袁亞楠，徐毅，王新榮

(鄭州市婦幼保健院，河南大學(xué)附屬鄭州婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

前置胎盤是引起妊娠后期、分娩期與產(chǎn)后出血的重要原因，其中以前置胎盤(中央型)的風(fēng)險(xiǎn)性與危害性較大。中央型前置胎盤是指胎盤附著于宮頸口，且將宮頸口完全覆蓋。研究發(fā)現(xiàn)[1]，該病的發(fā)生原因與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、慢性婦科炎癥等因素所致的子宮內(nèi)膜受損有關(guān)。同時(shí)，中央型前置胎盤是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)中大出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素，具有較高的輸血率與子宮切除率[2]。目前，針對(duì)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的中央型前置胎盤并發(fā)大出血問題，及時(shí)、徹底的止血方案是保留患者子宮功能，挽救生命安全的關(guān)鍵。然而，傳統(tǒng)宮腔填塞術(shù)、“8”字縫合術(shù)的止血效果十分有限，子宮切除術(shù)則會(huì)損傷患者的子宮功能，所以探尋一種快速且有效的止血方案保障中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者的預(yù)后十分必要。雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)(BUAL)是指通過手術(shù)方式將雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行縫合、斷開，以期緩解子宮血流，凝結(jié)血液，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞緊縮，進(jìn)一步壓緊創(chuàng)口達(dá)到止血目的[3]。目前，BUAL現(xiàn)已在流產(chǎn)術(shù)或剖宮術(shù)大出血患者中得到了廣泛的開展。本研究選取鄭州市婦幼保健院收治的79例中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者作為研究對(duì)象，探討B(tài)UAL對(duì)于中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的治療效果，以期為本病治療方案提供一定的參考與借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月至2020年4月本院收治的中央型前置胎盤且在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血的79例患者資料，以不同止血方式將其分為兩組，即行常規(guī)止血方案+“8”字縫合止血的對(duì)照組40例，常規(guī)止血方案+“8”字縫合止血+BUAL止血的研究組39例。對(duì)照組：年齡20～38歲，平 均(28.6±2.5)歲；孕 周38～42周，平均(39.2±0.8)周；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；有人工流產(chǎn)、刮宮史28例。研究組：年齡20～38歲，平均(28.4±2.3)歲；孕周38～42周，平均(39.3±0.7)周；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；有人工流產(chǎn)、刮宮史27例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)過鄭州市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《前置胎盤臨床診斷和處理指南》[4]中內(nèi)容確診，臨床表現(xiàn)為妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，孕婦突發(fā)無痛、無誘因的陰道流血，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口；均行剖宮產(chǎn)手術(shù)；術(shù)中出血量＞500 mL；患者對(duì)于治療方案完全知情并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥者；嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；患有精神疾病。

1.3 方法

兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)超聲與凝血檢查，明確胎盤部位，并做好備血與急救措施。兩組患者選擇硬膜外麻醉方式，在子宮下段稍高處進(jìn)入子宮，注意避免損傷怒張的血管處與胎盤附著處。若大部分胎盤被子宮下段前壁覆蓋，則快速在胎盤上打洞進(jìn)入宮腔，將胎兒取出后行人工剝離胎盤操作，密切觀察宮腔中是否存在胎膜胎盤殘留，以及宮腔下段的滲血情況與子宮收縮情況。

對(duì)照組采用常規(guī)止血方案+“8”字縫合止血，方法：首先給予常規(guī)止血方案，即按摩子宮、肌層注入卡前列素氨丁三醇(規(guī)格：1 mL∶250 μg*10支注射劑；國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183；常州四藥制藥有限公司)250 μg、使用溫?zé)岬臒o菌紗布對(duì)剝離面進(jìn)行墊壓處理等。同時(shí)以“8”字縫合法對(duì)出血處、胎盤剝離面及創(chuàng)面進(jìn)行處理，并使用無菌紗布對(duì)宮腔進(jìn)行填塞止血，其中止血失敗者結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，上述方法無效者行子宮切除術(shù)。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用BUAL治療，方法：將子宮從腹腔內(nèi)提出，輕輕下推膀胱，在子宮切口下方觸及子宮動(dòng)脈上行支律動(dòng)，使用可吸收線在其切口下端2～3 cm進(jìn)行結(jié)扎，注意進(jìn)針后穿透肌層但不可穿透子宮內(nèi)膜，以免創(chuàng)口感染。最后由無血管的動(dòng)脈外側(cè)闊韌帶處向前穿透，打結(jié)縫線。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組止血有效率(完成操作后，陰道出血量基本消失)、輸血率、子宮切除率。(2)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量與術(shù)后24 h出血量(容積法+稱重法測(cè)定)，并通過電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪方式記錄與比較惡露持續(xù)時(shí)間與月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，記錄住院時(shí)間。(3)凝血功能指標(biāo)：止血治療前后，采集患者靜脈血3～5 mL，以全自動(dòng)血凝設(shè)備對(duì)于患者血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)進(jìn)行檢測(cè)。(4)卵巢功能：止血治療前與治療3個(gè)月時(shí)，采集靜脈血3～5 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)與雌二醇(E2)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。(5)比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥情況，包括：貧血、感染、發(fā)熱、切口裂開等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、惡露持續(xù)時(shí)間與住院時(shí)間比較以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%描述，止血效果、子宮切除率、輸血率與并發(fā)癥發(fā)生率組間比較以χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組止血有效率、子宮切除率、輸血率比較

研究組止血有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；輸血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。子宮切除率的組間結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組止血有效率、子宮切除率、輸血率比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h出血量、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h出血量結(jié)果較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h出血量、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h出血量、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中失血量/mL術(shù)后24 h出血量/mL惡露持續(xù)時(shí)間/d 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間/月 住院時(shí)間/d研究組 3955.32±5.61680.50±48.68896.52±85.5035.64±5.624.56±0.527.02±1.23對(duì)照組 4090.52±4.951050.44±35.061205.65±84.9636.80±5.954.60±0.657.25±1.35 t 29.59138.83316.1180.8900.3020.791 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.0010.3760.7640.431

2.3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

治療前兩組凝血功能PT、FIB、APTT指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組凝血功能PT、FIB、APTT指標(biāo)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組PT、FIB、APTT指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) PT/s FI/(g·L-1) APTT/s治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 3910.50±1.238.65±0.56① 4.65±0.453.20±0.32① 19.20±2.0314.20±1.52①對(duì)照組 4010.49±1.329.35±0.45① 4.66±0.473.82±0.40① 19.18±1.9816.65±1.47①t 0.0356.1320.0977.5950.0447.283 P 0.972 ＜0.0010.923 ＜0.0010.965 ＜0.001

2.4 兩組治療前與治療3個(gè)月時(shí)患者的卵巢功能指標(biāo) 比較

治療前兩組卵巢功能FSH、LH與E2指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療3個(gè)月時(shí)，研究組與對(duì)照組卵巢功能FSH、LH指標(biāo)低于治療前，E2指標(biāo)高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組FSH、LH指標(biāo)均低于對(duì)照組，E2指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前與治療3個(gè)月時(shí)患者的卵巢功能指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組治療前與治療3個(gè)月時(shí)患者的卵巢功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) FSH/(IU·L-1) LH/(IU·L-1) E2/(pmol·mL-1)治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月研究組 395.65±0.553.05±0.32① 4.48±0.582.65±0.30① 18.20±2.0331.52±4.02①對(duì)照組 405.60±0.494.30±0.45① 4.50±0.493.70±0.45① 18.45±1.8223.65±3.45①t 0.42714.1960.16612.1700.5779.345 P 0.671 ＜0.0010.869 ＜0.0010.566 ＜0.001

2.5 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較

研究組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.69%)低于對(duì)照組(27.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是終止前置胎盤(中央型)分娩患者妊娠的主要的方式，但其術(shù)中大出血的概率較其他原因剖宮產(chǎn)術(shù)更高，積極且有效地處理出血問題，保留產(chǎn)婦的生殖功能十分重要[5-7]。目前，針對(duì)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的中央型前置胎盤并發(fā)大出血問題，臨床主要采用“8”字縫合法、宮腔填塞術(shù)進(jìn)行處理，但“8”字縫合法僅可以縫合部分創(chuàng)面，止血范圍十分有限，宮腔填塞術(shù)無法有效處理子宮大面積剝離或下段胎盤殘留引起的出血問題[8-9]。因此，探尋一種高效且快速的止血方法，保障此類患者的生殖健康十分必要[10-11]。

子宮動(dòng)脈是維持子宮血供的重要途徑，而子宮動(dòng)脈下段分為上下兩條支路，其中的上支較粗為主要供血通道[12]。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，約90%的妊娠子宮血流來自子宮動(dòng)脈，BUAL對(duì)于動(dòng)脈上行支進(jìn)行結(jié)扎后，能夠暫時(shí)抑制子宮供血，減緩子宮血液，促使血液凝結(jié)，利于出血點(diǎn)縫合操作。BUAL術(shù)中隨著供血的減少能夠緊縮子宮平滑肌細(xì)胞，進(jìn)一步壓迫創(chuàng)口，繼而達(dá)到止血的目的。同時(shí)，結(jié)扎動(dòng)脈上行支后1 h，子宮便可建立起替代循環(huán)，此時(shí)創(chuàng)口部位已有血栓形成，所以恢復(fù)的血流難以導(dǎo)致再次出血[14]。

本文研究結(jié)果顯示，研究組止血有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；輸血率、手術(shù)時(shí)間與失血量、術(shù)后24 h出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。前置胎盤(中央性)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血具有出血速度快、出血量大等特點(diǎn)，單純依靠宮縮藥物聯(lián)合宮體按摩難以取得滿意的效果，實(shí)施BUAL術(shù)可以結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及相關(guān)伴隨靜脈，可以阻斷子宮血流，減少剝離胎盤時(shí)的出血量，達(dá)到充分止血的目的，繼而降低了輸血率。同時(shí)，BUAL術(shù)中剝離面手術(shù)視野清晰，子宮收縮后操作相對(duì)簡(jiǎn)單，利于醫(yī)師有效且準(zhǔn)確地處理出血部位，有效節(jié)省了術(shù)中操作時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥概率[15]。本文研究研究組子宮切除率略低于對(duì)照組，但子宮切除率的組間結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與本次研究樣本數(shù)量過少有關(guān)。

有研究[16]指出，產(chǎn)后大量出血能夠引起凝血功能異常，甚至嚴(yán)重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，提高產(chǎn)婦出血所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本文研究中，研究組治療后凝血功能PT、FIB、APTT指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果說明，BUAL術(shù)利于改善患者的凝血功能，究其原因可能為妊娠子宮血流主要來自子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后可以暫時(shí)中斷子宮血流，因缺氧促進(jìn)子宮平滑肌收縮，壓迫血竇止血，并使胎盤剝離，進(jìn)一步降低出血量，有效保障了凝血功能。此外，治療3個(gè)月時(shí)觀察卵巢功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，研究組FSH、LH指標(biāo)均低于對(duì)照組，E2指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組惡露持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間與住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。BUAL對(duì)于卵巢功能恢復(fù)具有積極的影響，考慮為BUAL縫扎操作簡(jiǎn)便，待子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎1 h左右建立側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)子宮收縮，對(duì)于子宮血運(yùn)影響較小，繼而為卵巢功能恢復(fù)提供了有利的條件。同時(shí)，子宮收縮復(fù)原后1周，結(jié)扎用線即可被機(jī)體吸收，血管自行恢復(fù)通暢，不僅對(duì)子宮恢復(fù)與術(shù)后康復(fù)速度并無影響，且不會(huì)干擾子宮血運(yùn)、月經(jīng)復(fù)潮與妊娠分娩[17]。BUAL手術(shù)中下推膀胱，觸及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，明確無輸尿管后縫扎，不會(huì)造成輸尿管損傷，安全性較佳。因此，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血經(jīng)保守治療無法奏效且無法控制機(jī)體尚能代償?shù)闹醒胄颓爸锰ケP患者，應(yīng)考慮實(shí)施BUAL術(shù)，若伴有凝血障礙或重度貧血?jiǎng)t應(yīng)盡早施術(shù)，以免循環(huán)功能衰竭引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至喪失搶救時(shí)機(jī)[18]。

綜上所述，前置胎盤(中央性)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血行BUAL手術(shù)可以達(dá)到理想的止血目的，保障了患者的凝血功能，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，降低產(chǎn)后并發(fā)癥概率，且無需增加任何設(shè)備，易被患者與醫(yī)務(wù)人員接受，適于臨床應(yīng)用。