肖峰 秦海東 孫才智 劉曉東

心力衰竭是以運動耐力限制、乏力、呼吸困難、外周組織液體潴留為主要表現(xiàn)的病癥，其中急性心力衰竭病人多因心臟結構和功能異常而誘發(fā)心排量急劇降低，進而誘發(fā)組織器官低灌注和急性瘀血等臨床綜合征，因此其臨床死亡率和再住院率較慢性心力衰竭病人均明顯升高[1-2]。近年來隨著人們壽命的延長和社會老齡化程度的加重，心力衰竭的發(fā)生率也逐年升高，已經(jīng)成為目前主要的公共衛(wèi)生問題[3]。雖然心力衰竭病人入院后可通過解除呼吸困難和缺氧、穩(wěn)定血流動力學和維護臟器功能等措施改善其臨床癥狀，但由于老年人對各類急救措施的耐受程度常受到限制，急救效果往往不好[4-5]。因此積極探究影響老年心力衰竭病人急救效果的危險因素，對于及時調(diào)整急救措施，改善臨床療效和病人預后有重要意義。應激性血糖升高比值(SHR)為入院即刻血糖和糖化血紅蛋白通過數(shù)學模型計算所獲得的數(shù)值，其可校正基線血糖水平，評估應激狀態(tài)下的血糖相對升高比例。研究表明，在急性心力衰竭病人發(fā)病后機體所處的氧化應激狀態(tài)下，SHR對于監(jiān)測疾病的危重程度具有較佳的價值[6-7]。本文分析了SHR對老年心力衰竭病人急救效果的影響，以期能為今后臨床診治提供指導。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 納入2018年1月至2021年1月期間南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院收治的106例老年心力衰竭病人，其中男67例，女39例，年齡60～79歲，平均(68.53±5.83)歲。納入標準： (1)臨床確診為心力衰竭；(2)年齡≥60歲；(3)發(fā)病至急救時間不超過6 h；(4)各項臨床資料及隨訪資料均完整。排除標準： (1)既往有腹膜透析、血液透析或腎臟移植；(2)入院首次血肌酐>180 mmol/L；(3)入院首次血紅蛋白<100 g/L；(4)合并膿毒癥、重癥肺炎、晚期惡性腫瘤、感染性休克；(5)近半年內(nèi)有大面積腦梗死、腦出血或消化道大出血史。

診斷標準： 心力衰竭的診斷依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]中相關標準診斷。

1.2 方法 查閱臨床病歷及臨床資料，收集和分析病人的各項資料：(1)不良終點事件：包括主要不良心血管事件(MACE)(全因死亡、心力衰竭、再次血運重建)、次要終點事件(再發(fā)心絞痛、嚴重心律失常、心肌梗死)。(2)一般資料：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病、高尿酸血癥、低蛋白血癥、既往心力衰竭史、原發(fā)疾病、發(fā)病誘因、病程、入院前用藥情況。(3)臨床資料：包括入院血流動力學情況、LVEF、入院心功能分級、心源性休克、入院實驗室指標、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分。依據(jù)病人的急救效果將其分為不良組(n=68)和良好組(n=38)，以發(fā)生不良終點事件為急救效果不良。

2 結果

2.1 不良組終點事件分析 106例病人中共68例發(fā)生不良終點事件，其中48例為MACE，以全因死亡[21例(19.81%)]為主，另包含心力衰竭15例(14.15%)，再次血運重建12例(11.32%)；其余20例為次要終點，以再發(fā)心絞痛[12例(11.32%)]為主，另包含嚴重心律失常2例(1.89%)，心肌梗死6例(5.66%)。

2.2 2組一般資料比較 與良好組比較，不良組年齡≥70歲、低蛋白血癥、既往心力衰竭史的比例均較高，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)，見表1。

表1 2組各項一般資料比較

2.3 2組臨床資料比較 與良好組比較，不良組DBP、LVEF<40%、心源性休克、SHR、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、降鈣素原、AST 、WBC、CRP、肺動脈壓、序貫器官衰竭(SOFA)評分、APACHE Ⅱ評分等12項指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床資料比較

2.4 老年心力衰竭病人急救不良的危險因素分析 以心力衰竭病人急救不良情況為應變量，賦值1=急救不良，0=良好。從前述單因素分析中選擇P<0.05的指標為自變量建立非條件Logistic回歸模型?？紤]到樣本量尤其是陽性樣本量較少，經(jīng)同臨床和統(tǒng)計專家會商，將SOFA評分、APACHE Ⅱ評分等主觀指標(且也為因果關系)排除，此外，兩個壓力指標(DBP和肺動脈壓)有強共線關系，也事先予以排除?；貧w過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w分析結果顯示，年齡≥70歲、LVEF<40%、心源性休克、SHR≥1.05、NT-proBNP≥5000μg/L、WBC≥7×109/L為老年心力衰竭病人急救不良的危險因素(P<0.05，OR>1)。見表3。

表3 老年心力衰竭病人急救不良的危險因素分析結果

2.5 SHR對老年心力衰竭病人急救不良的預測價值分析 進一步探討SHR對老年心力衰竭病人急救不良的預測價值：以急救不良組為陽性樣本(n=68)，以急救良好組為陰性樣本(n=38)，建立ROC預測分析模型。參考臨床實踐將SHR水平劃分成若干個組段，再以軟件擬合ROC曲線，讀取約登指數(shù)最大值點，對應計算理論閾值和各項參數(shù)。并按實測樣本計算靈敏度、特異度、準確度。 分析結果顯示：靈敏度和特異度分別為73.5%(50/68)、73.7%(28/38)，提示診斷效能較高。 ROC分析曲線見圖1。

圖1 SHR預測老年心力衰竭病人急救不良的ROC曲線分析

3 討論

應激是機體在面對各類應急源時所表現(xiàn)出來的非特異性防御反應，既往研究指出，部分急性心力衰竭病人會表現(xiàn)出一過性血糖升高，甚至會持續(xù)數(shù)十天，當消除應激因素后，病人的血糖便可恢復正常[9-10]。既往研究中有學者發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭病人應激性血糖升高發(fā)生率約為35%，可能是由于病人發(fā)病后機體交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，促進了去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等物質(zhì)的分泌，促進了糖原分解，進而促進了胰高血糖素的分泌，抑制了胰島素的分泌，導致血糖水平升高[11-12]。但也有學者認為，急性心肌梗死病人的血糖水平無明顯變化，或者病人所表現(xiàn)出的血糖水平變化與應激反應無關，是機體防御反應所導致的，可為受損區(qū)域暫時提供能量，緩解損傷[13-14]。

本文結果顯示，年齡≥70歲、LVEF<40%、心源性休克、SHR≥1.05、NT-proBNP≥5000μg/L、WBC≥7×109/L為老年心力衰竭病人急救不良的危險因素(P<0.05)。Framingham心臟研究顯示年齡每增加1歲，心力衰竭病人的死亡率便升高2%，65歲以上人群年齡每增加10歲，心力衰竭發(fā)生率便增加1倍[15]?？赡苁怯捎陔S著年齡的增加老年人群的心功能逐漸惡化，且老年人群對心力衰竭的治療藥物反應性較低，對于治療所誘發(fā)的不良反應耐受性也較低，且老年人群合并較多基礎疾病，因此臨床急救效果較差。LVEF降低是因病人心臟負荷較高，回心血管量減少所致，此時病人心功能快速惡化，急救效果較差[16]。本研究中心源性休克為老年心力衰竭病人急救效果不良的危險因素，心源性休克導致的嚴重心腎功能障礙會影響臨床急救效果。既往范姝麗等[17]在研究中指出BNP水平與慢性心力衰竭病人的病情嚴重程度密切相關，指出BNP水平能夠用于反映心功能狀態(tài)。但我們的研究表明：與BNP相比，NT-proBNP更能反映近2 h內(nèi)的心血管事件情況，本文回歸分析結果中，NT-proBNP為急性心力衰竭病人急救不良的危險因素(P<0.05，OR=2.452)。此外，WBC作為免疫細胞，多見于急性細菌性感染疾病中，能夠反映機體的炎癥情況，而炎癥反應劇烈則表示繼發(fā)了嚴重的心功能障礙，因此WBC升高病人病情危重，急救效果較差[18]。

值得一提的是，與既往多數(shù)研究結果相比，本文發(fā)現(xiàn)SHR≥1.05為急性老年心力衰竭病人急救效果不良的危險因素，并有較高的預測評估價值。這是由于應激性高血糖可能誘發(fā)胰島素缺乏，促進脂肪分解而產(chǎn)生大量游離脂肪酸，導致心肌對游離脂肪酸的攝入和利用失調(diào)，損壞細胞中脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)，而部分脂質(zhì)在心肌中無法充分氧化而沉積，可誘發(fā)脂毒性心肌病[19]。同時血液內(nèi)大量游離的脂肪酸也會對受損心肌細胞膜造成損傷，誘發(fā)鈣超載，增大心律失常發(fā)生，加之應激性高血糖的作用，自由基對心血管損傷加重，活化促凝血因子，激活淋巴細胞，進而對內(nèi)皮細胞功能造成損害，加重了炎癥反應，降低了心肌細胞膜通透性，誘發(fā)嚴重心律失常[20]。SHR強調(diào)的是相比較于基礎血糖的急性升高，而非高血糖值本身，可有效反映出應激狀態(tài)與非應激狀態(tài)下血糖的相對變化情況，進而有效預測預后。

綜上可以發(fā)現(xiàn)SHR≥1.05的病人心功能明顯受損，進而影響了臨床急救效果，且該指標對于病人預后有較佳的預測價值。