)療廢物進行轉運人員，一般無需直接接觸污染物暴露風險低，采取一般防護即可，即穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩、認真執(zhí)行手衛(wèi)生。

4.疫情期間口腔正畸修復的診療處理

4.1 患者治療的風險評估 正畸修復患者的治療，應該根據是否噴濺治療來區(qū)分治療的危險等級。不同風險的正畸操作，需要醫(yī)護人員的防護水平不同。具體的消毒和感控措施可根據國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》參照執(zhí)行。預檢分診和正畸初診患者常規(guī)口腔檢查屬于中風險，醫(yī)護人員應該執(zhí)行一級防護。無噴濺的治療屬于中風險操作，醫(yī)護人員應該執(zhí)行二級防護。有噴濺的治療屬于高風險操作，醫(yī)護人員需要面對面接觸呼吸道分泌物，操作時有氣溶膠產生，根據實際情況實行二級或三級防護標準。疫情期間，結合患者的自身病情特點，盡量給患者選擇噴濺類操作少的正畸修復治療手段，降低患者的就診風險，最大程度的保護醫(yī)患雙方。

表1 口腔正畸修復急需治療的風險等級評估

4.2 患者的就診需求分類 為適應疫情防控的需要，口腔正畸修復醫(yī)生應針對患者的疾病的特點，結合診療程序分為急需治療類和擇期復診類，根據相應的風險等級，做好防護措施進行診療。擇期復診類患者，應告知患者延期復診，只會一定程度上增加療程，并不會影響矯治效果。

口腔正畸修復的急需治療內容包括弓絲脫出、修復體脫落或種植支抗松動等，使患者產生持續(xù)疼痛或有誤吞誤吸的問題。處理原則：解除患者病痛，防護措施嚴密，縮短就診時間。

4.2.1 急需治療情況（1）鋼絲扎嘴：這是患者的牙列在排齊整平后，弓絲在托槽的槽溝形成了很好的滑動效應，或者由于咀嚼硬物等使得鋼絲從一側末端滑出而損傷黏膜。處理方法：囑患者避免吃過硬、過黏的食物，使用黏膜保護蠟或者口香糖將過長的鋼絲末端包裹。已形成潰瘍，如無明顯的黏膜出血、腫脹，多可不做處理。來院可用針持將弓絲向被扎對側移動。（2）結扎絲脫出：由于刷牙或進食等將結扎絲脫出后刮嘴。處理方法：可使用末端圓鈍的物體比如筷子末端等將刮嘴的結扎絲按壓到弓絲的下方。（3）托槽粘接：由于咀嚼硬物導致托槽脫落，如果托槽穩(wěn)固在鋼絲上可以等下次復診處理。如果已脫落，患者將托槽妥善保存，復診時攜帶只至診室重新粘接。（4）種植釘松動脫落：種植釘松動可以暫停橡皮筋牽引，如果種植釘松動度過大或者種植釘部位持續(xù)疼痛，如有局部感染時應及時就診切開引流、局部用藥、拆除種植體。（5）活動義齒基托壓痛：基托邊緣過壓迫牙齦，造成牙齦腫脹，甚者導致牙齦出血。，需要檢查咬合后，對基托的組織面或邊緣進行磨改，去除不良的機械因素。（6）活動義齒固位不良：常常是由于不良的摘戴習慣或者牙齒移動導致。醫(yī)生需要對卡環(huán)的松緊度進行調節(jié)，并對矯治器使用方法進行宣教。（7）活動矯治器加力問題：上頜擴弓器一般需要每隔一段時間加力，如果未到復診時間，按照醫(yī)囑進行牽引加力。對于臨床上此類加力患者較多的情況，建議暫停加力，避免出現過矯治的效果。（8）隱形矯治器附件脫落：由于佩戴不當或樹脂粘接不牢常導致附件脫落?？梢詫⒚撀涞臉渲瑥目谥腥〕?，防止吞咽。如不影響矯治器固位，可繼續(xù)佩戴。（9）隱形矯治器不貼合：隱形矯治器的脫軌常由于患者依從性差，或矯治器變形導致?？梢赃m當延長戴用時間，有條件可配合使用咬膠。（10）修復體松動脫落：由于備牙或粘接隔濕等問題，導致修復體松動，脫落甚至勿吸。應及時掛號復診。由醫(yī)生將牙冠取下，重新備牙取?；蛑匦抡辰印?/p>

4.2.2 常規(guī)診療情況（1）矯治器粘接：囑患者采用巴氏刷牙法自行在家清潔牙面，同時采取自酸蝕的方法，避免操作時噴濺。托槽粘接的位置盡量準確，可以數字化設計托槽粘接位置，采用間接粘接的方式縮短就診時間。（2）更換弓絲：更換弓絲時應動作輕柔，避免與弓絲相連上的結扎絲和托槽掉落。根據患者的牙弓大小，將弓絲長度提前調整到位，避免過多的口內操作。（3）拆除矯治器：使用去托槽鉗時，應動作輕柔，避免傷及牙面和牙齦，產生更多的污染物。拆除后對應在獨立診室對患者進行潔治操作，使用強負壓吸引器，避免水霧噴濺。（4）全冠崩瓷：對于小范圍不影響咀嚼的崩瓷，可以適當調膜銳利的邊緣，使得患者不影響咀嚼。對于較大面積的崩瓷，囑患者不要誤吞瓷片，及時拆冠重新修復患牙。（5）全口義齒變形、斷裂：由于患者使用不當造成的全口義齒變形、斷裂，如果損壞輕微能重襯墊，可以到診室內修復。如變形嚴重不能使用，應及時取模重新制作。

5.結語

隨著新冠肺炎疫情逐漸得到控制，人們的口腔正畸修復診療需求日益恢復。但是在國家提出的“內防反彈，外放輸入”的前提下，口腔正畸修復的診療仍然需要堅持急癥優(yōu)先原則，做好分診流程縮短就診時間，同時嚴格遵守疫情期間衛(wèi)生防控措施，保護醫(yī)護人員和患者安全。