束婷婷

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)可發(fā)生于不同性別，不同年齡人群，其中衰老是決定OP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。而 OP導(dǎo)致的骨折，極大降低了老年群體晚年的生活質(zhì)量。相比于男性，女性經(jīng)歷懷孕、分娩及更年期等階段，更易發(fā)生骨量損耗、下降的現(xiàn)象，老年女性O(shè)P發(fā)生率也高于老年男性[1]。25羥維生素D[25(OH)D]及骨代謝指標(biāo)血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b, TRACP-5b)、Ⅰ型前膠原氨基端原肽(type Ⅰ procollagen amino-terminal propeptide, PINP)、β膠原降解產(chǎn)物(β-isomerized C-terminal telopeptides,β-CTX)是反映骨代謝轉(zhuǎn)換(骨生成及骨吸收)的重要血清標(biāo)志物[2]，對(duì)絕經(jīng)后女性骨代謝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)、OP的預(yù)防均具有重要的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年3月至2021年7月在我院骨質(zhì)疏松專病門(mén)診進(jìn)行診療的150例絕經(jīng)后OP病人為研究對(duì)象，年齡55～70歲，平均(62.34±7.12)歲；絕經(jīng)時(shí)間1～14年，平均(5.78±2.21)年；選取150例同時(shí)期健康體檢骨量正常的絕經(jīng)女性納入對(duì)照組，年齡54～69歲，平均(61.58±7.79)歲；絕經(jīng)時(shí)間1～14年，平均(5.62±2.34)年，2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) OP組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)。以骨密度(BMD)檢測(cè)結(jié)果T值(選擇測(cè)量部位的最低T值)小于骨峰值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(T≤-2.5SD)，確診OP[3]。(2)符合絕經(jīng)診斷，根據(jù)《2018年中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南》：女性年齡在40歲以上，生理性月經(jīng)終止12個(gè)月以上，排除妊娠或進(jìn)行過(guò)雙側(cè)卵巢切除術(shù)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性骨折病人、雙側(cè)髖部置換手術(shù)史者、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病(甲狀腺、糖尿病)、心肝腎等重要器官功能障礙、嚴(yán)重感染等。(2)有卵巢切除術(shù)史者，或藥物治療造成的絕經(jīng)。

1.3 方法 (1)BMD測(cè)定：采用美國(guó)GE公司型號(hào)DPX-NT雙能X線吸收儀檢測(cè)正位腰椎(L1～L4)、左側(cè)股骨近端(股骨頸、大粗隆、全髖)BMD。(2)骨代謝相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：所有病人需要禁食8 h，抽取5 mL空腹靜脈血，以3000 r/min，離心5 min分離血清，放置于-80 ℃低溫冰箱中待測(cè)。骨代謝相關(guān)標(biāo)志物采用ELISA法檢測(cè)。25(OH)D檢測(cè)試劑盒購(gòu)自英國(guó)艾狄斯公司，產(chǎn)品編號(hào)AC-57SF1；TRACP-5b、PINP、β-CTX檢測(cè)試劑盒購(gòu)自廣州菲康生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)品編號(hào)(PC008、PC003、PC005)。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組血清25(OH)D、骨代謝標(biāo)志物及BMD含量比較 OP組BMD及血清25(OH)D水平低于對(duì)照組，TRACP-5b、PINP、β-CTX水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組BMD、25(OH)D與骨代謝指標(biāo)的比較

2.2 血清25(OH)D、骨代謝標(biāo)志物與BMD的相關(guān)性 Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，OP組BMD含量與血清25(OH)D水平呈正相關(guān)(P=0.03)，與TRACP-5b、PINP、β-CTX水平呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 OP組血清25(OH)D及骨代謝指標(biāo)與BMD的相關(guān)性

2.3 血清25(OH)D及骨代謝標(biāo)志物水平與絕經(jīng)后發(fā)生OP的Logistic回歸分析 將絕經(jīng)后發(fā)生OP作為因變量，將血清25(OH)D、 TRACP-5b、PINP、β-CTX水平作為自變量， 經(jīng) Logistic 回歸分析,結(jié) 果顯示，血清TRACP-5b、PINP、β-CTX 水平升高以及 25(OH)D水平降低可能是絕經(jīng)后OP發(fā)生的影響因素(P<0.05)。 見(jiàn)表 3。

表3 絕經(jīng)后發(fā)生OP的影響因素分析

2.4 血清25(OH)D、骨代謝標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合用于診斷絕經(jīng)后OP的效能分析 ROC曲線結(jié)果顯示，血清25(OH)D、 TRACP-5b、PINP、β-CTX單獨(dú)和聯(lián)合診斷絕經(jīng)后OP的 AUC 分別為0.82、0.87、0.82、0.70、0.90，均≥0.70，診斷效能較理想， 聯(lián)合診斷的AUC 最高。 各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度等指標(biāo)見(jiàn)表4。

表4 25(OH)D及骨代謝指標(biāo)診斷絕經(jīng)后OP的效能分析

3 討論

OP是一種慢性疾病，其特征為骨代謝產(chǎn)物增加、BMD下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞，隨著人口的老齡化加劇及生活方式的改變，OP發(fā)生率越來(lái)越高[5]。絕經(jīng)后女性合并了絕經(jīng)和衰老兩大危險(xiǎn)因素，OP發(fā)生率顯著增加，其機(jī)制為絕經(jīng)期導(dǎo)致雌激素水平快速下降，進(jìn)而影響骨吸收和破骨細(xì)胞形成，導(dǎo)致BMD降低[6]。本研究結(jié)果表明，血清25(OH)D及骨代謝指標(biāo)水平與BMD含量有極高的相關(guān)性，是預(yù)測(cè)OP發(fā)生的重要參考指標(biāo)。

血清25(OH)D濃度被認(rèn)為是衡量維生素D最全面可靠的指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)人群是否出現(xiàn)維生素D缺乏。維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致骨礦化、佝僂、骨軟化和肌肉疼痛等骨骼相關(guān)疾病，其可能的機(jī)制包括：抑制腸道對(duì)鈣的吸收、升高血清甲狀旁腺素，刺激破骨細(xì)胞成熟、溶骨活躍，導(dǎo)致骨量減少、OP發(fā)生[5]。目前，性別因素對(duì)25(OH)D與BMD相關(guān)性的影響，尚存在爭(zhēng)論，但在老年人群中， 25(OH)D水平降低與BMD下降存在正性關(guān)聯(lián)[7]。本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致，且Logistic回歸分析提示25(OH)D是OP發(fā)生的保護(hù)因素，可以輔助BMD預(yù)測(cè)OP發(fā)生，診斷效能AUC達(dá)到0.82。值得注意的是，25(OH)D是維持人體正常生理活動(dòng)的重要小分子物質(zhì)，其廣泛的生物學(xué)作用與多種老年疾病相關(guān)(如糖尿病、心血管疾病等)[8]，因此，血清25(OH)D水平易受機(jī)體其他疾病的干擾，評(píng)估OP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要考慮其他因素對(duì)其表達(dá)水平的影響。

老年人BMD下降的機(jī)制為骨吸收的速度大于骨形成的速度。其中PINP及β-CTX是骨形成的特異性標(biāo)志物；TRACP-5b是一種破骨細(xì)胞分泌的酶，與骨吸收活動(dòng)有關(guān)[9-11]。正常生理狀態(tài)下PINP、β-CTX及TRACP-5b含量很少，早期OP發(fā)生時(shí)成骨細(xì)胞大量合成PINP，其相應(yīng)降解產(chǎn)物β-CTX表達(dá)量也隨之增加。骨形成增加的同時(shí)骨吸收也在增加(TRACP-5b含量顯著增加)，且速度大于骨形成，最終演變成OP。本研究顯示，OP組PINP、β-CTX、TRACP-5b水平高于對(duì)照組，且與BMD水平呈負(fù)相關(guān)，是OP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在診斷效能上β-CTX的 AUC為0.70，特異性僅為40%。造成β-CTX特異性較低的原因?yàn)椋害?CTX在絕經(jīng)前后血清含量差異較大；此外，血清中β-CTX水平呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，凌晨為高峰，下午為低谷；還受到禁食狀態(tài)的影響，因此診斷效能低于其余兩項(xiàng)指標(biāo)[12]。四種血清指標(biāo)聯(lián)合對(duì)OP的診斷效能最高，AUC達(dá)到0.90。本研究結(jié)果顯示，骨代謝標(biāo)志物對(duì)OP的診斷準(zhǔn)確率較高，對(duì)骨量的檢測(cè)呈動(dòng)態(tài)性及持續(xù)性，與BMD測(cè)定相比，具有快速、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)人群中骨代謝指標(biāo)出現(xiàn)異常且未達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，臨床醫(yī)生可通過(guò)指導(dǎo)病人調(diào)整飲食、生活習(xí)慣，如適當(dāng)增加負(fù)重訓(xùn)練，減少高膽固醇、高糖食物的攝入，保持?jǐn)z入足夠的鈣和維生素，同時(shí)增加對(duì)BMD及骨代謝標(biāo)志物的隨訪監(jiān)測(cè)，預(yù)防OP的發(fā)生[13]。而當(dāng)OP發(fā)生時(shí)檢測(cè)骨代謝標(biāo)志物，可針對(duì)不同異常指標(biāo)給予阻止骨丟失、促進(jìn)骨合成的藥物，指導(dǎo)臨床治療。

大多數(shù)OP骨折不會(huì)發(fā)生在骨密度T值在(-1SD～-2.5SD)的人群中，而在T值≤-2.5SD骨量減少的人群中，骨折發(fā)生率大大增加。骨代謝相關(guān)指標(biāo)是對(duì)BMD測(cè)量的一個(gè)重要補(bǔ)充，可以作為輔助工具預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)絕經(jīng)后的女性進(jìn)行骨代謝指標(biāo)的篩查可及早提示、及早干預(yù)OP的發(fā)生，提高絕經(jīng)后老年人的生活質(zhì)量。不可忽視的是，許多生理因素和疾病等混雜因素都會(huì)影響骨代謝檢測(cè)結(jié)果，分析時(shí)需排除這些因素，結(jié)合BMD更加精準(zhǔn)預(yù)警OP的發(fā)生，并及早進(jìn)行預(yù)防。